穿透性角膜移植術（PKP）
排斥反應率：約4.9～28.9%7)
失敗主要原因：排斥反應（早期）+ 內皮功能衰竭（晚期）3)
特點：包含全層捐贈組織，抗原性最高
角膜同種移植排斥反應與失敗
1. 角膜同種移植排斥反應與失敗
Section titled “1. 角膜同種移植排斥反應與失敗”角膜移植是成功率最高的器官移植之一。低風險眼的首次穿透性角膜移植術（PKP）5年存活率達95%。這一高成功率得益於角膜的免疫特權。
構成角膜免疫特權的因素如下：
- 缺乏血管，形成免疫成分輸送的屏障
- 缺乏淋巴管，限制抗原呈遞
- 表現Fas配體，誘導活化T細胞凋亡
- MHC抗原表現極低
- 前房相關免疫偏離（ACAID）：對前房內抗原誘導全身性免疫耐受
然而，在伴有角膜血管新生之高風險眼中，3年時的失敗率可能超過35%。即使在免疫特權下，移植失敗最常見的原因仍是不可逆的免疫排斥反應1)。
「移植排斥反應」是指宿主對捐贈角膜的特異性免疫反應。原發性移植失敗（primary graft failure）是由於捐贈組織本身的缺陷、手術創傷或保存不當導致術後8週內未能透明化，並非免疫介導的3)。PKP中約0.1%發生此情況。
排斥反應的診斷僅針對術後至少維持透明2週的移植片。半數以上病例集中在術後1年內，尤其在術後6個月至1年期間達到高峰。但術後20年以上也可能發生。據報導，從排斥反應進展為失敗的比例約為49%。
角膜移植是全球最常實施的組織移植，2012年的國際調查顯示PKP約佔角膜移植總數的70%1)。近年來，針對內皮疾病的DSAEK和DMEK迅速普及，針對圓錐角膜和角膜炎後疤痕的DALK也成為標準選擇，手術方式的構成比發生了顯著變化。然而，PKP對於廣泛的角膜混濁和畸形仍然不可或缺，並且是排斥反應風險最高的術式1)。
深層板層角膜移植術（DALK）
排斥反應率：1～24%4)
優點：消除內皮排斥反應的風險
挑戰：仍可能發生基質排斥反應4)
角膜內皮移植術（DSAEK）
Descemet膜內皮角膜移植術（DMEK）
排斥反應率：平均1.9%（範圍0~5.9%）7)
原發性失敗率：1.7%
特點：抗原性最低，排斥率低3)
大規模隊列研究顯示，DMEK的排斥反應風險顯著低於PKP和DSAEK3)。比較UT-DSAEK和DMEK的統合分析顯示，術後12個月的排斥反應風險無顯著差異2)。一項針對54隻眼睛的荷蘭多中心隨機對照試驗顯示，DMEK組術後12個月達到20/25或以上視力的比例顯著高於DSAEK組（66% vs 33%，P=0.02），而內皮細胞密度和屈光變化無顯著差異11)。
Q
角膜移植排斥反應通常何時發生？
A
半數以上發生在術後1年內，尤其是術後6個月至1年期間。但排斥反應也可能在長期後發生，因此術後多年出現充血、視力模糊、視力下降等症狀時，需及時就醫。有報告指出術後20年以上因疫苗接種誘發排斥反應的病例10)。
Q
PKP和DMEK的排斥反應率有多大差異？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Zheng Y, et al. Clinicopathological correlation analysis of (lymph) angiogenesis and corneal graft rejection. Mol Vis. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3130724. License: CC BY.
排斥反應導致輕度水腫和新生血管的角膜（A、B），以及伴有嚴重新生血管和穿孔的角膜（C、D）的所見。這些對應於本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的角膜混濁。
患者表現為視力模糊、充血、眼痛、異物感及視力下降。術後3個月及1年為兩個發病高峰。出現自覺症狀時需立即就醫。
排斥反應的診斷標準包括以下任一表現：充血、畏光、視力下降、前房細胞、角膜後沉著物（KP）、內皮或上皮排斥線、上皮下浸潤、局限性移植片水腫1)。
移植片局限性的KP具有特徵性，受體角膜上不出現KP。Khodadoust線是線狀的角膜後沉著物，代表內皮排斥反應的前進前沿。
排斥反應的形態
Section titled “排斥反應的形態”排斥反應根據受影響層次分為上皮型、實質型和內皮型三種。內皮型對移植片預後影響最大，治療延遲會導致不可逆的內皮功能衰竭及視力下降。
| 排斥反應類型 | 頻率 | 主要表現 |
|---|---|---|
| 上皮型 | 約2% | 從角膜緣移行的線狀隆起（上皮排斥線） |
| 實質型 | — | 實質水腫是唯一表現 |
| 內皮型 | 約50% | KP、Khodadoust線、水腫 |
上皮型排斥反應（epithelial rejection）發生率低，約占所有排斥反應的2%。前驅病變為Bowman膜下0.2～0.5mm的圓形上皮下浸潤。進展時形成水腫性隆起的線狀病變（上皮排斥線）。對移植片的透明癒合本身影響很小，但可能誘發內皮型排斥反應。
實質型排斥反應（stromal rejection）的唯一表現是實質水腫。在DALK中，實質免疫排斥反應可表現為實質浸潤和介面新生血管4)。與PKP眼中內皮型排斥反應引起的角膜水腫難以鑑別。
內皮型排斥反應（endothelial rejection）約占所有排斥反應的50%，臨床最重要。移植片內局限的角膜後沉著物是重要表現，形成Khodadoust線時伴有同部位實質水腫。混合型（上皮型+內皮型等）約占30%。
Q
什麼是Khodadoust線？
A
Khodadoust線是內皮型排斥反應特徵性的線狀角膜後沉著物。代表排斥反應進行前沿在移植片內皮面上漸進移動，線經過的區域內皮細胞受損，導致該部位實質水腫。發現Khodadoust線時需立即開始強效類固醇治療。
| 所見 | 排斥反應 | HSV/VZV內皮炎 | CMV內皮炎 |
|---|---|---|---|
| KP的分佈 | 侷限於移植片內 | 移植片外也有附著 | 移植片外也有附著 |
| KP的色調 | 白色至灰白色 | 褐色 | 褐色至白色 |
| 特徵性所見 | Khodadoust線 | Arlt三角 | 硬幣樣病變 |
排斥反應的最大特徵是侷限於移植片內的KP，而病毒性內皮炎在移植片外也可見KP，以此鑑別。此外，角膜後沉著物有時在角膜移植時來自捐贈者，因此在日常檢查中記錄KP的分佈對鑑別有幫助。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”全層角膜移植術的風險因素
Section titled “全層角膜移植術的風險因素”PKP容易發生排斥反應的病例稱為高風險眼，包括以下因素。
- 兩個象限以上的角膜基質血管侵入：最確定的風險因素。
- 術前發炎：眼表疾病或感染性角膜炎後的發炎性角膜疾病
- 角膜新生血管（兩個象限以上）
- 年輕受體（≤40歲）：年齡越小，免疫反應越活躍
- 大移植片：增加移植抗原量和與角膜緣血管的接近程度
- 再次移植或排斥史：既往致敏導致排斥率升高
- 縫線鬆動或斷裂：暴露的縫線誘發新生血管和免疫反應
- 青光眼病史或青光眼手術史
- 虹膜前粘連：虹膜與供體內皮接觸引發免疫反應
- 異位性體質：Th2優勢的免疫背景可能參與排斥反應
角膜內皮移植術/Descemet膜內皮角膜移植術的風險因素
Section titled “角膜內皮移植術/Descemet膜內皮角膜移植術的風險因素”- 既存青光眼
- 類固醇反應性眼壓升高
- 與皰疹感染相關
在DMEK中，類固醇減量時可能誘發排斥反應。有病例在DMEK術後15個月從倍他米松換用氟米龍時發生排斥反應7)。周邊虹膜前粘連（PAS）也被報導為DMEK排斥的風險因素7)。
HLA配對的影響
Section titled “HLA配對的影響”雖然HLA配對在器官移植中的益處明確，但在角膜移植中結果不一致1)。英國進行的**角膜移植追蹤研究II（CTFS II）**是一項前瞻性大型臨床試驗，旨在評估高風險PKP中HLA II類（HLA-DR）配對的影響1)。從1998年至2011年，共納入1133例移植，在HLA I類錯配≤2個抗原的條件下，按HLA-DR錯配0、1、2個進行分層1)。捐贈者和受者的組織分型採用基於DNA的PCR-SSP/PCR-SSO方法，以避免血清學方法的誤差1)。
在CTFS II中，HLA-DR錯配數與排斥反應發生率之間未發現明確關係1)。正如囓齒動物模型所示，角膜移植排斥反應涉及多種不同的免疫途徑，這種免疫應答的冗餘性被認為是HLA配對研究結果不一致的部分原因1)。
疫苗接種相關的排斥反應
Section titled “疫苗接種相關的排斥反應”已有數例COVID-19疫苗接種後角膜移植排斥反應的報告。mRNA疫苗（BNT162b2）、病毒載體疫苗（ChAdOx1）和滅活疫苗（國藥）均可引發。
有報告指出，兩例患者在首次接種BNT162b2疫苗2週後出現PKP急性排斥反應6)。兩者均無既往排斥反應史，並對局部和全身類固醇治療反應良好6)。
還有一例在接種ChAdOx1疫苗2週後發生飛秒雷射角膜移植內皮排斥反應的病例8)。觀察到Khodadoust線和前房炎症，經類固醇治療5週後恢復8)。
接種國藥滅活疫苗後也報告了兩例排斥反應9)。文獻綜述顯示至少已累積20例以上疫苗相關排斥反應，大多數通過類固醇治療恢復9)。
有一例術後20年以上的PKP在接種BNT162b2後10天發生排斥反應10)。
雖然因果關係尚未確定，但有假說認為疫苗接種可能通過誘導MHC II類抗原呈現細胞引發排斥反應9)。
Q
COVID-19疫苗接種後會發生角膜移植排斥反應嗎？
A
COVID-19疫苗接種後的角膜移植排斥反應在mRNA、載體和滅活疫苗中均有報導。通常在接種後1-3週內發生，大多數對類固醇治療有反應。薈萃分析已排除實體器官移植中疫苗引起的排斥反應，但角膜移植的病例正在累積中。由於因果關係未確定，建議角膜移植患者在接種前增加類固醇用量，並在接種後儘早就醫。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”檢查移植物局部的KP、Khodadoust線、角膜水腫和前房細胞。上皮排斥線從充血的角膜緣血管附近開始，越過移植物邊界移動。
- 角膜厚度測量：測量角膜厚度有助於評估內皮功能，尤其若有術前基線數據，有助於早期發現排斥反應3)。
- 前眼部OCT：評估移植片與宿主角膜之間的黏著狀態、實質水腫的分佈以及DSAEK移植片的黏著不良。
- 角膜內皮鏡：定量評估角膜內皮細胞密度。根據CTFS II，捐贈角膜的最低內皮細胞密度為2200 cells/mm²1)。
- 前房水PCR檢查：當難以與疱疹病毒或CMV感染鑑別時進行7)。
- 螢光眼底血管攝影（FA）：有時用於評估移植片的血管新生及新生血管的活動性。
- 共軛焦顯微鏡：能夠評估角膜的樹突狀細胞浸潤和發炎細胞，在研究領域應用日益廣泛。
需要與內皮型排斥反應鑑別的主要疾病如下。
- 疱疹性角膜葡萄膜炎：與內皮型排斥反應極難鑑別。唯一的鑑別點是角膜後沉著物（KP）的附著方式；在疱疹中，KP不僅附著於移植片，還附著於周圍的受體角膜。
- CMV角膜內皮炎：特徵為硬幣樣KP和慢性持續性眼壓升高。前房水PCR有助於確診7)。
- 移植片內皮功能不全：內皮細胞密度逐漸下降而無排斥反應，經過一段時間後導致功能不全。根據有無發炎病史進行鑑別。
- 術後感染：在加強免疫抑制之前，需要排除細菌、真菌和疱疹病毒感染。縫線暴露部位尤其容易成為感染灶。
- 類固醇反應性高眼壓：長期使用類固醇期間眼壓升高時，需要與類固醇性青光眼鑑別。
Q
如何鑑別排斥反應與疱疹性角膜內皮炎？
A
排斥反應中KP侷限於移植片內，眼壓升高少見。HSV/VZV內皮炎中KP也附著於移植片外，並伴有急性眼壓升高。CMV內皮炎的特徵是硬幣樣KP和慢性持續性眼壓升高。若難以確診，需綜合前房水PCR、血清抗體檢查和對類固醇的治療反應進行判斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”急性排斥反應的治療方案
Section titled “急性排斥反應的治療方案”排斥反應的治療以類固醇消炎為基礎。
輕度（上皮型/實質型）
- 開始使用林得龍PF眼耳鼻科用液0.1%（貝他米松磷酸酯鈉，不含防腐劑），每日6~8次頻繁點眼。
- 在6~8週內逐漸減量。
重度（內皮型，Khodadoust線陽性）
- 每小時頻繁點眼林得龍PF眼耳鼻科用液0.1%。
- 必要時靜脈注射舒祿-美卓樂注射液（甲基培尼皮質醇琥珀酸鈉）250mg/日，連續3天（小劑量脈衝療法）。
- 也可結膜下注射地塞米松或貝他米松。
- 緩解後，繼續使用貝他米松0.1%每日4次，持續至少1年，之後改用低濃度類固醇長期維持。持續使用類固醇被認為有助於抑制排斥反應復發3)。
急性排斥反應若早期治療，50%以上可恢復；但治療延遲會導致不可逆的內皮細胞喪失，進而導致移植失敗。患者教育很重要：應讓患者了解術後自覺症狀（充血、視力模糊、眼痛、畏光），並在出現異常時儘早就醫。
術後預防管理
Section titled “術後預防管理”角膜移植術後排斥反應的預防管理採用基於風險分層的兩步方案。
常規風險眼的術後管理
類固醇眼藥水：Rinderon眼藥水0.01%（倍他米松）每日5次→切換為Flumetholon眼藥水0.1%（氟米龍）每日2-3次（半年內逐漸減量）
全身給藥：Prednisone 20 mg 數日，或不給藥
CsA：合併眼藥水，持續數月
高風險眼的術後管理
類固醇眼藥水：倍他米松0.1%×每日4次→持續1年以上
全身類固醇：Rinderon注射液0.4%每次2mg每日1次靜脈滴注，從手術日起3天，之後Rinderon錠0.5mg 2錠分1次，2週內逐漸減量
CsA：Neoral膠囊25mg 3mg/kg/日，谷濃度70-100 ng/mL
免疫抑制劑的全身給藥
Section titled “免疫抑制劑的全身給藥”**環孢素A（CsA）**用於2個象限以上角膜基質血管侵入、再次移植、有排斥反應病史等高風險病例。全身給藥時維持谷濃度70-100 ng/mL，監測包括腎功能在內的全身副作用。術後持續約半年。
在一例18歲PKP患者出現雙側同時排斥反應時，經IV甲基潑尼松龍脈衝誘導緩解後，因出現類固醇反應，切換為CsA 1%眼藥水並成功維持5)。CsA 1%眼藥水可使類固醇反應者早期減量強效類固醇，有助於長期維持移植片5)。
他克莫司用於口服環孢素期間發生排斥反應的病例作為切換藥物。術後2個月內目標谷濃度8-10 ng/mL，之後5-6 ng/mL（Prograf 0.05-0.1 mg/kg/日）。有報導稱0.03%他克莫司眼藥水對預防高風險角膜移植排斥反應有效。
縫線的管理及排斥反應後的長期管理
Section titled “縫線的管理及排斥反應後的長期管理”縫線鬆動或斷裂可誘發排斥反應和晚期感染，因此發現後應立即拆線。拆線後暫時加強類固醇和抗生素眼藥水治療。緩解後長期持續類固醇眼藥水有望抑制復發3)。
從倍他米松0.1%開始，首先每日4次維持數月至1年，然後切換為氟米龍0.1%等低濃度類固醇，每日1-2次長期維持。若眼壓升高，考慮更換為氯替潑諾或合併使用青光眼眼藥水。
Q
出現類固醇反應時，如何治療排斥反應？
A
如果因類固醇反應導致眼壓升高，可考慮將醋酸潑尼松龍更換為對眼壓影響較小的氯替潑諾，或合併使用CsA 1%眼藥水。CsA 1%眼藥水可早期減少類固醇用量，有助於兼顧眼壓管理和抑制排斥反應。必要時也可合併使用青光眼眼藥水。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”免疫特權的破壞與延遲型過敏反應
Section titled “免疫特權的破壞與延遲型過敏反應”角膜透過前房相關免疫偏離（ACAID）維持生理性免疫耐受。在ACAID中，抗原呈現細胞在TGF-β主導的環境中成為耐受原性，抑制針對捐贈者抗原的延遲型過敏反應和補體結合抗體產生。然而，當存在新生血管、發炎、縫線鬆動等高風險因素時，這種免疫特權容易遭到破壞。
排斥反應的核心機轉是延遲型過敏反應，主要效應細胞是CD4+ Th1細胞。活化的Th1細胞產生IFN-γ，誘導移植角膜全層出現MHC II類抗原呈現細胞，從而推進細胞免疫反應8)。近年來，抗體媒介機轉的參與也受到關注，提示抗HLA抗體可能透過補體活化引起慢性內皮細胞損傷1)。
術式間的免疫學差異
Section titled “術式間的免疫學差異”不同術式的排斥反應率差異主要源於移植的捐贈組織量和抗原性不同3)。
- PKP：由於移植全層角膜，淺層基質中豐富的樹突狀細胞和捐贈上皮作為大量抗原起作用3)。縫線鬆動進一步增加排斥反應風險3)。
- DALK：由於不含捐贈內皮，原則上不會發生最嚴重的內皮型排斥反應。但可能發生基質型排斥反應。
- DSAEK：以約50–100 μm的後部基質為載體進行內皮移植，抗原量少於PKP。捐贈角膜使用微型角膜刀製備，透過專用器械以拉入法植入前房，並用空氣填塞使其貼附。
- DMEK：僅移植Descemet膜和內皮，抗原負荷最小且無需縫線，因此排斥率最低3)。DMEK術後可能需要再次注氣（rebubbling）以修復移植片脫離；統合分析顯示，DMEK組的再次注氣率顯著高於UT-DSAEK組（OR 2.76，95%CI 1.46~5.22）2)。
周邊虹膜前粘連與排斥反應
Section titled “周邊虹膜前粘連與排斥反應”周邊虹膜前粘連（PAS）被認為是DMEK術後排斥反應的危險因子。在小鼠角膜移植模型中，存在PAS的組別排斥反應顯著增加7)。PAS導致虹膜與捐贈者內皮直接接觸，可能誘導細胞毒性T淋巴細胞活性，從而促進排斥反應7)。
HLA配對與免疫反應的冗餘性
Section titled “HLA配對與免疫反應的冗餘性”角膜移植排斥反應主要由細胞免疫媒介，但囓齒類動物研究已確認存在多種不同的免疫途徑導致排斥1)。這種免疫反應的冗餘性被認為是HLA配對研究結果不一致的原因之一1)。近年來，抗HLA抗體和抗體媒介性排斥反應的角色也受到關注，可能有助於闡明晚期內皮衰竭的機制1)。
疫苗相關排斥反應的推定機制
Section titled “疫苗相關排斥反應的推定機制”COVID-19疫苗接種會引發全身性免疫反應，誘導產生SARS-CoV-2中和抗體以及抗原特異性CD8+和Th1型CD4+ T細胞反應6)。這種免疫增強可能透過交叉反應或非特異性免疫激活誘發移植角膜的排斥反應6)。對於不活化疫苗（國藥），佐劑氫氧化鋁的免疫原性被認為是排斥反應的可能主要原因9)。然而，在統合分析層面，尚未確認實體器官移植中COVID-19疫苗接種後排斥反應增加，角膜移植中的因果關係目前也尚未確定。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”與COVID-19疫苗相關的角膜移植排斥反應病例報告在全球範圍內不斷累積9)。文獻綜述已收集20多例，顯示大多數為再次移植病例，接種後1-2週發病，且大多數透過類固醇治療恢復9)。有人提出接種前預防性使用類固醇，但尚無隨機對照試驗，需根據具體病例個別判斷8)9)。
關於HLA配對的有效性，CTFS II試驗進行了前瞻性研究，但目前尚未顯示角膜移植中HLA-DR配對的明確臨床益處1)。然而，抗HLA抗體和抗體媒介性排斥反應的作用正逐漸明確，可能有助於闡明晚期內皮衰竭的機制1)。
在UT-DSAEK與DMEK的比較中，Sela 2023統合分析2)和Dunker 2020多中心RCT11)均顯示12個月排斥反應率無顯著差異，而DMEK組可獲得更好的矯正視力。但DMEK組移植失敗率略高2)，術式選擇應綜合考慮患者個別眼部病變、病史及機構經驗。
以下方向備受關注。
- Rho激酶抑制劑（利帕舒地爾、奈他舒地爾）：具有抗發炎作用和內皮再生能力，為以往被認為不可再生的角膜內皮再生提供了前景。
- 術前抗VEGF藥物：透過使角膜新生血管消退，降低高風險眼的排斥反應率。
- 細胞激素譜分析：測量淚液和房水中IFN-γ、IL-6、IL-17等細胞激素濃度，用於高風險患者分層和個別化免疫抑制的基礎。
- 培養角膜內皮細胞注射療法：將自體或異體培養內皮細胞注入前房的臨床研究正在進行。
- iPS細胞來源角膜細胞：利用具有低免疫原性特殊HLA類型的異體iPS細胞庫，以及培養角膜上皮細胞片的製備已有報導，探索未來無排斥反應的移植醫療。
- 基因治療和免疫調節治療：針對抑制樹突細胞抗原呈遞或誘導調節性T細胞的新方法正在臨床前階段進行研究。
- 人工角膜（Boston KPro）：對於嚴重角膜疤痕和新生血管形成、標準PKP排斥風險極高的病例，人工角膜置換術是一種選擇。
- 角膜生物列印：利用3D生物列印機製作角膜組織的研究正在進行中，有望成為解決供體依賴性和排斥反應的技術。
8. 參考文獻
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