DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) es un procedimiento quirúrgico para la distrofia endotelial corneal de Fuchs (FECD) que consiste solo en desprender quirúrgicamente la membrana de Descemet (DM) central sin trasplantar endotelio corneal donante. También se llama Descemet stripping only (DSO) 1).
La FECD es la indicación más común para trasplante de córnea en todo el mundo, representando aproximadamente el 39% de todos los trasplantes de córnea 2). En los últimos años, el trasplante endotelial selectivo (DSAEK/DMEK) se ha convertido en el estándar, reemplazando a la queratoplastia penetrante (PKP), pero persisten problemas como el rechazo del injerto y la disponibilidad de tejido donante.
El concepto de DWEK se originó a partir de informes de casos de resolución espontánea del edema corneal después del desprendimiento del injerto tras un trasplante endotelial o después de la eliminación de la membrana de Descemet 1). Esta resolución espontánea es exclusiva de la FECD y no se observa en la queratopatía ampollosa, una enfermedad de agotamiento de células endoteliales 1). Basándose en esta observación, varios grupos de investigación comenzaron a estudiar intencionalmente la técnica de solo desprender la membrana de Descemet 1). Estudios posteriores informaron resultados prometedores, pero también revelaron una variabilidad impredecible en los resultados 2).
Son nombres diferentes para el mismo procedimiento. Además de DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), también se llama DSO (Descemet stripping only), Descemet stripping without endothelial keratoplasty, entre otros nombres. Todos implican desprender la membrana de Descemet central sin trasplantar una córnea donante.
DWEK requiere una selección cuidadosa de pacientes. Los candidatos óptimos son pacientes con FECD que tienen lesiones localizadas centralmente, córnea periférica clara y abundantes células endoteliales.
Indicaciones
FECD confirmado: Casos confirmados como FECD mediante examen clínico y microscopía confocal
Guttae centrales: Determinados como la causa principal de los síntomas visuales (disminución de la agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento)
ECD periférica: ≥1000 células/mm² mediante microscopía especular o confocal
Estado del cristalino: Tanto ojos fáquicos como pseudofáquicos son aceptables
Contraindicaciones
Edema estromal corneal severo: Casos avanzados con opacidad, ampollas y pliegues de la membrana de Descemet
ECD periférica baja: <1000 células/mm²
Patología corneal secundaria: Cuando coexisten otras enfermedades corneales
Antecedentes de queratitis viral: Antecedentes de queratitis por virus del herpes simple o citomegalovirus
Una densidad de células endoteliales periféricas ≥1000 células/mm² es un criterio importante para los candidatos. Se ha informado que el grosor corneal central (paquimetría) tiene una correlación débil con la tasa de reacción postoperatoria y la agudeza visual final2). Los efectos de la edad, el sexo, el historial de tabaquismo y los factores genéticos en la migración de CEC no se comprenden completamente2).
La DWEK se realiza bajo anestesia local o general. El tiempo quirúrgico estándar es de aproximadamente 6 minutos.
Se ha informado que la técnica quirúrgica afecta significativamente los resultados 2).
En un estudio retrospectivo, algunos casos tratados con el método de puntuación de 360 grados no lograron claridad corneal. Por el contrario, el “método de dos colgajos”, que implica la desepitelización completa de la membrana de Descemet después de puntuar dos horas del reloj, logró claridad en todos los casos 2).
El tamaño de la desepitelización de la membrana de Descemet también es un factor importante. La desepitelización de gran diámetro de 6.0 a 9.0 mm utilizada en estudios iniciales resultó con frecuencia en edema corneal persistente 2). Se recomienda una desepitelización de pequeño diámetro de 4.0 mm; expandir el diámetro de desepitelización en 2.0 mm más que duplica el área que las CEC restantes deben regenerar, por lo que una desepitelización mayor de 4.0 mm se considera excesiva 2).
Además, la irregularidad de la superficie estromal impide la migración de las CEC y causa edema localizado prolongado 2).
Se puede realizar simultáneamente con la cirugía de catarata (facoemulsificación + implantación de lente intraocular), conocida como “triple-DWEK”. Se considera que la cirugía simultánea no afecta negativamente los resultados de DWEK.
Los resultados de DWEK en los principales informes se muestran a continuación.
| Informe | Tasa de aclaramiento | Período de recuperación medio |
|---|---|---|
| Informe 12) | 14/17 ojos (82%) | Aproximadamente 3 meses |
| Informe 21) | 9/12 ojos (75%) | No informado |
| Informe 31) | 10/13 ojos (77%) | No descrito |
Los estudios que utilizan una eliminación de la membrana de Descemet de 4 mm de diámetro pequeño han informado una tasa de aclaramiento de aproximadamente 75-82%. En el Informe 2, dos ojos que no lograron aclaramiento recibieron adicionalmente ripasudil tópico y finalmente se logró el aclaramiento1).
El tiempo de recuperación es más largo en comparación con el trasplante endotelial estándar (DSAEK/DMEK)1). Hay una amplia variación individual, desde casos que se aclaran rápidamente dentro del primer mes postoperatorio hasta casos que requieren de 6 a 8 meses2).
Grupo de respuesta rápida
Momento: dentro del primer mes postoperatorio
Hallazgos: aparición de un patrón de mosaico de células endoteliales en el centro, resolución del edema corneal
Grupo de respuesta
Momento: dentro de los 3 meses postoperatorios
Hallazgos: reducción gradual del edema corneal y finalización del aclaramiento
Grupo de respuesta lenta
Momento: después de los 3 meses postoperatorios
Hallazgos: progresión gradual del aclaramiento durante 6-8 meses
Grupo sin respuesta
En 4 casos en los que se realizó DWEK en ambos ojos, se observaron tiempos de aclaramiento similares en el ojo derecho e izquierdo, lo que sugiere que los factores genéticos y el entorno de factores de crecimiento en la cámara anterior pueden estar involucrados en la velocidad de recuperación2). Se ha informado que un valor alto de paquimetría preoperatoria se correlaciona débilmente con una menor tasa de respuesta y la agudeza visual final2), pero no se encontraron diferencias significativas en la edad, la ECD basal o la paquimetría entre los grupos con respuesta y sin respuesta2).
Se cree que la clarificación corneal después de DWEK ocurre debido a la migración de células endoteliales corneales (CEC) periféricas sanas hacia el área central denudada 2). La observación de una densidad de CEC central relativamente baja después de DWEK sugiere que la migración, más que la proliferación, es el mecanismo principal 1).
En FECD, las CEC centrales se dañan preferentemente, mientras que la periferia permanece relativamente normal 2). Las rosetas (estructuras de CEC degeneradas dispuestas alrededor de las guttae) también son más comunes en el centro y menos en la periferia 2).
Normalmente, las CEC periféricas no migran espontáneamente al centro porque se mantiene la inhibición por contacto 2). Las células progenitoras endoteliales derivadas de la cresta neural (NCC) en la periferia están inactivadas por la inhibición por contacto 2). Cuando se libera la inhibición por contacto mediante el desprendimiento de la membrana de Descemet, se estimula la proliferación y migración de las células progenitoras y las CEC maduras 2).
La citoquina TGFβ también puede estar involucrada en el mantenimiento de la inhibición por contacto de la monocapa de CE 2). En un modelo de cultivo de córnea humana ex vivo, se ha demostrado que la presencia de membrana de Descemet intacta, la edad más joven del donante y la suplementación con el inhibidor de Rho quinasa Y-27632 promueven la migración de CEC 2).
Se ha informado que el tamaño de las guttae afecta el comportamiento de las CEC 2). Las CEC cultivadas (HCEnC-21T) sembradas en la membrana de Descemet de pacientes con FECD mostraron retraso en la adhesión celular en comparación con la membrana de Descemet normal 2). Las CEC requieren una membrana de Descemet normal, y las CEC sanas son esenciales para la producción normal de ECM. Esta interacción bidireccional entre las CEC y la ECM se denomina “reciprocidad dinámica” 2).
Un desprendimiento de la membrana de Descemet mayor de 4.0 mm resulta en un área demasiado grande para que las CEC restantes se regeneren 2). Un aumento del diámetro a 2.0 mm duplica con creces el área de superficie, superando potencialmente la capacidad de migración y regeneración de las CEC 2). Se cree que esta es la razón de los malos resultados con el desprendimiento de gran diámetro inicial de 6.0–9.0 mm 2).
En algunos informes, para casos en los que no se logró la transparencia solo con DWEK, la adición de ripasudil tópico finalmente logró la transparencia. Esto sugiere que las indicaciones de DWEK podrían ampliarse 1).
Se ha confirmado en investigaciones básicas que los inhibidores de Rho quinasa promueven la migración de CEC 2), y se espera que desempeñen un papel como terapia adyuvante después de DWEK. También se está intentando el uso de netarsudil.
La principal razón por la que DWEK no se ha convertido en un tratamiento convencional es la dificultad para predecir si un paciente se beneficiará de la cirugía 1). Se están realizando investigaciones para aclarar la relación entre los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios y la transparencia corneal 2). Los factores genéticos, el ambiente de la cámara anterior y la estandarización de las técnicas quirúrgicas son desafíos futuros.
Dado que DWEK no requiere córneas de donante, se espera que se aplique en regiones con escasez grave de donantes. Si se optimizan los criterios de selección de pacientes y las técnicas quirúrgicas, podría establecerse como una opción de tratamiento para la FECD en etapa temprana.
