Bong màng Descemet (Descemet membrane detachment: DMD) là tình trạng màng Descemet bong ra khỏi mặt sau của nhu mô giác mạc. Chủ yếu xảy ra như một biến chứng của phẫu thuật nội nhãn, cũng có thể do chấn thương mắt hoặc hiếm khi tự phát. Mã ICD-10 là H18.33.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể là tình huống xảy ra phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao (ECCE) là 2,5%, sau PEA là 0,5%. Với những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật PEA, tần suất DMD diện rộng có ý nghĩa lâm sàng đã giảm xuống còn 0,044%. Mặt khác, kiểm tra chi tiết bằng OCT phát hiện DMD vi thể ở 37,1% trường hợp vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, nhưng giảm xuống còn 4,5% sau 1-3 tháng và biến mất sau 3 tháng.
Phàn nàn chính là cải thiện thị lực kém hoặc giảm thị lực đột ngột sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Bệnh nhân có thể phàn nàn về nhìn mờ do phù giác mạc hoặc cảm giác dị vật do biểu mô giác mạc không đều.
Dấu hiệu trên đèn khe
Đường DM: Một đường bong màng Descemet được quan sát thấy trong tiền phòng tương ứng với vùng đục giác mạc.
Phù giác mạc: Phù khu trú hoặc lan tỏa ở nhu mô và biểu mô giác mạc
Tiền phòng đôi: Trong DMD lan rộng và trung tâm, xuất hiện hình ảnh điển hình “tiền phòng đôi”
Nếp gấp DM: Có thể thấy các nếp gấp của màng Descemet
Phân loại và Đặc điểm
DMD khu trú: Bong khu trú quanh vết mổ ≤1 mm. Không ảnh hưởng thị lực, có thể theo dõi
DMD lan rộng: Gây phù nhu mô giác mạc lan rộng, giảm khả năng quan sát tiền phòng
DMD xuất huyết: Máu tràn vào khoang bong sau phẫu thuật ống Schlemm. Xảy ra ở 1,6–9,1% sau phẫu thuật tạo hình ống2)
DMD không xuất huyết: Bong trong chứa chất nhầy đàn hồi hoặc thủy dịch
DMD thường xảy ra khi thủy dịch đi vào khoang trước màng Descemet qua một vết rách trên màng Descemet.
| Phẫu thuật | Đặc điểm |
|---|---|
| Phẫu thuật đục thủy tinh thể | Phổ biến nhất. Tác động cơ học lên vết mổ |
| Phẫu thuật canaloplasty | Tích tụ chất nhớt đàn hồi ở phần dưới2) |
| Mở mống mắt bằng laser Nd:YAG (LPI) | Rách màng Descemet do sóng xung kích8) |
Cơ chế xảy ra trong phẫu thuật đục thủy tinh thể: Tạo đường rạch bằng dao cùn, đưa dụng cụ phẫu thuật ra vào bất cẩn qua đường rạch nhỏ, tiêm nhầm dịch tưới vào nhu mô giác mạc trong quá trình hydrat hóa hoặc OVD. Nguy cơ bong màng Descemet (DMD) cao khi thực hiện hydrat hóa gần van bên trong đường hầm (gần màng Descemet).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể sau DALK: Sau DALK, có một mặt phẳng tách giữa nhu mô của người cho và lớp trước màng Descemet của người nhận. Trong quá trình hydrat hóa vết mổ, dung dịch muối cân bằng (BSS) có thể đến mặt phẳng này và gây DMD do áp lực nước7).
Phẫu thuật canaloplasty: Chất nhớt đàn hồi được tiêm trong khi kéo vi ống thông tích tụ ở góc phần tư dưới của ống Schlemm, gây áp lực vượt quá điểm tận cùng của màng Descemet tại đường Schwalbe, dẫn đến DMD. Tần suất cao hơn trong phẫu thuật kết hợp (phaco-canaloplasty)2).
Sau mở mống mắt bằng laser Nd:YAG: Sóng xung kích do quang phân hủy có thể gây ra vết rách tuyến tính ở mức màng Descemet và dẫn đến DMD. Tiền phòng nông và giả bong tróc là các yếu tố nguy cơ8).
Trong DALK, nhu mô giác mạc của người hiến được thay thế đến lớp trước màng Descemet của người nhận. Phẫu thuật này tạo ra một mặt phẳng bóc tách (cleavage plane) giữa nhu mô người hiến và lớp trước màng Descemet của người nhận. Khi dịch tưới trong quá trình hydrat hóa khi phẫu thuật đục thủy tinh thể đến mặt phẳng này, DMD dễ dàng xảy ra do áp lực thủy lực 7). DMD này giới hạn trong mảnh ghép DALK và không lan ra vùng ngoại vi giác mạc của người nhận 7).
Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh và khám đèn khe, nhưng nếu phù giác mạc nặng, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết.
Thuật toán HELP đã được đề xuất như một phương pháp tiếp cận có cấu trúc để quản lý DMD dựa trên AS-OCT 5). Chiều cao (Height), mức độ (Extent), chiều dài (Length) và mối quan hệ với đồng tử (Pupil) được đánh giá để xác định kế hoạch điều trị.
Cần phân biệt với phù nhu mô giác mạc. Phù nhu mô có ranh giới không rõ và không đều so với giác mạc khỏe mạnh, trong khi DMD có ranh giới rõ ràng và hình vòng cung.
Trong DMD lan rộng, phù giác mạc gây khó khăn cho việc đánh giá bằng đèn khe. AS-OCT cung cấp hình ảnh cắt ngang giác mạc một cách nhanh chóng và không tiếp xúc, cho phép đánh giá chính xác vị trí, chiều cao và mức độ của DMD 4). Nó cũng cần thiết để xác định kế hoạch điều trị dựa trên thuật toán HELP 5), và hữu ích để xác nhận sự tái bám sau điều trị.
DMD khu trú <1 mm có thể theo dõi. Điều trị bảo tồn sử dụng thuốc nhỏ steroid tại chỗ (ức chế viêm, ngăn xơ hóa) và thuốc nhỏ ưu trương (làm mất nước nhu mô). Tỷ lệ tự tái bám được báo cáo khoảng 60%.
Đây là tiêu chuẩn vàng cho DMD dai dẳng. Khí được bơm vào tiền phòng để tái bám màng Descemet bị bong tróc vào mặt sau của nhu mô giác mạc. Tỷ lệ thành công tái bám là 90-100%, nhưng 4-7% trường hợp cần bơm lại.
Các loại khí sử dụng:
Kỹ thuật: Khí được bơm bằng kim 27-30G. Sau khi làm đầy tiền phòng bằng khí trong 15-20 phút, một phần ba bọt khí được rút ra để ngăn tắc đồng tử. Sau phẫu thuật, duy trì tư thế nằm ngửa.
Đây là kỹ thuật mới cho DMD bị cuộn 1). Đầu tiên, một bong bóng nhỏ được sử dụng để tháo cuộn DM, sau đó một bong bóng lớn để tái bám DM. Ở một phụ nữ 62 tuổi bị DMD lan rộng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (có cuộn), thị lực tốt nhất có điều chỉnh 6/9 đã đạt được sau 6 tuần với phương pháp này 1).
Đây là kỹ thuật rạch một phần giác mạc bằng kim 23G ở phần sâu nhất của DMD để dẫn lưu dịch còn lại trong khoang trên màng Descemet sau phẫu thuật đính màng Descemet 5). Một nghiên cứu trên 5 trường hợp cho thấy phục hồi thị lực sớm hơn (trong vòng 1 tuần) so với phương pháp thông thường 5). Một trường hợp cần ghép giác mạc do DMD tái phát 5).
Trong một trường hợp DMD muộn 45 năm sau ghép giác mạc toàn bộ không đáp ứng với đính màng Descemet bằng khí/SF₆, đã thực hiện cắt bỏ một phần màng Descemet ở phía trung tâm của ranh giới mảnh ghép - mô chủ, giải phóng lực kéo và đạt được sự dính lại hoàn toàn của màng Descemet 6). Đây là một lựa chọn điều trị mới cho DMD do kéo mà không có rách màng Descemet 6).
Ghép giác mạc được xem xét trong các trường hợp tái phát nhiều lần mặc dù đã tiêm khí nhiều lần, hoặc khi đã tiến triển thành bệnh lý giác mạc bọng nước. Khoảng 7-8% tổng số trường hợp cần ghép giác mạc. DMEK hoặc DSAEK được lựa chọn.
Biến chứng của phẫu thuật đính màng Descemet
DMD dai dẳng: Biến chứng phổ biến nhất
Tăng nhãn áp: Đặc biệt thường gặp khi sử dụng C₃F₈
Glôcôm do bít đồng tử: Được báo cáo ở tới 13% trường hợp. Phòng ngừa bằng cách cắt mống mắt dưới
Viêm màng bồ đào: Hiếm gặp
Xử trí khi tái phát
Đục trở lại sau khi giác mạc trong: Nghi ngờ cao tái phát DMD, tiến hành tiêm khí lại ngay lập tức
Tái phát nhiều lần: Cân nhắc chuyển từ khí sang SF₆ hoặc C₃F₈
Trường hợp khó trị: Cân nhắc khâu màng Descemet hoặc cắt bỏ một phần màng Descemet 6)
Nguyên tắc cơ bản là chọn không khí trong lần đầu tiên. Không khí an toàn và ít gây tổn thương nội mô giác mạc. Nếu tái phát, hãy xem xét SF₆ hoặc C₃F₈. Các khí này hiệu quả với thời gian lưu giữ lâu, nhưng có nguy cơ tắc đồng tử và glôcôm thứ phát do tính giãn nở. Ngay cả trong trường hợp tái phát, có ý kiến cho rằng lặp lại không khí an toàn hơn, xét đến tổn thương nội mô do khí lưu giữ lâu.
Cơ chế xảy ra DMD là do thủy dịch đi vào khoang trước màng Descemet (pre-descemetic space) qua vị trí rách màng Descemet. Trong quá trình rạch giác mạc, một khe hở hình thành giữa nhu mô và màng Descemet, và qua khe hở này, dịch tưới hoặc OVD xâm nhập.
Màng Descemet là màng đáy của nội mô giác mạc, bao gồm lớp dải trước (ABL, dày khoảng 3 μm, hình thành trước khi sinh) và lớp không dải sau (PNBL, do tế bào nội mô tiết ra suốt đời, khoảng 3 μm ở tuổi 20, khoảng 10 μm ở tuổi 80).
Ở giác mạc sau DALK, có một mặt phẳng tách (cleavage plane) giữa nhu mô người cho và lớp trước màng Descemet của người nhận 7). Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, khi BSS đến mặt phẳng này qua quá trình hydrat hóa, DMD xảy ra do áp lực thủy lực. Đặc điểm là DMD giới hạn trong mảnh ghép và không lan ra vùng ngoại vi giác mạc người nhận 7).
Trong DMD muộn sau PK, sự tái tạo mô sẹo lâu năm tại ranh giới mảnh ghép-người nhận và sự tiến triển của bệnh giác mạc hình chóp ở phía người nhận tạo ra lực kéo không cân bằng ở cả hai bên ranh giới, có thể gây ra DMD 6). Cơ chế kéo này không liên quan đến rách màng Descemet, và descemetopexy bằng khí/khí gas tái phát nhiều lần 6).
Sóng xung kích từ sự phá hủy quang học và sóng áp suất âm thanh gây ra các vết nứt tuyến tính ở mức màng Descemet 8). Trong tiền phòng nông, khoảng cách giữa giác mạc và plasma ngắn, dẫn đến truyền năng lượng dư thừa đến nội mô giác mạc. Trong bệnh giả bong bao, sự dày lên lan tỏa và không đều của màng Descemet cùng với sự tích tụ chất giả bong bao làm tăng tính dễ tổn thương đối với DMD 8).
Trong phẫu thuật DSAEK, khi đưa thấu kính vào bằng Sheets glide, cạnh trượt không đều có thể móc vào màng Descemet và gây ra DMD 3). Đây là biến chứng cực kỳ hiếm, nhưng phát hiện sớm và descemetopexy kịp thời rất quan trọng để ngăn ngừa thất bại mảnh ghép tiên phát 3).
Köppe MK và cộng sự (2024) đã sử dụng OCT nguồn quét độ phân giải cao (Anterion) để chẩn đoán và theo dõi điều trị DMD, và xác nhận thành công ngay lập tức của phương pháp chèn ép khí đối với DMD sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ở một nam giới 71 tuổi. Họ chỉ ra rằng SS-OCT độ phân giải cao là một công cụ hữu ích để hướng dẫn ra quyết định lâm sàng 4).
Kundan S và cộng sự (2025) đã báo cáo việc sử dụng descemetopexy (C₃F₈ hoặc SF₆) kết hợp với rạch thông khí giác mạc trên 5 trường hợp DMD sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Phục hồi thị lực tốt đạt được trong vòng một tuần ở 4 trường hợp. Họ kết luận rằng loại bỏ dịch còn lại trong khoang trên màng Descemet góp phần tái bám sớm của DM 5).
Sharma A và cộng sự (2023) đã báo cáo phương pháp chèn ép khí kép (double bubble pneumodescemetopexy) cho DMD cuộn lại. Kỹ thuật có kiểm soát cao này sử dụng một bong bóng nhỏ để tháo cuộn DM và một bong bóng lớn để tái bám, tránh phải ghép nội mô giác mạc 1).
Hasan SM và cộng sự (2021) đã báo cáo DMD muộn 45 năm sau ghép giác mạc xuyên thấu, nơi descemetopexy bằng khí và SF₆ thất bại, sau đó tái bám hoàn toàn đạt được bằng descemetorhexis một phần. Họ đề xuất cơ chế kéo và chỉ ra rằng giải phóng lực kéo là chìa khóa điều trị 6).
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
