El desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) es una condición en la que la membrana de Descemet se separa de la superficie posterior del estroma corneal. Ocurre principalmente como complicación de cirugía intraocular, pero también puede deberse a traumatismo ocular o, raramente, de forma espontánea. El código ICD-10 es H18.33.
La cirugía de cataratas es el escenario más común, con tasas de incidencia reportadas del 2,5% después de la extracción extracapsular de cataratas (ECCE) y del 0,5% después de PEA. Los avances en las técnicas de PEA han reducido la frecuencia de DMD extenso clínicamente significativo al 0,044%. Sin embargo, la observación detallada con OCT revela micro-DMD en el 37,1% de los casos al día 1 postoperatorio, disminuyendo al 4,5% a los 1–3 meses y desapareciendo después de los 3 meses.
Las principales quejas son mala mejoría visual o pérdida súbita de visión después de la cirugía de cataratas. Los pacientes pueden referir visión borrosa debido al edema corneal o sensación de cuerpo extraño por irregularidad del epitelio corneal.
Hallazgos con lámpara de hendidura
Línea DM: Se observa una línea de desprendimiento de la membrana de Descemet en la cámara anterior, correspondiente al área de opacidad corneal.
Edema corneal: Se presenta con edema estromal y epitelial corneal localizado o difuso
Cámara anterior doble: En DMD extenso y central, se observa una apariencia típica de “cámara anterior doble”
Pliegues de DM: Pueden presentarse pliegues en la membrana de Descemet
Clasificación y características
DMD localizado: Desprendimiento localizado alrededor de una herida de menos de 1 mm. No afecta la función visual y puede observarse
DMD extenso: Causa edema generalizado en el estroma corneal, reduciendo la visibilidad en la cámara anterior
DMD hemorrágico: Tipo en el que la sangre fluye hacia la cavidad de desprendimiento después de la cirugía del conducto de Schlemm. Ocurre en el 1.6–9.1% de los casos después de canaloplastia 2)
DMD no hemorrágico: Desprendimiento claro que contiene material viscoelástico o humor acuoso
El DMD generalmente ocurre cuando el humor acuoso ingresa al espacio pre-Descemet a lo largo de un desgarro en la membrana de Descemet.
| Cirugía | Características |
|---|---|
| Cirugía de cataratas | Más común. Acción mecánica sobre la incisión |
| Canaloplastia | Acumulación inferior de material viscoelástico2) |
| LPI con Nd:YAG | Desgarro de DM por onda de choque8) |
Mecanismo en cirugía de cataratas: Causado por la creación de la incisión con un bisturí romo, la entrada y salida descuidada de instrumentos a través de una incisión pequeña, o la inyección inadvertida de solución de irrigación en el estroma corneal durante la OVD o la hidratación. Realizar la hidratación cerca del colgajo interno del túnel (cerca de la membrana de Descemet) aumenta el riesgo de DMD.
Cirugía de cataratas después de DALK: Después de DALK, existe un plano de disección entre el estroma donante y la capa pre-Descemet del huésped. Durante la hidratación de la herida, la BSS puede alcanzar este plano de disección y causar DMD por presión hidráulica7).
Canaloplastia: El material viscoelástico inyectado durante la tracción del microcatéter se acumula en el cuadrante inferior del canal de Schlemm, ejerciendo presión más allá de la terminación de la membrana de Descemet en la línea de Schwalbe, lo que provoca DMD. La incidencia es mayor en cirugía combinada (facocanaloplastia)2).
Después de iridotomía con láser Nd:YAG: La onda de choque de la fotodisrupción puede causar desgarros lineales a nivel de la membrana de Descemet, provocando DMD. La cámara anterior poco profunda y la pseudoexfoliación son factores de riesgo8).
En DALK, el estroma corneal del donante reemplaza la capa pre-Descemética del huésped. Esta cirugía crea un plano de clivaje entre el estroma donante y la capa pre-Descemética del huésped. Durante la cirugía de cataratas, si el líquido de irrigación alcanza este plano durante la hidratación, puede ocurrir fácilmente DMD debido a la presión hidráulica 7). Este DMD se localiza dentro del injerto de DALK y no se extiende a la córnea periférica del huésped 7).
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la biomicroscopía con lámpara de hendidura, pero cuando el edema corneal es prominente, las imágenes son esenciales.
Se ha propuesto el algoritmo HELP como un enfoque estructurado para el manejo del DMD basado en AS-OCT 5). Evalúa la altura, extensión, longitud y relación con la pupila para determinar la estrategia de tratamiento.
Es importante diferenciar del edema estromal corneal. El edema estromal tiene un borde indistinto e irregular con la córnea sana, mientras que el DMD tiene un borde nítido y arqueado.
En el DMD extenso, el edema corneal dificulta la evaluación con lámpara de hendidura. La AS-OCT proporciona imágenes de sección transversal de la córnea de forma rápida y sin contacto, permitiendo una evaluación precisa de la ubicación, altura y extensión del DMD 4). También es esencial para determinar la estrategia de tratamiento basada en el algoritmo HELP 5) y para confirmar la readhesión después del tratamiento.
El DMD localizado de menos de 1 mm puede manejarse con observación. El tratamiento conservador utiliza gotas oftálmicas de esteroides tópicos (para suprimir la inflamación y prevenir la fibrosis) y gotas hipertónicas (para deshidratar el estroma). La tasa de reaplicación espontánea se reporta en aproximadamente el 60%.
Este es el estándar de oro para el DMD persistente. Se inyecta gas en la cámara anterior para reaplicar la membrana de Descemet desprendida a la superficie posterior del estroma corneal. La tasa de éxito de reaplicación es del 90–100%, pero el 4–7% de los casos requieren reinyección.
Gases utilizados:
Procedimiento: El gas se inyecta con una aguja de 27–30G. Después de llenar la cámara anterior con gas durante 15–20 minutos, se expulsa un tercio de la burbuja para prevenir el bloqueo pupilar. Postoperatoriamente, el paciente mantiene una posición supina.
Esta es una nueva técnica para el DMD enrollado 1). Primero, se usa una burbuja pequeña para desenrollar la DM, luego una burbuja más grande reaplica la DM. En una mujer de 62 años con DMD extenso después de cirugía de cataratas (con enrollamiento), esta técnica logró una AVCC de 6/9 a las 6 semanas 1).
Después de la descemetopexia, se realiza una incisión corneal parcial con una aguja 23G en la parte más profunda del DMD para drenar el líquido residual en el espacio pre-Descemet 5). En un estudio de 5 casos, se logró una recuperación visual más temprana (dentro de 1 semana) en comparación con los métodos convencionales 5). Un caso requirió trasplante de córnea debido a DMD recurrente 5).
En un caso de DMD tardío 45 años después de un trasplante de córnea de espesor total donde la descemetopexia con aire/SF₆ fue ineficaz, se realizó una descemetorrexis parcial de la DM en el lado central del límite injerto-huésped, liberando la tracción y logrando la reaplicación completa de la DM 6). Esta es una nueva opción de tratamiento para el DMD traccional sin rotura de la membrana de Descemet 6).
Se considera el trasplante de córnea en casos de desprendimiento recurrente a pesar de múltiples inyecciones de gas o cuando se desarrolla queratopatía bullosa. Aproximadamente el 7–8% de todos los casos requieren trasplante de córnea. Se selecciona DMEK o DSAEK.
Complicaciones de la descemetopexia
DMD persistente: Complicación más común
Elevación de la presión intraocular: Especialmente común con el uso de C₃F₈
Glaucoma por bloqueo pupilar: Reportado hasta en el 13% de los casos. Se previene con iridotomía inferior
Uveítis: Rara
Manejo de la recurrencia
Reopacificación después del aclaramiento corneal: Sospechar fuertemente recurrencia de DMD y realizar reinyección de gas de inmediato
Múltiples recurrencias: Considerar cambiar de aire a SF₆ o C₃F₈
Casos refractarios: Considerar sutura de la membrana de Descemet o descemetorrexis parcial 6)
El principio básico es elegir aire para el primer tratamiento. El aire es seguro y causa menos daño al endotelio corneal. En casos de recurrencia, se debe considerar SF₆ o C₃F₈. Estos gases tienen un tiempo de retención más largo y son efectivos, pero debido a su naturaleza expansiva, existe riesgo de bloqueo pupilar y glaucoma secundario. Algunas opiniones sugieren que repetir el aire es más seguro, considerando el daño endotelial corneal causado por la retención prolongada de gas incluso en casos recurrentes.
El mecanismo del DMD es la entrada de humor acuoso en el espacio pre-descemético a través de una dehiscencia en la membrana de Descemet. Durante la incisión corneal, se forma un espacio entre el estroma y la membrana de Descemet, a través del cual ingresa líquido de irrigación o OVD.
La membrana de Descemet es la membrana basal del endotelio corneal, compuesta por la capa anterior estriada (ABL, de aproximadamente 3 μm de espesor, formada antes del nacimiento) y la capa posterior no estriada (PNBL, secretada por las células endoteliales durante toda la vida, aproximadamente 3 μm a los 20 años, aproximadamente 10 μm a los 80 años).
En la córnea después de DALK, existe un plano de clivaje entre el estroma donante y la capa pre-descemética del huésped 7). Durante la cirugía de cataratas, si el BSS alcanza este plano durante la hidratación, se produce DMD debido a la presión hidráulica. Característicamente, el DMD se limita al injerto y no se extiende a la córnea periférica del huésped 7).
En el DMD tardío después de PK, el remodelamiento a largo plazo del tejido cicatricial en la interfaz injerto-huésped y la progresión del queratocono en el lado del huésped pueden causar tracción desequilibrada en ambos lados de la interfaz, lo que lleva a DMD 6). Este mecanismo traccional no implica dehiscencia de la membrana de Descemet, y la recurrencia ocurre después de la descemetopexia con aire/gas 6).
Las ondas de choque y las ondas de presión acústica de la fotodisrupción causan grietas lineales a nivel de la membrana de Descemet 8). En cámaras anteriores poco profundas, la proximidad de la córnea al plasma resulta en una transferencia excesiva de energía al endotelio corneal. En la pseudoexfoliación, el engrosamiento difuso e irregular de la membrana de Descemet y la acumulación de material pseudoexfoliativo aumentan la vulnerabilidad al DMD 8).
Durante DSAEK, al insertar el lentículo con un Sheets glide, un borde irregular del glide puede enganchar la membrana de Descemet y causar DMD 3). Aunque es una complicación extremadamente rara, la detección temprana y la descemetopexia rápida son importantes para prevenir el fallo primario del injerto 3).
Köppe MK et al. (2024) utilizaron OCT de fuente de barrido de alta resolución (Anterion) para diagnosticar DMD y evaluar la eficacia del tratamiento, confirmando el éxito inmediato del taponamiento con aire para DMD después de cirugía de cataratas en un hombre de 71 años. Demostraron que la SS-OCT de alta resolución es una herramienta útil para guiar la toma de decisiones clínicas 4).
Kundan S et al. (2025) reportaron la combinación de descemetopexia (C₃F₈ o SF₆) con incisiones de ventilación corneal en 5 casos de DMD después de cirugía de cataratas. Se logró una buena recuperación visual en 4 casos dentro de una semana. Sugieren que la eliminación del líquido residual en el espacio pre-Descemet contribuye a la reaplicación temprana de la DM 5).
Sharma A et al. (2023) reportaron la neumodescemetopexia de doble burbuja para DMD enrollada. Esta técnica altamente controlada utiliza una burbuja pequeña para desenrollar la DM y una burbuja grande para reaplicarla, evitando el trasplante de endotelio corneal 1).
Hasan SM et al. (2021) lograron la reaplicación completa con descemetorrexis parcial después del fracaso de la descemetopexia con aire y SF₆ para DMD tardía 45 años después de queratoplastia penetrante. Propusieron un mecanismo traccional y mostraron que liberar la tracción es clave para el tratamiento 6).
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