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Lumic Lumic：眼科百科
角膜与外眼

后弹力层脱离

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是Descemet膜脱离？

Section titled “1. 什么是Descemet膜脱离？”

Descemet膜脱离（DMD）是指Descemet膜从角膜基质后表面脱离的病理状态。主要作为眼内手术的并发症发生，也可由眼外伤或罕见地自发发生。ICD-10编码为H18.33。

白内障手术是最常见的发生场景，囊外白内障摘除术（ECCE）后发生率为2.5%，PEA后为0.5%。近年来PEA技术的进步使临床显著的广泛DMD频率降至0.044%。然而，使用OCT详细观察发现，术后第1天有37.1%的病例存在微小DMD，1～3个月时降至4.5%，3个月后消失。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Descemet膜脱离图像
Descemet膜脱离图像
Antonio Moramarco, Danilo Iannetta, Luca Cimino, Vito Romano, et al. Case Report: “Spontaneous Descemet Membrane Detachment” 2022 Dec 31 J Clin Med. 2022 Dec 31; 12(1):330 Figure 1. PMCID: PMC9820967. License: CC BY.
A：伴有中央混浊的前段照片；B：从侧面观察的裂隙灯像；C：AS-OCT显示广泛的Descemet膜脱离，从角膜后表面弓形分离。临床图像与断层图像可对比脱离范围。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

白内障术后视力改善不佳或突然视力下降是主诉。患者可能因角膜水肿出现视物模糊，或因角膜上皮不规则出现异物感。

临床所见

Section titled “临床所见”

裂隙灯显微镜所见

DM线：在角膜混浊部位对应的前房内可见Descemet膜脱离的线。

角膜水肿：表现为局部或弥漫性角膜基质和上皮水肿

双重前房：在广泛且中央型的DMD中，呈现典型的“双重前房”外观

DM皱褶：可能出现Descemet膜皱褶

分类与特征

局限性DMD：切口周围1mm以内的局限性脱离。不影响视功能，可观察

广泛性DMD：角膜基质广泛水肿，前房可见性降低

出血性DMD：Schlemm管手术后血液流入脱离腔的类型。 canaloplasty术后发生率为1.6%～9.1% 2)

非出血性DMD：含有粘弹剂或房水的透明脱离

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

DMD通常是由于房水沿Descemet膜撕裂进入前Descemet间隙而发生。

按手术类型分类的原因

Section titled “按手术类型分类的原因”
手术特征
白内障手术最常见。对切口的机械作用
施莱姆管成形术粘弹性物质向下积聚2)
Nd:YAG激光虹膜切开术冲击波导致的后弹力层撕裂8)

白内障手术中的发生机制：使用钝刀制作切口、从小切口不慎进出手术器械、或在OVD和水化过程中将灌注液误注入角膜基质所致。在水化时，如果在隧道内瓣附近（后弹力层附近）进行操作，DMD风险较高。

DALK术后的白内障手术：DALK术后角膜在供体基质和宿主后弹力层前层之间存在一个分离面。伤口水化时，BSS可能进入该分离面，水压导致DMD发生7)。

施莱姆管成形术：微导管牵引时注入的粘弹性物质在施莱姆管的下方象限积聚，对施瓦贝线处的后弹力层末端施加压力，导致DMD。联合手术（超声乳化联合施莱姆管成形术）中发生率较高2)。

Nd:YAG激光虹膜切开术后：光爆破产生的冲击波可在后弹力层水平引起线性撕裂，导致DMD。浅前房和假性剥脱是危险因素8)。

危险因素

Section titled “危险因素”
  • 患者因素：65岁及以上高龄、Fuchs角膜内皮营养不良、角膜滴状变性、假性剥脱综合征、角膜营养不良、糖尿病
  • 术中因素：钝刀、小切口、不适当的OVD/灌注液注入、浅前房下进入前房、手术时间延长
  • 术后因素：与后弹力层和角膜后基质粘附不良相关的遗传因素
Q 为什么DALK术后的白内障手术容易发生DMD？
A

在DALK中，供体角膜基质替代宿主后弹力层前层。该手术在供体基质和宿主后弹力层前层之间形成一个潜在的剥离面。白内障手术时，如果水化过程中灌注液到达该平面，水压容易导致DMD 7)。这种DMD局限于DALK移植物内，不累及宿主角膜周边部 7)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

诊断基于病史和裂隙灯显微镜检查，但当角膜水肿明显时，影像学检查必不可少。

  • 裂隙灯显微镜检查：如果角膜透明，可直接观察到DMD线。广泛DMD时，角膜水肿使发现变得困难。
  • 眼前节OCT（AS-OCT）：一种非接触检查方法，可准确确定DMD的位置、形状、范围和高度。是诊断的金标准 4)5)。高分辨率扫频OCT有助于确定治疗方案和评估疗效 4)。
  • 房角镜检查：用于评估局部周边DMD。
  • 超声生物显微镜（UBM）：当角膜混浊导致光学成像困难时使用。

HELP算法

Section titled “HELP算法”

基于AS-OCT的DMD管理结构化方法称为HELP算法 5)。评估高度、范围、长度和瞳孔位置关系以决定治疗方案。

  • 保守治疗的适应证：高度<100μm且长度<1mm/高度100300μm且12mm，未累及瞳孔。
  • 手术治疗的适应证：累及中央角膜（5mm以内）或广泛病例。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

与角膜基质水肿的鉴别很重要。基质水肿与健康角膜的边界不清晰且不规则，而DMD边界清晰且呈弓形。

Q 为什么AS-OCT在诊断DMD中很重要？
A

在广泛DMD中，角膜水肿使裂隙灯显微镜评估困难。AS-OCT可非接触、快速地获得角膜断面图像，准确评估DMD的位置、高度和范围 4)。对于基于HELP算法确定治疗方案也必不可少 5)，并有助于治疗后确认再附着。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

保守治疗

Section titled “保守治疗”

局限性1mm以内的DMD可以观察。保守治疗使用局部类固醇滴眼液（抑制炎症、预防纤维化）和高渗滴眼液（使实质脱水）。自然再附着率约为60%。

后弹力层固定术（descemetopexy）

Section titled “后弹力层固定术（descemetopexy）”

这是持续性DMD的金标准。向前房内注入气体，使剥离的后弹力层重新附着在角膜基质后表面。再附着成功率为90-100%，但4-7%的病例需要再次注入。

使用的气体：

  • 空气：作为首选。手术结束时前房完全充满空气，术后保持气体接触DMD部位的体位。
  • SF₆（六氟化硫）：20%等膨胀浓度。滞留时间约2周。用于复发病例或初次空气注入失败的病例。
  • C₃F₈（八氟丙烷）：14%等膨胀浓度。滞留时间约6周。由于SF₆和C₃F₈会膨胀，需要虹膜切开或散瞳处理以预防瞳孔阻滞。

操作：用27-30G针头注入气体。前房充满气体15-20分钟后，排出气泡的1/3以预防瞳孔阻滞。术后保持仰卧位。

双气泡法

Section titled “双气泡法”

这是一种针对卷曲DMD的新技术1)。首先用小气泡解除DM的卷曲（unrolling），然后用大气泡使DM再附着。一名62岁女性白内障术后广泛DMD（伴有卷曲），采用该方法6周后BCVA达到6/91)。

后弹力层固定术联合角膜排气切口

Section titled “后弹力层固定术联合角膜排气切口”

后弹力层固定术后，用23G针在DMD最深处做部分角膜切口，以引流后弹力层上腔的残留液体5)。一项5例病例的研究显示，与传统方法相比，该方法可更早（1周内）恢复视力5)。1例因复发性DMD需要角膜移植5)。

部分后弹力层撕除术

Section titled “部分后弹力层撕除术”

在全层角膜移植术后45年发生的迟发性DMD中，空气/SF₆后弹力层固定术无效，在移植物-宿主交界处的中心侧进行部分后弹力层撕除，解除牵引，使后弹力层完全复位6)。这是无后弹力层裂开的牵引性DMD的一种新治疗选择6)。

角膜移植

Section titled “角膜移植”

对于多次气体注入后仍反复脱离的病例或出现大疱性角膜病变时，考虑角膜移植。约7-8%的病例需要角膜移植。选择DMEK或DSAEK。

后弹力层固定术的并发症

持续性DMD：最常见的并发症

眼压升高：尤其在使用C₃F₈时常见

瞳孔阻滞性青光眼：高达13%的病例报告。通过下方虹膜切开术预防

葡萄膜炎：罕见

复发时的处理

角膜透明后再混浊：高度怀疑DMD复发，立即进行气体再注入

多次复发：考虑从空气改为SF₆或C₃F₈

难治性病例：考虑后弹力层缝合术或部分后弹力层撕除术6)

Q 前房内注入应选择空气还是SF₆/C₃F₈？
A

初次治疗的基本选择是空气。空气安全性高，对角膜内皮的损伤小。复发时考虑使用SF₆或C₃F₈。这些气体滞留时间长且有效，但由于其膨胀性，存在瞳孔阻滞和继发性青光眼的风险。也有观点认为，即使复发，考虑到气体长期滞留导致的角膜内皮损伤，重复使用空气更安全。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

DMD的发生机制是房水通过Descemet膜裂开部位进入Descemet膜前间隙。角膜切开时，在基质与Descemet膜之间形成间隙，灌注液或OVD通过该间隙侵入。

Descemet膜是角膜内皮的基底膜，由前带状层（ABL，厚约3μm，出生前形成）和后非带状层（PNBL，内皮细胞终生分泌，20岁时约3μm，80岁时约10μm）构成。

DALK术后的特殊机制

Section titled “DALK术后的特殊机制”

DALK术后角膜中，供体基质与宿主Descemet膜前层之间存在一个分离平面7)。白内障手术时，水化过程中BSS到达该平面，水压导致DMD发生。特征性表现为DMD局限于移植物内，不累及宿主角膜周边部7)。

穿透性角膜移植术后的迟发性DMD

Section titled “穿透性角膜移植术后的迟发性DMD”

PK术后的迟发性DMD中，移植物-宿主界面长期瘢痕组织的重塑以及宿主侧圆锥角膜的进展，可能导致界面两侧产生不平衡的牵引力，从而引起DMD6)。这种牵引机制不涉及Descemet膜裂开，空气/气体Descemetopexy后易复发6)。

Nd:YAG激光后的机制

Section titled “Nd:YAG激光后的机制”

光击穿产生的冲击波和声压波在Descemet膜水平产生线性裂纹8)。浅前房时，角膜与等离子体距离近，导致过多能量传递至角膜内皮。假性剥脱综合征中，Descemet膜弥漫性不规则增厚及假性剥脱物质积聚增加了DMD的易感性8)。

DSAEK供体透镜片内的DMD

Section titled “DSAEK供体透镜片内的DMD”

DSAEK术中，使用Sheets glide插入透镜片时，不规则的滑板边缘可能钩住Descemet膜导致DMD3)。这是一种极为罕见的并发症，但早期发现和及时进行Descemetopexy对于预防原发性移植失败至关重要3)。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

Köppe MK等人（2024）使用高分辨率扫频源OCT（Anterion）对DMD进行诊断和治疗效果评估，确认了一名71岁男性白内障术后DMD患者接受空气填塞术的即时成功。研究表明高分辨率SS-OCT是指导临床决策的有用工具4)。

Kundan S等人（2025）报告了5例白内障术后DMD患者采用后弹力层固定术（C₃F₈或SF₆）联合角膜排气切口的治疗。4例患者在一周内获得良好视力恢复。他们认为清除后弹力层上腔残留液体有助于早期DM再附着5)。

Sharma A等人（2023）报告了针对卷曲型DMD的双气泡后弹力层充气固定术。该技术通过小气泡解除DM卷曲，再用大气泡使其再附着，控制性高，避免了角膜内皮移植1)。

Hasan SM等人（2021）在穿透性角膜移植术后45年发生的迟发性DMD中，在空气和SF₆后弹力层固定术失败后，通过部分后弹力层撕除术实现了完全再附着。他们提出了牵拉机制，并表明解除牵拉是治疗的关键6)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
  1. Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
  1. Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
  1. Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
  1. Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
  1. Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
  1. Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
  1. Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.

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