กระจกตาบวมจากอะแมนตาดีน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

อาการบวมน้ำที่กระจกตาทั้งสองข้างซึ่งพบได้ยากจากผลข้างเคียงของอะแมนทาดีน (ซิมเมเทรล®)
สันนิษฐานว่าเกิดจากพิษต่อเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตาที่ขึ้นกับขนาดยา
โดยทั่วไปเป็นอาการบวมน้ำที่กระจกตาทั้งสองข้างบริเวณกลางตา โดยไม่มีกัตตาเตหรือการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้ป่วยจะฟื้นตัวภายใน 30 วันหลังจากหยุดยา แต่ในกรณีที่ใช้เป็นเวลานานอาจกลายเป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับคืนได้
ขนาดยาต่อวันที่เกิน 100 มก. หรือการใช้ร่วมกับยาที่ออกฤทธิ์โดปามีนจะเพิ่มความเสี่ยง

1. ภาวะกระจกตาบวมจากอะแมนทาดีนคืออะไร?

อะแมนทาดีนเป็นยาต้านตัวรับกลูตาเมตชนิด NMDA ซึ่งเดิมพัฒนาขึ้นเป็นยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ชนิดเอ ปัจจุบันใช้รักษาอาการสั่นในโรคพาร์กินสัน (PD) ภาวะดายสกินจากเลโวโดปา และอาการอ่อนเพลียในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)

ผลข้างเคียงที่พบได้น้อยของยานี้คือกระจกตาบวมทั้งสองข้าง ในการทบทวนวรรณกรรม 33 ราย พบว่า 70% ของผู้ป่วยเป็นเพศหญิง อายุมัธยฐาน 52 ปี ¹⁾ ในการศึกษาเฝ้าระวังสองปีของสำนักงานสาธารณสุขทหารผ่านศึก พบกระจกตาบวมในผู้ป่วยที่ใช้อะแมนทาดีน 0.27% การศึกษาระยะยาวในไต้หวันรายงานความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) ของกระจกตาบวมเมื่อใช้อะแมนทาดีนในผู้ป่วย PD เท่ากับ 1.98

Q กระจกตาบวมเกิดขึ้นกับยาที่ออกฤทธิ์โดปามีนชนิดอื่นนอกเหนือจากอะแมนทาดีนหรือไม่?

มีรายงานกระจกตาบวมที่คล้ายกันกับยาที่ออกฤทธิ์โดปามีนชนิดอื่น เช่น เมทิลเฟนิเดต โรพินิโรล และบูโพรพิออน ทุกชนิดดีขึ้นหลังจากหยุดยา และการใช้ยาที่ออกฤทธิ์โดปามีนหลายชนิดร่วมกันอาจเพิ่มความเสี่ยงเนื่องจากผลบวก相加

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ตามัวทั้งสองข้างที่ค่อยๆ แย่ลงในช่วงหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนเป็นอาการหลัก มักเริ่มภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือนหลังจากเริ่มยา แต่มีรายงานกรณีที่เริ่มหลังจากรักษาหลายปี ¹⁾ ในการทบทวนวรรณกรรม ค่ามัธยฐานของความคมชัดของการมองเห็นเมื่อเริ่มมีอาการคือ 20/200 (ในตาข้างที่แย่กว่า) ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

กระจกตาบวม: กระจกตาบวมแบบกระจายทั้งสองข้าง โดยเด่นชัดบริเวณกลาง ร่วมกับรอยย่นของเยื่อเดสเซเมท
ไม่มีกัตทาตา: ต่างจากโรคฟุคส์เอนโดทีเลียลดิสโทรฟี ไม่พบกัตทาตา
ไม่มีการอักเสบในช่องหน้าลูกตา: ไม่มีคราบเกาะที่ผนังกระจกตาชั้นในหรือการอักเสบในช่องหน้าลูกตา
ความรู้สึกของกระจกตา: ปกติ มักมีประโยชน์ในการแยกจากกระจกตาอักเสบจากไวรัส
การตรวจเยื่อบุผิวก่อนกระจกตา: การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดสเปกคูลาร์พบว่าความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาลดลงอย่างชัดเจน จากการทบทวนวรรณกรรม ค่ามัธยฐานของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาคือ 759 เซลล์/ตร.มม.¹⁾
กรณีที่ลุกลาม: อาจแสดงเป็นโรคกระจกตาพุพองหรือตุ่มน้ำใต้เยื่อบุผิว

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

มีรายงานปัจจัยเสี่ยงต่อพิษของอะแมนตาดีนดังต่อไปนี้

การขึ้นกับขนาดยา

ขนาดยาต่อวัน: ค่า RR ในผู้ป่วยที่ได้รับมากกว่า 100 มก./วัน เท่ากับ 2.71 ในขณะที่ขนาดยา ≤100 มก./วัน เท่ากับ 1.69

ขนาดยาสะสม: ผู้ป่วยที่มีขนาดยาสะสมตลอดชีวิตสูงกว่ามักมีความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาต่ำกว่า

ผลกระทบเรื้อรังต่อเยื่อบุผิวก่อนกระจกตา

การศึกษาไปข้างหน้า: ผู้ป่วยที่รับประทานอะแมนตาดีนมีอัตราการลดลงของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตา 1.51% ต่อปี ซึ่งมากกว่าผู้ป่วยพาร์กินสันที่ไม่ได้รับยา (0.94%) และบุคคลที่มีสุขภาพดี (0.55%)

ยิ่งขนาดยาสูง ผลยิ่งมาก: การลดลงของเปอร์เซ็นต์เซลล์หกเหลี่ยมและการเพิ่มขึ้นของสัมประสิทธิ์ความแปรปรวนเพิ่มขึ้นตามขนาดยา

หากคุณรับประทานอะแมนตาดีนเป็นเวลานาน ควรพิจารณาตรวจประเมินเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตาเป็นระยะด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดสเปกคูลาร์
หากคุณสังเกตเห็นว่าการมองเห็นลดลงหรือตามัว ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที
แจ้งให้แพทย์ผู้รักษาหลัก (เช่น แพทย์อายุรกรรมระบบประสาท) ทราบถึงความเป็นไปได้ของอาการทางตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ผลการตรวจ IVCM ในภาวะกระจกตาบวมจากอะแมนตาดีน

Buzzi M, Vagge A, Traverso CE, et al. Ocular Surface Features in Patients with Parkinson Disease on and off Treatment: A Narrative Review. Life (Basel). 2022 Dec;12(12):2141. Figure 1. PMCID: PMC9783883. License: CC BY.

พบตะกอนรูปวงกลมสะท้อนแสงสูงจำนวนมากที่ระดับเยื่อบุกระจกตา บ่งชี้ถึงตะกอนภายในเยื่อบุที่รายงานในพิษต่อกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับอะแมนตาดีน ภาพนี้ช่วยเสริมการตรวจพบที่ละเอียดอ่อนซึ่งยากจะจับได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเพียงอย่างเดียว

การวินิจฉัยภาวะกระจกตาบวมจากอะแมนตาดีนทำได้ทางคลินิก หลังจากแยกสาเหตุอื่นของกระจกตาบวมออกแล้ว ให้ยืนยันความสัมพันธ์กับประวัติการใช้ยาอะแมนตาดีน

ขั้นตอนการวินิจฉัย

การซักประวัติ: ตรวจสอบขนาดยาและระยะเวลาการใช้อะแมนตาดีน และประวัติการใช้ยาอื่นที่ออกฤทธิ์ต่อโดปามีน
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ประเมินการกระจายของกระจกตาบวม (ส่วนกลางเด่น), รอยพับของเยื่อเดสเซเมต์, การมีกูทาตาหรือการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
กล้องจุลทรรศน์ชนิดสเปกคิวลาร์: วัดความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา, ร้อยละของเซลล์หกเหลี่ยม (EH), และค่าสัมประสิทธิ์ความแปรปรวน (CoV)
การทดสอบความรู้สึกของกระจกตา: ยืนยันว่าปกติเพื่อแยกโรคกระจกตาอักเสบจากไวรัส

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคเยื่อบุผนังกระจกตาเสื่อมฟุคส์ (มีกูทาตา)
โรคเยื่อบุผนังกระจกตาเสื่อมชนิดพหุสัณฐานส่วนหลัง (PPCD)
กลุ่มอาการเยื่อบุผนังกระจกตาร่วมกับม่านตา (ICE syndrome, ข้างเดียว)
เยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์ (มีตะกอนหลังกระจกตาและการอักเสบในช่องหน้าม่านตา)
กระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อคั่นกลาง
โรคกระจกตาพุพองจากตาเทียม (มีประวัติผ่าตัดภายในลูกตา)

Q จุดที่แตกต่างจากโรค Fuchs endothelial dystrophy คืออะไร?

ในโรค Fuchs endothelial dystrophy จะพบ gutata (หยดน้ำที่กระจกตา) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะในการตรวจด้วย specular microscopy หรือ slit lamp ในขณะที่กระจกตาบวมจาก amantadine จะไม่พบ gutata นอกจากนี้ Fuchs เป็นโรคเรื้อรังที่ดำเนินไปเรื่อยๆ ในขณะที่กระจกตาบวมจาก amantadine มักจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา

5. การรักษามาตรฐาน

การหยุดยา amantadine

พื้นฐานของการรักษาคือการหยุดยา amantadine ทันที จากการทบทวนวรรณกรรม ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการกระจกตาบวมหายไปภายใน 30 วันหลังจากหยุดยา (มัธยฐาน 30 วัน, พิสัยควอไทล์ 14–35 วัน) และการมองเห็นดีขึ้นเป็นมัธยฐาน 20/25 ¹⁾ ควรประสานงานกับแพทย์อายุรศาสตร์ระบบประสาทเพื่อพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาทางเลือก

การรักษาตามอาการ

การรักษาตามอาการของกระจกตาบวมอาจใช้ยาหยอดตาน้ำเกลือความเข้มข้นสูง (โซเดียมคลอไรด์ 5%) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวยังเป็นสาเหตุหลัก ผลจึงจำกัด หากลุกลามเป็น keratopathy แบบพุพอง ให้ใช้คอนแทคเลนส์ปิดแผลเพื่อควบคุมความปวด และยาหยอดตาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน

การปลูกถ่ายกระจกตา

จากการทบทวนวรรณกรรม 5 ใน 33 ราย (10 ตา) จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา ¹⁾ เลือกวิธีการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวจอตาแบบ Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) หรือ Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) มีรายงานความล้มเหลวของ graft แบบไม่ใช่ภูมิคุ้มกันหากปลูกถ่ายกระจกตาในขณะที่ยังใช้ amantadine ต่อ ดังนั้นต้องหยุดยาก่อนการปลูกถ่าย

ในกรณีที่ใช้ยาเป็นเวลานาน (โดยเฉพาะมากกว่า 10 ปี) กระจกตาบวมอาจไม่สามารถกลับคืนได้แม้จะหยุดยาแล้ว การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญอย่างยิ่ง
การหยุดยา amantadine ควรทำหลังจากปรึกษาแพทย์อายุรศาสตร์ระบบประสาท การหยุดยาอย่างกะทันหันอาจทำให้โรคพื้นเดิมแย่ลง
การใช้ amantadine ซ้ำหลังปลูกถ่ายกระจกตาเพิ่มความเสี่ยงต่อความล้มเหลวของ graft

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกที่แน่ชัดยังไม่ทราบ แต่เชื่อว่าพิษต่อเซลล์เยื่อบุผิวจอตาที่ขึ้นกับขนาดยาเป็นสาเหตุหลัก เซลล์เยื่อบุผิวจอตามีหน้าที่สูบน้ำผ่านปั๊ม Na⁺-K⁺ ATPase และตัวขนส่งไอออน เช่น SLC4A11 เพื่อสูบน้ำจาก stroma ของกระจกตาไปยังช่องหน้าม่านตา รวมถึงหน้าที่เป็น barrier ผ่าน tight junction ระหว่างเซลล์ หน้าที่เหล่านี้รักษาปริมาณน้ำในกระจกตาให้คงที่และคงความใสของกระจกตา

ในการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของผู้ป่วยที่เกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตาจากอะแมนตาดีนและต้องได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา พบว่ามีกระจกตาแบบกุตทาทาและการสูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาระดับปานกลางถึงทั้งหมดโดยไม่มีการอักเสบ สันนิษฐานว่าความเครียดที่เกิดจากยามากระทำต่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา และเมื่อเกินเกณฑ์ที่กำหนด จะเกิดความผิดปกติและการสูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ส่งผลให้เกิดการสะสมของของเหลวในสโตรมาของกระจกตาเนื่องจากการทำงานของปั๊มลดลง ทำให้เกิดอาการบวมน้ำ

พิษเรื้อรังที่ขึ้นกับขนาดยาเป็นกลไกหลัก มากกว่าปฏิกิริยาไม่ทราบสาเหตุ (การเกิดภายใน 1 เดือนหลังจากเริ่มยา) จากการทบทวนวรรณกรรม มีเพียง 9.7% ของผู้ป่วยทั้งหมดที่เกิดอาการภายใน 1 เดือน ¹⁾

Q เมื่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาลดลงแล้ว จะกลับมาเป็นปกติหรือไม่?

เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาของมนุษย์มีความสามารถในการสร้างใหม่น้อยมาก เซลล์ที่เสียหายจะถูกชดเชยโดยเซลล์รอบข้างที่แบนราบและขยายพื้นที่ แม้ว่าอาการบวมน้ำที่กระจกตาจะหายไปหลังจากหยุดอะแมนตาดีน ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตามักจะยังคงต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเสื่อมสมรรถภาพของกระจกตาในอนาคต ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามผลในระยะยาว

7. เอกสารอ้างอิง

Raharja A, Mina W, Ashena Z. Amantadine-induced corneal edema: A case and literature review. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101881.
Kim YE, Yun JY, Yang HJ, Kim HJ, Kim MK, Wee WR, et al. Amantadine induced corneal edema in a patient with primary progressive freezing of gait. J Mov Disord. 2013;6(2):34-6. PMID: 24868424.
Hughes B, Feiz V, Flynn SB, Brodsky MC. Reversible amantadine-induced corneal edema in an adolescent. Cornea. 2004;23(8):823-4. PMID: 15502485.