การปฏิเสธและความล้มเหลวของการปลูกถ่ายกระจกตาต่างชนิด

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• ปฏิกิริยาการปฏิเสธหลังการปลูกถ่ายกระจกตาเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed-type ต่อกระจกตาผู้บริจาคชนิด allograft และเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP)
• ใน PKP การปฏิเสธเกิดขึ้นใน 10-30% ของกรณีหลังผ่าตัด มากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดขึ้นภายในปีแรก แต่ก็มีกรณีที่เกิดขึ้นหลังจากระยะเวลานาน การปฏิเสธ ต้อหิน และการติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักสามประการของการปลูกถ่ายกระจกตา
• การปฏิเสธแบ่งออกเป็นสามประเภท: เยื่อบุผิว, สโตรมา, และเอนโดทีเลียม ชนิดเอนโดทีเลียมมีผลต่อพยากรณ์โรคของ graft มากที่สุด
• ในการปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียม ตะกอนที่ผิวด้านหลังของกระจกตา (KP) ซึ่งจำกัดอยู่ภายใน graft และเส้น Khodadoust เป็นลักษณะเฉพาะที่พบ
• การรักษาพื้นฐานคือการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์บ่อยครั้ง และในชนิดเอนโดทีเลียมจะเพิ่มการฉีดใต้เยื่อบุตาและการรักษาแบบ mini-pulse (methylprednisolone 250 mg ทางหลอดเลือดดำ 3 วัน)
• ในตาที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีเส้นเลือดใหม่ในกระจกตาตั้งแต่ 2 quadrant ขึ้นไป, ตาที่ปลูกถ่ายซ้ำ, หรืออายุ ≤40 ปี ให้ใช้ cyclosporine หรือ tacrolimus อย่างเป็นระบบ
• การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มเดสเซเมตร่วมกับเอนโดทีเลียม (DMEK) มีปริมาณแอนติเจนน้อยที่สุด และอัตราการปฏิเสธต่ำที่สุด โดยเฉลี่ย 1.9% (ช่วง 0-5.9%)

1. การปฏิเสธและความล้มเหลวของการปลูกถ่ายกระจกตาชนิด allograft

การปลูกถ่ายกระจกตาเป็นการปลูกถ่ายอวัยวะที่มีอัตราความสำเร็จสูงที่สุดชนิดหนึ่ง ในการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) ครั้งแรกในตาที่มีความเสี่ยงต่ำ อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึง 95% ความสำเร็จสูงนี้ได้รับการสนับสนุนจากเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกันของกระจกตา

ปัจจัยที่ประกอบเป็นเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกันของกระจกตามีดังนี้:

• การไม่มีหลอดเลือดขัดขวางการส่งส่วนประกอบทางภูมิคุ้มกัน
• การไม่มีท่อน้ำเหลืองจำกัดการนำเสนอแอนติเจน
• การแสดงออกของ Fas ligand เหนี่ยวนำให้เกิด apoptosis ของ T cells ที่ถูกกระตุ้น
• การแสดงออกของ MHC antigens ในระดับต่ำมาก
• การเบี่ยงเบนภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับช่องหน้าตา (ACAID): การเหนี่ยวนำให้เกิดความทนทานต่อภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายต่อแอนติเจนในช่องหน้าตา

อย่างไรก็ตาม ในดวงตาที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมีเส้นเลือด新生ที่กระจกตา อัตราความล้มเหลวที่ 3 ปีอาจเกิน 35% แม้ภายใต้สภาวะเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกัน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความล้มเหลวของการปลูกถ่ายคือการปฏิเสธทางภูมิคุ้มกันแบบไม่สามารถย้อนกลับได้ ¹⁾

ความแตกต่างของคำจำกัดความ

“การปฏิเสธการปลูกถ่าย” หมายถึงการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันจำเพาะของโฮสต์ต่อกระจกตาผู้บริจาค ความล้มเหลวของการปลูกถ่ายปฐมภูมิคือภาวะที่กระจกตาไม่ใสภายใน 8 สัปดาห์หลังการผ่าตัดเนื่องจากความบกพร่องของเนื้อเยื่อผู้บริจาคเอง การบาดเจ็บจากการผ่าตัด หรือการเก็บรักษาที่ไม่เหมาะสม และไม่ได้เกิดจากภูมิคุ้มกัน ³⁾ เกิดขึ้นในประมาณ 0.1% ของ PKP

การวินิจฉัยการปฏิเสธจะทำเฉพาะกับ graft ที่คงความใสไว้อย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังการผ่าตัด มากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณีการปฏิเสธเกิดขึ้นภายในปีแรกหลังการผ่าตัด โดยมีจุดสูงสุดระหว่าง 6 เดือนถึง 1 ปี อย่างไรก็ตาม การปฏิเสธอาจเกิดขึ้นหลังจาก 20 ปีหลังการผ่าตัด อัตราการดำเนินจากปฏิเสธไปสู่ความล้มเหลวรายงานประมาณ 49%

การปลูกถ่ายกระจกตาเป็นการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อที่ทำบ่อยที่สุดในโลก และในการสำรวจระหว่างประเทศปี 2012 PKP คิดเป็นประมาณ 70% ของการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งหมด ¹⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา DSAEK และ DMEK สำหรับโรคเยื่อบุผนังกระจกตาได้แพร่กระจายอย่างรวดเร็ว และ DALK สำหรับโรคกระจกตารูปกรวยและแผลเป็นหลังเยื่อบุกระจกตาอักเสบได้กลายเป็นทางเลือกมาตรฐาน ดังนั้นสัดส่วนของเทคนิคการผ่าตัดจึงเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก อย่างไรก็ตาม PKP ยังคงจำเป็นสำหรับกระจกตาขุ่นกว้างและความผิดปกติ และมีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธสูงที่สุด ¹⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาทะลุทะลวง (PKP)

อัตราการปฏิเสธ: ประมาณ 4.9-28.9% ⁷⁾

สาเหตุหลักของความล้มเหลว: การปฏิเสธ (ระยะแรก) + ความล้มเหลวของเยื่อบุผนังกระจกตา (ระยะหลัง) ³⁾

ลักษณะ: มีเนื้อเยื่อผู้บริจาคเต็มความหนา ดังนั้นจึงมีแอนติเจนสูงที่สุด

การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นลึก (DALK)

อัตราการปฏิเสธ: 1-24% ⁴⁾

ข้อดี: ขจัดความเสี่ยงของการปฏิเสธเยื่อบุผนังกระจกตา

ความท้าทาย: การปฏิเสธชั้นสโตรมายังสามารถเกิดขึ้นได้ ⁴⁾

การปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตา (DSAEK)

อัตราการปฏิเสธ: เฉลี่ย 10% (ช่วง 0-45%)

อัตราความล้มเหลวปฐมภูมิ: เฉลี่ย 5% (ช่วง 0-29%)

ลักษณะเฉพาะ: ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ PKP ตามรายงาน³⁾

การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทและเซลล์บุผนังกระจกตา (DMEK)

อัตราการปฏิเสธ: เฉลี่ย 1.9% (ช่วง 0-5.9%)⁷⁾

อัตราความล้มเหลวปฐมภูมิ: 1.7%

ลักษณะเฉพาะ: มีแอนติเจนต่ำที่สุดและอัตราการปฏิเสธต่ำที่สุด³⁾

DMEK ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธต่ำกว่า PKP และ DSAEK อย่างมีนัยสำคัญในการศึกษาแบบกลุ่มใหญ่³⁾ ในการวิเคราะห์อภิมานเปรียบเทียบระหว่าง UT-DSAEK และ DMEK ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงต่อการปฏิเสธที่ 12 เดือนหลังผ่าตัด²⁾ ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายศูนย์ในเนเธอร์แลนด์ใน 54 ตา อัตราการบรรลุการมองเห็น 20/25 หรือดีกว่าที่ 12 เดือนหลังผ่าตัดสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม DMEK เมื่อเทียบกับกลุ่ม DSAEK (66% เทียบกับ 33%, P=0.02) ในขณะที่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความหนาแน่นของเซลล์บุผนังกระจกตาหรือการเปลี่ยนแปลงค่าสายตา¹¹⁾

Q การปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตามักเกิดขึ้นเมื่อใด?

A

มากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณีเกิดขึ้นภายในปีแรกหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะระหว่าง 6 เดือนถึง 1 ปี อย่างไรก็ตาม การปฏิเสธสามารถเกิดขึ้นได้แม้หลังจากเวลาผ่านไปนาน ดังนั้นหากมีอาการเช่น ตาแดง มองเห็นไม่ชัด หรือการมองเห็นลดลงหลังจากผ่าตัดหลายปี ผู้ป่วยควรไปพบแพทย์ทันที มีรายงานกรณีการปฏิเสธที่เกิดจากการฉีดวัคซีนหลังจากผ่าตัดมากกว่า 20 ปี¹⁰⁾

Q อัตราการปฏิเสธระหว่าง PKP และ DMEK แตกต่างกันมากแค่ไหน?

A

อัตราการปฏิเสธของ PKP อยู่ระหว่าง 4.9% ถึง 28.9% ในขณะที่ DMEK เฉลี่ย 1.9% (ช่วง 0-5.9%) ซึ่งต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ความแตกต่างนี้ส่วนใหญ่เกิดจากปริมาณเนื้อเยื่อผู้บริจาคที่ปลูกถ่าย PKP ปลูกถ่ายเยื่อบุผิวและสโตรมาที่มีเซลล์เดนไดรต์ ทำให้มีแอนติเจนสูง ในทางตรงกันข้าม DMEK ปลูกถ่ายเฉพาะเยื่อหุ้มเดสเซเม็ทและเซลล์บุผนังกระจกตา ซึ่งมีแอนติเจนต่ำและไม่ต้องใช้ไหมเย็บ จึงลดความเสี่ยง อย่างไรก็ตาม หลังจากหยุดสเตียรอยด์ การปฏิเสธอาจเกิดขึ้นได้ประมาณ 6% ของกรณี DMEK ดังนั้นการรักษาด้วยสเตียรอยด์ในระยะยาวจึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดของกระจกตาที่ปลูกถ่ายและเกิดการปฏิเสธ

Zheng Y, et al. Clinicopathological correlation analysis of (lymph) angiogenesis and corneal graft rejection. Mol Vis. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3130724. License: CC BY.

ภาพแสดงกระจกตาที่มีอาการบวมเล็กน้อยและเส้นเลือดใหม่เนื่องจากการปฏิเสธ (A,B) และกระจกตาที่มีเส้นเลือดใหม่รุนแรงและทะลุ (C,D) ซึ่งสอดคล้องกับความขุ่นของกระจกตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

มีอาการตามัว ตาแดง ปวดตา รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และการมองเห็นลดลง จุดสูงสุดของการเกิดอาการคือ 3 เดือนและ 1 ปีหลังผ่าตัด เมื่อมีอาการควรไปพบแพทย์ทันที

อาการแสดงทางคลินิก

เกณฑ์การวินิจฉัยการปฏิเสธรวมถึง: ตาแดง กลัวแสง การมองเห็นลดลง เซลล์ในช่องหน้าตา ตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา (KP) เส้นการปฏิเสธของเอ็นโดทีเลียมหรือเอพิทีเลียม การแทรกซึมใต้เอพิทีเลียม และอาการบวมเฉพาะที่ของ graft¹⁾.

KP ที่จำกัดเฉพาะ graft เป็นลักษณะเฉพาะ และไม่พบ KP ที่กระจกตาของผู้รับ เส้น Khodadoust คือตะกอนเป็นเส้นตรงที่ผิวด้านหลังกระจกตา ซึ่งแสดงถึงแนวหน้าของการดำเนินไปของการปฏิเสธชนิดเอ็นโดทีเลียม

รูปแบบการปฏิเสธ

การปฏิเสธแบ่งเป็น 3 ชนิดตามชั้นที่ถูกกระทบ: ชนิดเอพิทีเลียม ชนิดสโตรมา และชนิดเอ็นโดทีเลียม ชนิดเอ็นโดทีเลียมมีผลต่อพยากรณ์โรคของ graft มากที่สุด การรักษาที่ล่าช้าทำให้เกิดความล้มเหลวของเอ็นโดทีเลียมแบบถาวรและการมองเห็นลดลง

ชนิดการปฏิเสธ	ความถี่	อาการแสดงหลัก
เอพิทีเลียม	ประมาณ 2%	เส้นนูนที่เคลื่อนจากลิมบัส (epithelial rejection line)
สโตรมา	—	อาการบวมของสโตรมาเป็นอาการแสดงเพียงอย่างเดียว
ชนิดเยื่อบุโพรง	ประมาณ 50%	KP • เส้น Khodadoust • บวมน้ำ

การปฏิเสธเยื่อบุผิว (epithelial rejection) พบได้น้อย คิดเป็นประมาณ 2% ของการปฏิเสธทั้งหมด รอยโรคก่อนเกิดคือการแทรกซึมใต้เยื่อบุผิวรูปกลมขนาด 0.2–0.5 มม. ใต้เยื่อบาวแมน เมื่อดำเนินไปจะเกิดรอยโรคเส้นนูนบวมน้ำ (เส้นปฏิเสธเยื่อบุผิว) แทบไม่มีผลต่อการหายใสของ graft แต่สามารถกระตุ้นให้เกิดการปฏิเสธเยื่อบุโพรงได้

การปฏิเสธสโตรมา (stromal rejection) มีเพียงอาการบวมน้ำของสโตรมาเท่านั้น ใน DALK อาจพบการแทรกซึมของสโตรมาและเส้นเลือด新生ที่รอยต่อเป็นการปฏิเสธภูมิคุ้มกันสโตรมา ⁴⁾ แยกยากจากอาการบวมน้ำของกระจกตาจากการปฏิเสธเยื่อบุโพรงในตา PKP

การปฏิเสธเยื่อบุโพรง (endothelial rejection) คิดเป็นประมาณ 50% ของการปฏิเสธทั้งหมด และสำคัญที่สุดทางคลินิก การเกาะที่ผิวด้านหลังกระจกตาที่จำกัดอยู่ภายใน graft เป็นสิ่งสำคัญ และเมื่อเกิดเป็นเส้น Khodadoust จะมีอาการบวมน้ำของสโตรมาร่วมด้วยในบริเวณนั้น พบชนิดผสม (เยื่อบุผิว + เยื่อบุโพรง) ประมาณ 30%

Q เส้น Khodadoust คืออะไร?

A

เส้น Khodadoust คือการเกาะที่ผิวด้านหลังกระจกตาเป็นเส้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของการปฏิเสธเยื่อบุโพรง แสดงถึงแนวหน้าของการดำเนินไปของการปฏิเสธที่เคลื่อนที่ไปเรื่อยๆ บนผิวเยื่อบุโพรงของ graft ในบริเวณที่เส้นผ่าน เซลล์เยื่อบุโพรงจะถูกทำลายทำให้เกิดอาการบวมน้ำของสโตรมา เมื่อพบเส้น Khodadoust ต้องเริ่มการรักษาด้วย steroid ขนาดสูงทันที

การวินิจฉัยแยกโรคของ KP

ลักษณะ	การปฏิเสธ	เยื่อบุโพรงอักเสบจาก HSV/VZV	เยื่อบุโพรงอักเสบจาก CMV
การกระจายของ KP	จำกัดอยู่ภายใน graft	เกาะนอก graft ด้วย	เกาะนอก graft ด้วย
สีของ KP	ขาวถึงขาวเทา	น้ำตาล	น้ำตาลถึงขาว
ลักษณะเฉพาะ	เส้น Khodadoust	สามเหลี่ยมของ Arlt	รอยโรคเหรียญ

ปฏิกิริยาการปฏิเสธมีลักษณะเด่นคือ KP ที่จำกัดอยู่เฉพาะใน graft ในขณะที่ viral endothelitis จะพบ KP นอก graft ด้วย ซึ่งช่วยในการแยกโรค อย่างไรก็ตาม สารตกตะกอนที่ผิวด้านหลังของกระจกตาอาจมาจาก donor ระหว่างการปลูกถ่ายกระจกตา ดังนั้นการบันทึกการกระจายของ KP ในการตรวจประจำวันจึงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น

กรณีที่เกิดปฏิกิริยาการปฏิเสธได้ง่ายหลัง PKP เรียกว่าตาที่มีความเสี่ยงสูง โดยมีปัจจัยดังนี้:

• การบุกรุกของหลอดเลือดเข้าไปใน stroma กระจกตามากกว่า 2 quadrant: ปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนที่สุด
• การอักเสบก่อนผ่าตัด: โรคผิวตา, โรคกระจกตาอักเสบหลัง keratitis ติดเชื้อ
• การสร้างหลอดเลือดใหม่ในกระจกตา (มากกว่า 2 quadrant)
• ผู้รับอายุน้อย (≤40 ปี): ยิ่งอายุน้อย การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันยิ่งรุนแรง
• ชิ้นปลูกถ่ายขนาดใหญ่: เพิ่มปริมาณแอนติเจนที่ปลูกถ่ายและความใกล้ชิดกับหลอดเลือดที่ลิมบัส
• การปลูกถ่ายซ้ำหรือประวัติการปฏิเสธ: อัตราการปฏิเสธเพิ่มขึ้นเนื่องจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่มีอยู่ก่อน
• ไหมเย็บหลวมหรือขาด: ไหมเย็บที่โผล่ออกมากระตุ้นให้เกิดเส้นเลือดใหม่และการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
• ประวัติโรคต้อหินหรือการผ่าตัดต้อหิน
• การยึดติดของม่านตาส่วนหน้า: การสัมผัสระหว่างม่านตากับเอ็นโดทีเลียมของผู้บริจาคกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
• ภาวะภูมิแพ้แฝง: พื้นหลังภูมิคุ้มกันที่เด่น Th2 อาจเกี่ยวข้องกับการปฏิเสธ

ปัจจัยเสี่ยงของการปลูกถ่ายเอ็นโดทีเลียมกระจกตา / การปลูกถ่ายเยื่อเดสเซเมตเอ็นโดทีเลียม

• โรคต้อหินที่มีอยู่ก่อน
• ความดันลูกตาสูงที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์
• ความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเริม

ใน DMEK การปฏิเสธอาจเกิดขึ้นเมื่อลดสเตียรอยด์ ในกรณีหนึ่ง การปฏิเสธเกิดขึ้น 15 เดือนหลัง DMEK เมื่อเปลี่ยนจาก betamethasone เป็น fluorometholone⁷⁾ การยึดติดของม่านตาส่วนหน้ารอบนอก (PAS) ก็ถูกรายงานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของการปฏิเสธ DMEK⁷⁾

อิทธิพลของการจับคู่ HLA

ในการปลูกถ่ายอวัยวะ ประโยชน์ของการจับคู่ HLA ชัดเจน แต่ในการปลูกถ่ายกระจกตา ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกัน¹⁾ การศึกษาติดตามผลการปลูกถ่ายกระจกตา II (CTFS II) ที่ดำเนินการในสหราชอาณาจักรเป็นการทดลองทางคลินิกแบบไปข้างหน้าขนาดใหญ่ที่ตรวจสอบผลของการจับคู่ HLA class II (HLA-DR) ใน PKP ความเสี่ยงสูง¹⁾ รวบรวมการปลูกถ่าย 1133 รายการตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2011 และแบ่งชั้นเป็นกลุ่มที่ไม่ตรงกัน HLA-DR 0, 1 และ 2 ภายใต้เงื่อนไขที่ไม่ตรงกัน HLA class I ≤ 2 แอนติเจน¹⁾ ใช้วิธีที่ใช้ DNA (PCR-SSP/PCR-SSO) สำหรับการจำแนกเนื้อเยื่อของผู้บริจาคและผู้รับเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดของวิธีทางซีรั่มวิทยา¹⁾

ใน CTFS II ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างจำนวนที่ไม่ตรงกัน HLA-DR กับอัตราการเกิดการปฏิเสธ¹⁾ ดังที่แสดงในแบบจำลองสัตว์ฟันแทะ มีวิถีภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันหลายวิถีที่เกี่ยวข้องกับการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตา และความซ้ำซ้อนของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันนี้เชื่อว่าเป็นสาเหตุส่วนหนึ่งของความไม่สอดคล้องกันของผลการศึกษาการจับคู่ HLA¹⁾

การปฏิเสธที่เกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน

มีรายงานกรณีการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาหลังการฉีดวัคซีน COVID-19 หลายกรณี พบได้ทั้งในวัคซีน mRNA (BNT162b2) วัคซีนไวรัสเวกเตอร์ (ChAdOx1) และวัคซีนเชื้อตาย (Sinopharm)

มีรายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีการปฏิเสธแบบเฉียบพลันของ PKP หลังจากได้รับวัคซีน BNT162b2 ครั้งแรก 2 สัปดาห์⁶⁾ ทั้งสองรายไม่มีประวัติการปฏิเสธมาก่อน และตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่และทั่วร่างกายได้ดี⁶⁾

นอกจากนี้ยังมีกรณีการปฏิเสธชั้น内皮 (endothelial rejection) ในการปลูกถ่ายกระจกตาด้วยเลเซอร์ femtosecond หลังจากฉีดวัคซีน ChAdOx1 2 สัปดาห์⁸⁾ พบ Khodadoust line และการอักเสบในช่องหน้าม่านตา และฟื้นตัวหลังจากรักษาด้วยสเตียรอยด์ 5 สัปดาห์⁸⁾

มีรายงานการปฏิเสธหลังจากวัคซีนเชื้อตาย Sinopharm 2 รายเช่นกัน⁹⁾ การทบทวนวรรณกรรมพบว่ามีการรวบรวมกรณีการปฏิเสธที่เกี่ยวข้องกับวัคซีนอย่างน้อย 20 ราย และส่วนใหญ่ฟื้นตัวด้วยการรักษาด้วยสเตียรอยด์⁹⁾

แม้แต่ใน PKP ที่ผ่านการผ่าตัดมานานกว่า 20 ปี ก็เกิดการปฏิเสธ 10 วันหลังจากฉีดวัคซีน BNT162b2¹⁰⁾

แม้ว่าความสัมพันธ์เชิงสาเหตุยังไม่ชัดเจน แต่มีสมมติฐานว่าการฉีดวัคซีนอาจกระตุ้นให้เกิดการปฏิเสธผ่านการเหนี่ยวนำเซลล์นำเสนอแอนติเจน MHC class II⁹⁾

Q การปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาสามารถเกิดขึ้นได้หลังการฉีดวัคซีน COVID-19 หรือไม่?

A

มีการรายงานการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาหลังการฉีดวัคซีน COVID-19 ทั้งในวัคซีน mRNA, เวกเตอร์ และเชื้อตาย มักเกิดขึ้นภายใน 1-3 สัปดาห์หลังฉีด และส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ การวิเคราะห์อภิมานปฏิเสธการปฏิเสธการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งเนื่องจากการฉีดวัคซีน แต่สำหรับการปลูกถ่ายกระจกตา ยังคงมีการรวบรวมกรณีศึกษา เนื่องจากความสัมพันธ์เชิงสาเหตุยังไม่แน่นอน ผู้ป่วยปลูกถ่ายกระจกตาควรเพิ่มขนาดสเตียรอยด์ก่อนฉีดวัคซีนและมาตรวจแต่เนิ่นๆ หลังฉีด

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

เมื่อผู้ป่วยปลูกถ่ายกระจกตาจะได้รับวัคซีน แนะนำให้เพิ่มหรือหยอดยาสเตียรอยด์ตา 3 วันถึง 1 สัปดาห์ก่อนฉีด และสังเกตการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็น ตาแดง และปวดตาหลังฉีด ในกรณีที่มีประวัติโรคเริมที่กระจกตา ควรพิจารณาให้ยาต้านไวรัสป้องกัน การตรวจพบการปฏิเสธตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลอย่างมากต่อพยากรณ์โรคของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องไปพบแพทย์ทันทีเมื่อรู้สึกผิดปกติ โดยไม่ต้องรอถึงวันรุ่งขึ้น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp examination)

ยืนยันการมี KP เฉพาะที่บนเนื้อเยื่อปลูกถ่าย, Khodadoust line, กระจกตาบวมน้ำ และเซลล์ในช่องหน้าม่านตา เส้นการปฏิเสธของเยื่อบุผิวเริ่มต้นใกล้กับหลอดเลือดบริเวณลิมบัสที่คั่งและเคลื่อนผ่านขอบของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย

การตรวจเสริม

• การวัดความหนาของกระจกตา: การวัดความหนาของกระจกตามีประโยชน์ในการประเมินการทำงานของเอ็นโดทีเลียม โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีข้อมูลพื้นฐานก่อนการผ่าตัด จะช่วยในการตรวจพบการปฏิเสธได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ³⁾
• OCT ส่วนหน้าของตา: ประเมินการยึดติดระหว่างกราฟต์และกระจกตาของผู้รับ การกระจายของอาการบวมน้ำในชั้นสโตรมา และการยึดติดที่ไม่ดีของกราฟต์ DSAEK
• กล้องจุลทรรศน์สเปคคูลาร์: ประเมินความหนาแน่นของเซลล์เอ็นโดทีเลียมของกระจกตาในเชิงปริมาณ ความหนาแน่นของเซลล์เอ็นโดทีเลียมขั้นต่ำของผู้บริจาคคือ 2200 เซลล์/ตร.มม. ตาม CTFS II ¹⁾
• การตรวจ PCR ของน้ำในช่องหน้าตา: ดำเนินการเมื่อยากที่จะแยกความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์และ CMV ⁷⁾
• การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): อาจใช้เพื่อประเมินการสร้างเส้นเลือดใหม่และกิจกรรมของเส้นเลือดใหม่ในกราฟต์
• กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล: สามารถประเมินการแทรกซึมของเซลล์เดนไดรต์และเซลล์อักเสบในกระจกตา และกำลังมีการใช้มากขึ้นในงานวิจัย

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะหลักที่ต้องแยกจากการปฏิเสธแบบเอ็นโดทีเลียมมีดังนี้

• ม่านตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์: แยกจากการปฏิเสธแบบเอ็นโดทีเลียมได้ยากมาก จุดแยกเพียงอย่างเดียวคือรูปแบบการเกาะของตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา ในเฮอร์ปีส์ ตะกอนจะเกาะไม่เพียงแต่บนกราฟต์เท่านั้น แต่ยังเกาะบนกระจกตาของผู้รับโดยรอบด้วย
• เอ็นโดทีเลียมอักเสบจาก CMV: มีลักษณะเฉพาะคือตะกอนรูปเหรียญและความดันลูกตาสูงขึ้นเรื่อยๆ แบบเรื้อรัง การตรวจ PCR ของน้ำในช่องหน้ามีประโยชน์ในการยืนยัน ⁷⁾
• ความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมของกราฟต์: ความหนาแน่นของเซลล์เอ็นโดทีเลียมลดลงทีละน้อยโดยไม่มีการปฏิเสธ และเกิดความผิดปกติเมื่อเวลาผ่านไป แยกโดยอาศัยประวัติการอักเสบ
• การติดเชื้อหลังการผ่าตัด: จำเป็นต้องแยกการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา และเฮอร์ปีส์ออกก่อนที่จะเพิ่มการกดภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะบริเวณที่ไหมเย็บโผล่ออกมามักเป็นแหล่งของการติดเชื้อ
• ความดันลูกตาสูงจากการตอบสนองต่อสเตียรอยด์: หากความดันลูกตาสูงขึ้นระหว่างการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน จำเป็นต้องแยกจากต้อหินจากสเตียรอยด์

Q จะแยกการปฏิเสธและเอ็นโดทีเลียมอักเสบจากเฮอร์ปีส์ได้อย่างไร?

A

ในการปฏิเสธ ตะกอนจะจำกัดอยู่ภายในกราฟต์ และความดันลูกตาสูงขึ้นพบได้น้อย ในเอ็นโดทีเลียมอักเสบจาก HSV/VZV ตะกอนจะเกาะนอกกราฟต์ด้วย และมีความดันลูกตาสูงขึ้นเฉียบพลันร่วมด้วย ในเอ็นโดทีเลียมอักเสบจาก CMV ตะกอนรูปเหรียญและความดันลูกตาสูงขึ้นเรื้อรังแบบต่อเนื่องเป็นลักษณะเฉพาะ หากยืนยันได้ยาก ให้ทำการตรวจ PCR ของน้ำในช่องหน้า ตรวจแอนติบอดีในซีรั่ม และประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างครอบคลุม

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางการรักษาภาวะปฏิเสธแบบเฉียบพลัน

การรักษาภาวะปฏิเสธอาศัยการใช้สเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ

ระดับเล็กน้อย (ชนิดเยื่อบุผิวหรือเนื้อเยื่อ)

• ยาหยอด Rinderon PF 0.1% สำหรับหู จมูก ตา (betamethasone sodium phosphate ปราศจากสารกันเสีย) เริ่มหยอด 6-8 ครั้งต่อวัน
• ค่อยๆ ลดขนาดยาลงในช่วง 6-8 สัปดาห์

ระดับรุนแรง (ชนิดเยื่อบุผนังหลอดเลือดหรือเส้น Khodadoust บวก)

• ยาหยอด Rinderon PF 0.1% หยอดทุกชั่วโมง
• หากจำเป็น ให้ฉีด Solu-Medrol (methylprednisolone sodium succinate) 250 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน (การบำบัดแบบชีพจรขนาดเล็ก)
• อาจฉีด dexamethasone หรือ betamethasone ใต้เยื่อบุตา
• หลังภาวะสงบ ให้ใช้ betamethasone 0.1% 4 ครั้งต่อวันต่อเนื่อง 1 ปีหรือมากกว่า จากนั้นเปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำเพื่อการรักษาระยะยาว การใช้สเตียรอยด์ต่อเนื่องเชื่อว่าช่วยยับยั้งการกลับเป็นซ้ำของภาวะปฏิเสธ ³⁾

ด้วยการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ผู้ป่วยภาวะปฏิเสธแบบเฉียบพลันมากกว่า 50% จะฟื้นตัว ในขณะที่การรักษาที่ล่าช้าจะนำไปสู่การสูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดอย่างถาวรและ graft ล้มเหลว การให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการหลังผ่าตัด (ตาแดง ตาพร่า ปวดตา กลัวแสง) และความสำคัญของการมาตรวจแต่เนิ่นๆ เมื่อมีอาการผิดปกติเป็นสิ่งสำคัญ

การป้องกันหลังผ่าตัด

การจัดการป้องกันภาวะปฏิเสธหลังปลูกถ่ายกระจกตาใช้แนวทางสองขั้นตอนตามการแบ่งระดับความเสี่ยง

การจัดการหลังผ่าตัดสำหรับตาที่มีความเสี่ยงปกติ

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: Lindelon 0.01% (betamethasone) 5 ครั้ง/วัน → เปลี่ยนเป็น Flumetron 0.1% (fluorometholone) 2-3 ครั้ง/วัน (ลดขนาดลงทีละน้อยใน 6 เดือน)

การให้ทางระบบ: Prednisone 20 มก. เป็นเวลาหลายวัน หรือไม่ให้

CsA: ใช้ยาหยอดตาร่วม ต่อเนื่องหลายเดือน

การจัดการหลังผ่าตัดสำหรับตาที่มีความเสี่ยงสูง

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: Betamethasone 0.1% × 4 ครั้ง/วัน → ต่อเนื่องนานกว่า 1 ปี

สเตียรอยด์ทางระบบ: ฉีด Lindelon 0.4% 2 มก. วันละครั้งทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 3 วันนับจากวันผ่าตัด จากนั้นยาเม็ด Lindelon 0.5 มก. 2 เม็ดแบ่งให้ 2 ครั้ง ลดขนาดลงทีละน้อยใน 2 สัปดาห์

CsA: แคปซูล Neoral 25 มก. 3 มก./กก./วัน ระดับ trough 70-100 นาโนกรัม/มล.

การให้ยากดภูมิคุ้มกันทางระบบ

Cyclosporin A (CsA) ใช้ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การบุกรุกของหลอดเลือดในสโตรมาของกระจกตาตั้งแต่ 2 ควอดแรนต์ขึ้นไป กรณีปลูกถ่ายซ้ำ และประวัติการปฏิเสธ graft เมื่อให้ทางระบบ ให้รักษาระดับ trough ที่ 70-100 นาโนกรัม/มล. และติดตามผลข้างเคียงทางระบบรวมถึงการทำงานของไต ต่อเนื่องประมาณ 6 เดือนหลังผ่าตัด

ในกรณี PKP ในผู้ป่วยอายุ 18 ปีที่มีการปฏิเสธ graft พร้อมกันทั้งสองข้าง หลังจาก remission ด้วย methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากมีการตอบสนองต่อสเตียรอยด์ จึงเปลี่ยนเป็นยาหยอดตา CsA 1% และรักษา graft ได้สำเร็จ⁵⁾ ยาหยอดตา CsA 1% ช่วยให้ลดขนาดสเตียรอยด์ชนิดแรงได้เร็วในผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ และมีประโยชน์ในการรักษา graft ในระยะยาว⁵⁾

Tacrolimus ใช้เป็นยาทดแทนในกรณีที่เกิดการปฏิเสธ graft ขณะรับประทาน cyclosporin ระดับ trough เป้าหมาย 8-10 นาโนกรัม/มล. จนถึง 2 เดือนหลังผ่าตัด จากนั้น 5-6 นาโนกรัม/มล. (Prograf 0.05-0.1 มก./กก./วัน) มีรายงานว่ายาหยอดตา tacrolimus 0.03% มีประสิทธิภาพในการป้องกันการปฏิเสธ graft ในการปลูกถ่ายกระจกตาที่มีความเสี่ยงสูง

การจัดการไหมเย็บและการจัดการระยะยาวหลังการปฏิเสธ graft

ไหมเย็บที่หลวมหรือขาดอาจกระตุ้นให้เกิดทั้งการปฏิเสธ graft และการติดเชื้อระยะหลัง ดังนั้นควรตัดไหมทันทีเมื่อพบ หลังตัดไหม ให้เพิ่มการรักษาด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะชั่วคราว แม้หลัง remission การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อเนื่องระยะยาวสามารถยับยั้งการกลับเป็นซ้ำได้³⁾

เมื่อเริ่มด้วย betamethasone 0.1% ให้คงระยะ maintenance 4 ครั้ง/วันเป็นเวลาหลายเดือนถึง 1 ปี จากนั้นเปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำ เช่น fluorometholone 0.1% วันละ 1-2 ครั้งเพื่อ maintenance ระยะยาว หากมีความดันลูกตาสูง ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็น loteprednol หรือเพิ่มยาหยอดตาต้อหิน

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงของการรักษา

การปฏิเสธแบบเฉียบพลันสามารถฟื้นตัวได้มากกว่า 50% ด้วยการรักษาด้วยสเตียรอยด์ แต่หากเริ่มการรักษาล่าช้าจะทำให้สูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมอย่างถาวรและนำไปสู่ความล้มเหลวของการปลูกถ่าย การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อเนื่องระยะยาวมีผลข้างเคียง เช่น ต้อหินจากสเตียรอยด์ ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง และเพิ่มความไวต่อการติดเชื้อ การวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอและการตรวจหาสัญญาณของการติดเชื้อเป็นสิ่งจำเป็น เมื่อใช้ไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัสแบบทั่วร่างกาย ต้องติดตามการทำงานของไต ความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด และระดับยาในเลือดอย่างไม่ขาดตก

Q การรักษาการปฏิเสธเมื่อมีการตอบสนองต่อสเตียรอยด์ทำอย่างไร?

A

หากมีความดันลูกตาสูงจากการตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ให้พิจารณาเปลี่ยนจากเพรดนิโซโลนอะซิเตตเป็นโลเทรดนอลซึ่งมีผลต่อความดันลูกตาน้อยกว่า หรือใช้ร่วมกับยาหยอดตา CsA 1% ยาหยอดตา CsA 1% ช่วยให้ลดสเตียรอยด์ได้เร็ว มีประโยชน์ในการควบคุมความดันลูกตาและระงับการปฏิเสธ นอกจากนี้ยังใช้ยาหยอดตารักษาต้อหินตามความจำเป็น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การสูญเสียเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกันและปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดล่าช้า

กระจกตารักษาความทนทานต่อภูมิคุ้มกันทางสรีรวิทยาผ่านการเบี่ยงเบนภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับช่องหน้าม่านตา (ACAID) ใน ACAID เซลล์นำเสนอแอนติเจนจะกลายเป็นเซลล์ที่ก่อให้เกิดความทนทานในสภาพแวดล้อมที่ TGF-β มีมาก ซึ่งยับยั้งปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดล่าช้าและการผลิตแอนติบอดีที่จับกับคอมพลีเมนต์ต่อต้านแอนติเจนของผู้บริจาค อย่างไรก็ตาม การมีปัจจัยเสี่ยง เช่น หลอดเลือดใหม่ การอักเสบ และการหย่อนของไหมเย็บ สามารถทำลายเอกสิทธิ์ทางภูมิคุ้มกันนี้ได้ง่าย

กลไกหลักของการปฏิเสธคือ ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดล่าช้า และเซลล์เอฟเฟกเตอร์หลักคือ เซลล์ Th1 CD4+ เซลล์ Th1 ที่ถูกกระตุ้นจะผลิต IFN-γ ซึ่งเหนี่ยวนำให้เกิดเซลล์นำเสนอแอนติเจน MHC คลาส II ทั่วทุกชั้นของกระจกตาที่ปลูกถ่าย ทำให้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ดำเนินไป⁸⁾ บทบาทของกลไกที่อาศัยแอนติบอดีก็ได้รับความสนใจเมื่อเร็วๆ นี้ โดยมีหลักฐานว่าแอนติบอดีต่อต้าน HLA อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์เอนโดทีเลียมเรื้อรังผ่านการกระตุ้นคอมพลีเมนต์¹⁾

ความแตกต่างทางภูมิคุ้มกันระหว่างเทคนิคการผ่าตัด

ความแตกต่างของอัตราการปฏิเสธระหว่างเทคนิคการผ่าตัดส่วนใหญ่มาจากปริมาณเนื้อเยื่อผู้บริจาคที่ปลูกถ่ายและความแตกต่างของแอนติเจน³⁾

• PKP: เนื่องจากปลูกถ่ายทุกชั้น เซลล์เดนไดรต์จำนวนมากในสโตรมาชั้นตื้นและเยื่อบุผิวผู้บริจาคทำหน้าที่เป็นแอนติเจนปริมาณมาก³⁾ การหย่อนของไหมเย็บยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการปฏิเสธ³⁾
• DALK: ไม่รวมเอนโดทีเลียมผู้บริจาค ดังนั้นโดยหลักการแล้วจะไม่เกิดการปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียมที่รุนแรงที่สุด แต่อาจเกิดการปฏิเสธชนิดสโตรมาได้
• DSAEK: การปลูกถ่ายเอนโดทีเลียมกับสโตรมาส่วนหลังหนาประมาณ 50-100 ไมครอน ปริมาณแอนติเจนน้อยกว่า PKP กระจกตาผู้บริจาคถูกสร้างด้วยไมโครเคราโตม สอดเข้าไปในช่องหน้าม่านตาด้วยเครื่องมือพิเศษแบบดึงเข้า และยึดติดด้วยการอัดอากาศ
• DMEK: การปลูกถ่ายเฉพาะเยื่อเดสเซเม็ทและเอ็นโดทีเลียม ซึ่งมีปริมาณแอนติเจนน้อยที่สุดและไม่ต้องใช้ไหมเย็บ จึงมีอัตราการปฏิเสธต่ำที่สุด ³⁾ การรีบับเบิ้ล (การฉีดอากาศซ้ำ) หลัง DMEK อาจจำเป็นเพื่อซ่อมแซมการหลุดลอกของกราฟต์ และการวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าพบได้บ่อยกว่าในกลุ่ม DMEK อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม UT-DSAEK (OR 2.76, 95% CI 1.46–5.22) ²⁾

การยึดติดของม่านตาส่วนหน้ารอบนอกและปฏิกิริยาการปฏิเสธ

การยึดติดของม่านตาส่วนหน้ารอบนอก (PAS) ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการปฏิเสธหลัง DMEK ในแบบจำลองการปลูกถ่ายกระจกตาในหนู พบว่าการปฏิเสธเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่มี PAS ⁷⁾ การสัมผัสโดยตรงระหว่างม่านตาและเอ็นโดทีเลียมของผู้บริจาคจาก PAS เชื่อว่ากระตุ้นการทำงานของลิมโฟไซต์ทีชนิดเป็นพิษต่อเซลล์ และส่งเสริมการปฏิเสธ ⁷⁾

การจับคู่ HLA และความซ้ำซ้อนของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน

การปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาส่วนใหญ่ mediated โดยภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ แต่การศึกษาในสัตว์ฟันแทะระบุวิถีภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันหลายวิถีที่นำไปสู่การปฏิเสธ ¹⁾ ความซ้ำซ้อนของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันนี้เชื่อว่าเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผลการศึกษาการจับคู่ HLA ไม่สอดคล้องกัน ¹⁾ ในระยะหลัง บทบาทของแอนติบอดีต่อต้าน HLA และการปฏิเสธที่ mediated โดยแอนติบอดีได้รับความสนใจ ซึ่งอาจช่วยอธิบายกลไกของความล้มเหลวของเอ็นโดทีเลียมระยะปลาย ¹⁾

กลไกที่สันนิษฐานของการปฏิเสธที่เกี่ยวข้องกับวัคซีน

การฉีดวัคซีน COVID-19 กระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย ทำให้เกิดแอนติบอดีที่ทำให้ SARS-CoV-2 เป็นกลาง รวมถึงการตอบสนองของเซลล์ T CD8+ และ Th1 CD4+ ที่จำเพาะต่อแอนติเจน ⁶⁾ การเพิ่มขึ้นของภูมิคุ้มกันนี้อาจกระตุ้นการปฏิเสธต่อกระจกตาที่ปลูกถ่ายผ่านปฏิกิริยาข้ามหรือการกระตุ้นภูมิคุ้มกันแบบไม่จำเพาะ ⁶⁾ สำหรับวัคซีนเชื้อตาย (Sinopharm) มีข้อเสนอว่าความสามารถในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของอะลูมิเนียมไฮดรอกไซด์ (สารเสริม) เป็นสาเหตุหลักของการปฏิเสธ ⁹⁾ อย่างไรก็ตาม ในระดับการวิเคราะห์อภิมาน ยังไม่มีการยืนยันการเพิ่มขึ้นของการปฏิเสธหลังการฉีดวัคซีน COVID-19 ในการปลูกถ่ายอวัยวะแข็ง และความสัมพันธ์เชิงสาเหตุในการปลูกถ่ายกระจกตาก็ยังไม่ได้รับการยืนยันในปัจจุบัน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

รายงานผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับวัคซีน COVID-19 สะสมทั่วโลก ⁹⁾ การทบทวนวรรณกรรมรวบรวมมากกว่า 20 ราย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการปลูกถ่ายซ้ำ เกิดขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์หลังการฉีดวัคซีน และส่วนใหญ่ฟื้นตัวด้วยการรักษาด้วยสเตียรอยด์ ⁹⁾ มีการเสนอประโยชน์ของการให้สเตียรอยด์ป้องกันก่อนการฉีดวัคซีน แต่ไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม และต้องตัดสินใจเป็นรายกรณี ⁸⁾⁹⁾

เกี่ยวกับประสิทธิภาพของการจับคู่ HLA การทดลอง CTFS II ได้ตรวจสอบไปข้างหน้า แต่ในปัจจุบันยังไม่มีประโยชน์ทางคลินิกที่ชัดเจนของการจับคู่ HLA-DR ในการปลูกถ่ายกระจกตา ¹⁾ อย่างไรก็ตาม บทบาทของแอนติบอดีต่อต้าน HLA และการปฏิเสธที่อาศัยแอนติบอดีกำลังชัดเจนขึ้น ซึ่งอาจช่วยอธิบายกลไกของความล้มเหลวของเอ็นโดทีเลียมระยะหลัง ¹⁾

ในการเปรียบเทียบ UT-DSAEK และ DMEK ทั้งการวิเคราะห์อภิมานของ Sela 2023 ²⁾ และการทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์ของ Dunker 2020 ¹¹⁾ แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการปฏิเสธที่ 12 เดือน ในขณะที่กลุ่ม DMEK มีค่าสายตาที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ความล้มเหลวของ graft มีแนวโน้มสูงกว่าเล็กน้อยในกลุ่ม DMEK ²⁾ และการเลือกเทคนิคควรขึ้นอยู่กับสภาพตาของผู้ป่วยแต่ละราย ประวัติ และประสบการณ์ของศูนย์

แนวโน้มในอนาคตต่อไปนี้กำลังได้รับความสนใจ:

• สารยับยั้ง Rho kinase (ripasudil, netarsudil): คาดว่าจะมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและความสามารถในการสร้างเอ็นโดทีเลียมใหม่ เปิดมุมมองในการสร้างเอ็นโดทีเลียมกระจกตาขึ้นใหม่ ซึ่งก่อนหน้านี้เชื่อว่าไม่สามารถสร้างใหม่ได้
• ยาต้าน VEGF ก่อนผ่าตัด: กำลังศึกษาการลดอัตราการปฏิเสธในตาที่มีความเสี่ยงสูงโดยการทำให้หลอดเลือดใหม่ที่กระจกตาถดถอย
• การตรวจวัดโปรไฟล์ไซโตไคน์: การวัดความเข้มข้นของไซโตไคน์ เช่น IFN-γ, IL-6, IL-17 ในน้ำตาและอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา และความพยายามกำลังดำเนินการเพื่อแบ่งชั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและเป็นพื้นฐานสำหรับการกดภูมิคุ้มกันเฉพาะบุคคล
• การบำบัดด้วยการฉีดเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตาที่เพาะเลี้ยง: การวิจัยทางคลินิกกำลังก้าวหน้าในการฉีดเซลล์เอ็นโดทีเลียมที่เพาะเลี้ยงจากตนเองหรือจากผู้อื่นเข้าไปในช่องหน้าม่านตา
• เซลล์กระจกตาที่ได้จาก iPS: มีรายงานการใช้ธนาคารเซลล์ iPS จากผู้อื่นที่มีชนิด HLA พิเศษซึ่งมีภูมิคุ้มกันต่ำ และการผลิตแผ่นเซลล์เยื่อบุกระจกตาที่เพาะเลี้ยง และกำลังมีการสำรวจการปลูกถ่ายที่ปราศจากการปฏิเสธในอนาคต
• การบำบัดด้วยยีนและการปรับภูมิคุ้มกัน: แนวทางใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่การยับยั้งการนำเสนอแอนติเจนของเซลล์เดนไดรต์และการเหนี่ยวนำทีเซลล์ควบคุมกำลังอยู่ในการศึกษาก่อนทางคลินิก
• กระจกตาเทียม (Boston KPro): สำหรับกรณีที่มีแผลเป็นที่กระจกตารุนแรงและหลอดเลือดใหม่ซึ่งทำให้ความเสี่ยงในการปฏิเสธในการปลูกถ่ายกระจกตาทะลุแบบปกติสูงมาก การเปลี่ยนกระจกตาเทียมเป็นทางเลือกหนึ่ง
• การพิมพ์ชีวภาพกระจกตา: กำลังมีการวิจัยเพื่อสร้างเนื้อเยื่อกระจกตาโดยใช้เครื่องพิมพ์ชีวภาพ 3 มิติ ซึ่งคาดว่าจะเป็นเทคโนโลยีที่แก้ปัญหาทั้งการพึ่งพาผู้บริจาคและการปฏิเสธการปลูกถ่าย

8. เอกสารอ้างอิง

1. Armitage WJ, et al. Corneal transplant follow-up study II: HLA class II matching in high-risk penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2019;103(1):132-136.
2. Sela TC, et al. Ultra-thin DSAEK versus DMEK: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
3. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
4. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
5. Alsawad HI, Aljufairi FM, Mahmood AH. Unexplained bilateral simultaneous corneal graft rejection in a healthy 18-year-old male. Cureus. 2021;13(4):e14612.
6. Wasser LM, Roditi E, Zadok D, Berkowitz L, Weill Y. Keratoplasty rejection after the BNT162b2 messenger RNA vaccine. Cornea. 2021;40(8):1070-1072.
7. Miyoshi Y, Ono T, Seki S, Toyono T, Kitamoto K, Hayashi T, et al. Corneal graft rejection after Descemet’s membrane endothelial keratoplasty with peripheral anterior synechiae. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):17-22.
8. Nahata H, Nagaraja H, Shetty R. A case of acute endothelial corneal transplant rejection following immunization with ChAdOx1 nCoV-19 coronavirus vaccine. Indian J Ophthalmol. 2022;70(5):1817-1818.
9. Mohammadzadeh M, Hooshmandi S, Jafari M, Hassanpour K. Presumably corneal graft rejection after COVID-19 vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(2):562-569.
10. Andrade e Andrade ME, Rodrigues JC, Ferreira Junior E, de Lima MHC. Keratoplasty rejection after messenger RNA vaccine (BNT162b2) for COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):3134-3136.
11. Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, Nobacht S, Wijdh RHJ, Bartels MC, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.