การหลุดลอกของเยื่อเดสเซเม็ท (Descemet membrane detachment: DMD) เป็นภาวะที่เยื่อเดสเซเม็ทหลุดออกจากผิวด้านหลังของสโตรมาของกระจกตา เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดภายในลูกตา อาจเกิดจากการบาดเจ็บที่ตาหรือพบได้น้อยคือเกิดขึ้นเอง รหัส ICD-10 คือ H18.33
การผ่าตัดต้อกระจกเป็นสถานการณ์ที่พบบ่อยที่สุด โดยมีรายงานอัตราการเกิดหลังการผ่าตัดต้อกระจกแบบถุงนอก (ECCE) 2.5% และหลัง PEA 0.5% ด้วยความก้าวหน้าล่าสุดของเทคนิค PEA ความถี่ของ DMD แบบกว้างที่มีนัยสำคัญทางคลินิกลดลงเหลือ 0.044% ในทางกลับกัน การตรวจอย่างละเอียดด้วย OCT ตรวจพบ DMD ขนาดเล็กใน 37.1% ของกรณีในวันแรกหลังผ่าตัด แต่ลดลงเหลือ 4.5% หลังจาก 1-3 เดือน และหายไปหลังจาก 3 เดือน
ข้อร้องเรียนหลักคือ การมองเห็นดีขึ้นไม่ดี หรือ การมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน หลังการผ่าตัดต้อกระจก ผู้ป่วยอาจบ่นว่า ตามัว เนื่องจากอาการบวมน้ำที่กระจกตา หรือ รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม เนื่องจากความไม่สม่ำเสมอของเยื่อบุกระจกตา
ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ
เส้น DM: เส้นการหลุดลอกของเยื่อเดสเซเม็ทจะสังเกตเห็นได้ในช่องหน้าลูกตาตรงกับบริเวณที่กระจกตาขุ่น
อาการบวมน้ำที่กระจกตา: มีอาการบวมน้ำเฉพาะที่หรือกระจายในชั้นสโตรมาและเยื่อบุกระจกตา
ช่องหน้าม่านตาสองชั้น: ใน DMD ที่กว้างและอยู่ตรงกลาง จะมีลักษณะเด่นคือ “ช่องหน้าม่านตาสองชั้น”
รอยย่นของ DM: อาจพบรอยย่นของเยื่อเดสเซเม็ต
การจำแนกและลักษณะ
DMD เฉพาะที่: การลอกเฉพาะที่รอบแผลผ่าตัด ≤1 มม. ไม่มีผลต่อการมองเห็น สามารถสังเกตอาการได้
DMD กว้าง: ทำให้เกิดอาการบวมน้ำในชั้นสโตรมากระจกตาอย่างกว้างขวาง ลดการมองเห็นภายในช่องหน้าม่านตา
DMD ชนิดมีเลือดออก: เลือดไหลเข้าไปในช่องว่างที่ลอกหลังการผ่าตัดคลองชเลมม์ เกิดขึ้นใน 1.6–9.1% หลังการผ่าตัด canaloplasty2)
DMD ชนิดไม่มีเลือดออก: การลอกที่ใส ประกอบด้วยสารหนืดยืดหยุ่นหรืออารมณ์ขัน aqueous
DMD มักเกิดขึ้นเมื่อ aqueous humor เข้าสู่ช่องว่างหน้าเยื่อเดสเซเม็ตผ่านรอยฉีกขาดในเยื่อเดสเซเม็ต
| การผ่าตัด | ลักษณะ |
|---|---|
| การผ่าตัดต้อกระจก | พบบ่อยที่สุด ผลกระทบทางกลต่อแผลผ่าตัด |
| การผ่าตัด canaloplasty | การสะสมของสารหนืดหยุ่นในส่วนล่าง2) |
| การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG (LPI) | การฉีกขาดของเยื่อหุ้มเดสเซเมทจากคลื่นกระแทก8) |
กลไกการเกิดในการผ่าตัดต้อกระจก: การสร้างแผลด้วยมีดทื่อ การนำเครื่องมือผ่าตัดเข้า-ออกอย่างไม่ระมัดระวังผ่านแผลขนาดเล็ก การฉีดน้ำหล่อเลี้ยงเข้าไปในเนื้อกระจกตาโดยผิดพลาดระหว่างการให้ความชุ่มชื้นหรือ OVD ความเสี่ยงของ DMD สูงเมื่อทำการให้ความชุ่มชื้นใกล้ลิ้นภายในอุโมงค์ (ใกล้เยื่อหุ้มเดสเซเมท)
การผ่าตัดต้อกระจกหลัง DALK: หลัง DALK จะมีระนาบแยกระหว่างเนื้อกระจกตาของผู้บริจาคและชั้นก่อนเยื่อหุ้มเดสเซเมทของผู้รับ ในระหว่างการให้ความชุ่มชื้นแผล น้ำเกลือสมดุล (BSS) อาจไปถึงระนาบนี้และทำให้เกิด DMD จากแรงดันน้ำ7).
การผ่าตัด canaloplasty: สารหนืดหยุ่นที่ฉีดระหว่างการดึงสายสวนขนาดเล็กจะสะสมในจตุภาคล่างของคลองชเลมม์ ทำให้เกิดแรงดันเกินจุดสิ้นสุดของเยื่อหุ้มเดสเซเมทที่เส้นชวาลเบอ ส่งผลให้เกิด DMD อุบัติการณ์สูงขึ้นในการผ่าตัดร่วม (phaco-canaloplasty)2).
หลังการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG: คลื่นกระแทกจากการสลายด้วยแสงอาจทำให้เกิดการฉีกขาดเป็นเส้นตรงที่ระดับเยื่อหุ้มเดสเซเมทและนำไปสู่ DMD ช่องหน้าม่านตาตื้นและภาวะเทียมลอกเป็นปัจจัยเสี่ยง8).
ในการผ่าตัด DALK เนื้อเยื่อสโตรมาของกระจกตาผู้บริจาคจะถูกแทนที่จนถึงชั้นก่อนเดสเซเม็ทของผู้รับ การผ่าตัดนี้ทำให้เกิดระนาบการแยก (cleavage plane) ระหว่างสโตรมาผู้บริจาคและชั้นก่อนเดสเซเม็ทของผู้รับ เมื่อน้ำหล่อเลี้ยงระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกไปถึงระนาบนี้ จะเกิด DMD ได้ง่ายเนื่องจากแรงดันน้ำ 7) DMD นี้จำกัดอยู่เฉพาะใน graft DALK และไม่ลามไปยังส่วนปลายของกระจกตาผู้รับ 7)
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับ ประวัติโรค และ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) แต่ถ้ามีอาการบวมน้ำที่กระจกตาอย่างรุนแรง การถ่ายภาพเป็นสิ่งจำเป็น
อัลกอริทึม HELP ถูกเสนอเป็นแนวทางที่มีโครงสร้างสำหรับการจัดการ DMD โดยใช้ AS-OCT 5) โดยประเมินความสูง (Height) ขอบเขต (Extent) ความยาว (Length) และความสัมพันธ์กับรูม่านตา (Pupil) เพื่อกำหนดแผนการรักษา
สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากอาการบวมน้ำที่สโตรมาของกระจกตา อาการบวมน้ำที่สโตรมามีขอบเขต ไม่ชัดเจนและไม่สม่ำเสมอ เมื่อเทียบกับกระจกตาปกติ ในขณะที่ DMD มีขอบเขต ชัดเจนและเป็นรูปโค้ง
ใน DMD ที่กว้าง อาการบวมน้ำที่กระจกตาทำให้การประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดทำได้ยาก AS-OCT ให้ภาพตัดขวางของกระจกตาได้อย่างรวดเร็วและไม่สัมผัส ทำให้สามารถประเมินตำแหน่ง ความสูง และขอบเขตของ DMD ได้อย่างแม่นยำ 4) นอกจากนี้ยังจำเป็นสำหรับการกำหนดแผนการรักษาตามอัลกอริทึม HELP 5) และมีประโยชน์ในการยืนยันการกลับมาแนบกันอีกครั้งหลังการรักษา
DMD เฉพาะที่ขนาด <1 มม. สามารถ สังเกตอาการ ได้ การรักษาแบบประคับประคองใช้ ยาหยอดสเตียรอยด์เฉพาะที่ (ลดการอักเสบ ป้องกันพังผืด) และ ยาหยอดไฮเปอร์โทนิก (ทำให้สตรอมขาดน้ำ) อัตราการติดเองตามธรรมชาติรายงานประมาณ 60%
เป็นมาตรฐานทองคำสำหรับ DMD ที่คงอยู่ ฉีดแก๊สเข้าช่องหน้าม่านตาเพื่อให้เยื่อเดสเซเมทที่หลุดลอกกลับไปติดที่ผิวด้านหลังของสตรอมกระจกตา อัตราความสำเร็จในการติดกลับคือ 90-100% แต่ 4-7% ของกรณีจำเป็นต้องฉีดซ้ำ
แก๊สที่ใช้:
เทคนิค: ฉีดแก๊สด้วยเข็ม 27-30G หลังจากเติมช่องหน้าม่านตาด้วยแก๊สเป็นเวลา 15-20 นาที ให้เอาฟองแก๊สออกหนึ่งในสามเพื่อป้องกันการอุดตันของรูม่านตา หลังผ่าตัด ให้รักษาท่านอนหงาย
เป็นเทคนิคใหม่สำหรับ DMD ที่ม้วน 1) ขั้นแรก ใช้ฟองเล็กเพื่อคลายการม้วนของ DM จากนั้นใช้ฟองใหญ่เพื่อให้ DM ติดกลับ ในหญิงอายุ 62 ปีที่มี DMD กว้างหลังผ่าตัดต้อกระจก (ที่มีการม้วน) ค่าการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว 6/9 บรรลุผลหลังจาก 6 สัปดาห์ด้วยวิธีนี้ 1)
นี่คือเทคนิคที่ทำการกรีดกระจกตาบางส่วนด้วยเข็ม 23G ในส่วนที่ลึกที่สุดของ DMD เพื่อระบายของเหลวที่เหลืออยู่ในช่องเหนือเยื่อเดสเซเม็ตหลังการทำเดสเซเมโทเพกซี 5) การศึกษาใน 5 รายพบว่าการฟื้นตัวของการมองเห็นเร็วขึ้น (ภายใน 1 สัปดาห์) เมื่อเทียบกับวิธีดั้งเดิม 5) หนึ่งรายจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาเนื่องจาก DMD กลับเป็นซ้ำ 5)
ในกรณี DMD ที่เกิดขึ้นช้า 45 ปีหลังการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นซึ่งไม่ตอบสนองต่อการทำเดสเซเมโทเพกซีด้วยอากาศ/SF₆ ได้ทำการตัดเยื่อเดสเซเม็ตบางส่วนทางด้านศูนย์กลางของรอยต่อกราฟต์-โฮสต์ เพื่อปลดแรงดึงและทำให้เยื่อเดสเซเม็ตติดใหม่ทั้งหมด 6) นี่เป็นทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับ DMD ชนิดดึงรั้งโดยไม่มีการฉีกขาดของเยื่อเดสเซเม็ต 6)
การปลูกถ่ายกระจกตาจะพิจารณาในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหลายครั้งแม้จะฉีดแก๊สหลายครั้ง หรือเมื่อเกิดภาวะกระจกตาพุพอง (bullous keratopathy) ประมาณ 7-8% ของทุกกรณีจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา โดยเลือก DMEK หรือ DSAEK
ภาวะแทรกซ้อนของการทำเดสเซเมโทเพกซี
DMD แบบต่อเนื่อง: ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด
ความดันลูกตาสูง: พบได้บ่อยโดยเฉพาะเมื่อใช้ C₃F₈
ต้อหินแบบปิดม่านตา: รายงานในมากถึง 13% ของกรณี ป้องกันโดยการตัดม่านตาส่วนล่าง
ยูเวียอักเสบ: พบได้น้อย
การจัดการเมื่อกลับเป็นซ้ำ
การขุ่นมัวอีกครั้งหลังจากกระจกตาใส: สงสัยสูงว่า DMD กลับเป็นซ้ำ ให้ฉีดแก๊สซ้ำทันที
กลับเป็นซ้ำหลายครั้ง: พิจารณาเปลี่ยนจากอากาศเป็น SF₆ หรือ C₃F₈
กรณีดื้อต่อการรักษา: พิจารณาการเย็บเยื่อเดสเซเม็ตหรือการตัดเยื่อเดสเซเม็ตบางส่วน 6)
หลักการพื้นฐานคือเลือกใช้อากาศในครั้งแรก อากาศปลอดภัยและทำให้เกิดความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตาน้อยกว่า หากเกิดซ้ำ ให้พิจารณาใช้ SF₆ หรือ C₃F₈ ก๊าซเหล่านี้มีประสิทธิภาพและคงอยู่ได้นาน แต่มีความเสี่ยงต่อการอุดตันรูม่านตาและต้อหินทุติยภูมิเนื่องจากคุณสมบัติการขยายตัว แม้ในกรณีที่เกิดซ้ำ ก็มีความเห็นว่าการใช้อากาศซ้ำปลอดภัยกว่า โดยคำนึงถึงความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมจากการคงอยู่ของก๊าซเป็นเวลานาน
กลไกการเกิด DMD คือการที่ aqueous humor เข้าสู่ช่องว่างก่อนเยื่อเดสเซเมท (pre-descemetic space) ผ่านบริเวณที่เยื่อเดสเซเมทฉีกขาด ระหว่างการกรีดกระจกตา จะเกิดช่องว่างระหว่างสโตรมาและเยื่อเดสเซเมท และผ่านช่องว่างนี้ น้ำล้างหรือ OVD จะเข้าไป
เยื่อเดสเซเมทคือเยื่อฐานของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ประกอบด้วยชั้นแถบด้านหน้า (ABL, หนาประมาณ 3 ไมโครเมตร, สร้างก่อนเกิด) และชั้นไม่มีแถบด้านหลัง (PNBL, หลั่งโดยเซลล์เอ็นโดทีเลียมตลอดชีวิต, ประมาณ 3 ไมโครเมตรเมื่ออายุ 20 ปี, ประมาณ 10 ไมโครเมตรเมื่ออายุ 80 ปี)
ในกระจกตาหลัง DALK จะมีระนาบแยก (cleavage plane) ระหว่างสโตรมาของผู้บริจาคและชั้นก่อนเยื่อเดสเซเมทของผู้รับ 7) ระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก เมื่อ BSS มาถึงระนาบนี้ผ่านการให้ความชุ่มชื้น จะเกิด DMD จากแรงดันน้ำ ลักษณะเฉพาะคือ DMD จำกัดอยู่ภายใน graft และไม่ขยายไปยังบริเวณรอบนอกของกระจกตาผู้รับ 7)
ใน DMD ที่เกิดช้าหลัง PK การปรับโครงสร้างของเนื้อเยื่อแผลเป็นระยะยาวที่รอยต่อ graft-ผู้รับ และการดำเนินของโรคกระจกตารูปกรวยในฝั่งผู้รับ ทำให้เกิดแรงดึงที่ไม่สมดุลทั้งสองข้างของรอยต่อ ซึ่งอาจทำให้เกิด DMD 6) กลไกการดึงนี้ไม่เกี่ยวข้องกับการฉีกขาดของเยื่อเดสเซเมท และการทำ descemetopexy ด้วยอากาศ/แก๊สจะเกิดซ้ำอีก 6)
คลื่นกระแทกจากการสลายด้วยแสงและคลื่นความดันเสียงทำให้เกิดรอยแตกเชิงเส้นที่ระดับเยื่อเดสเซเมท 8) ในกรณีช่องหน้าม่านตาตื้น ระยะห่างระหว่างกระจกตาและพลาสมาสั้น ส่งผลให้พลังงานส่วนเกินถูกส่งไปยังเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ในภาวะ pseudoexfoliation การหนาตัวแบบกระจายและไม่สม่ำเสมอของเยื่อเดสเซเมทและการสะสมของสาร pseudoexfoliation จะเพิ่มความเปราะบางต่อ DMD 8)
ระหว่างการผ่าตัด DSAEK เมื่อใส่เลนส์ด้วย Sheets glide ขอบเลื่อนที่ไม่เรียบอาจเกี่ยวเยื่อเดสเซเมทและทำให้เกิด DMD 3) นี่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยมาก แต่การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการทำ descemetopexy อย่างรวดเร็วมีความสำคัญในการป้องกัน graft failure ปฐมภูมิ 3)
Köppe MK และคณะ (2024) ใช้เครื่อง OCT แหล่งกำเนิดแสงแบบกวาดความละเอียดสูง (Anterion) เพื่อวินิจฉัยและติดตามการรักษา DMD และยืนยันความสำเร็จทันทีของการอัดแก๊สใน DMD หลังผ่าตัดต้อกระจกในชายอายุ 71 ปี พวกเขาแสดงให้เห็นว่า SS-OCT ความละเอียดสูงเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการนำทางการตัดสินใจทางคลินิก 4)
Kundan S และคณะ (2025) รายงานการใช้ descemetopexy (C₃F₈ หรือ SF₆) ร่วมกับการกรีดระบายอากาศที่กระจกตาในผู้ป่วย DMD หลังผ่าตัดต้อกระจก 5 ราย การฟื้นฟูการมองเห็นที่ดีเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์ใน 4 ราย พวกเขาสรุปว่าการกำจัดของเหลวที่เหลืออยู่ในช่องเหนือเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทมีส่วนช่วยให้ DM ติดใหม่เร็วขึ้น 5)
Sharma A และคณะ (2023) รายงานเทคนิค pneumodescemetopexy แบบฟองคู่สำหรับ DMD ที่ม้วนตัว เทคนิคที่ควบคุมได้สูงนี้ใช้ฟองเล็กเพื่อคลายการม้วนของ DM และฟองใหญ่เพื่อให้ติดใหม่ หลีกเลี่ยงการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตา 1)
Hasan SM และคณะ (2021) รายงาน DMD ที่เกิดขึ้นช้า 45 ปีหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง ซึ่ง descemetopexy ด้วยอากาศและ SF₆ ล้มเหลว จากนั้นจึงติดใหม่ทั้งหมดด้วยการตัดเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทบางส่วน พวกเขาเสนอกลไกการดึงรั้งและแสดงให้เห็นว่าการปลดการดึงรั้งเป็นกุญแจสำคัญในการรักษา 6)
- Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
- Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
- Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
- Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
- Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
- Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
- Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
- Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.
