類固醇青光眼

1. 什麼是類固醇青光眼

腎上腺皮質類固醇藥物無論效力、劑量或給藥方式，都可能導致眼壓升高。這種藥物引起的眼壓升高及其導致的視功能障礙，稱為類固醇青光眼（steroid-induced glaucoma）。它被歸類為繼發性（續發性）開放隅角青光眼¹⁾²⁾⁷⁾。

類固醇青光眼不僅發生於眼部點藥、眼藥膏、結膜下注射、Tenon囊下注射、玻璃體內注射，也可能經由鼻噴劑、吸入劑、皮膚外用藥、口服或靜脈注射等任何給藥途徑引起²⁾⁶⁾⁷⁾。患者本人常未意識到使用類固醇，因此需注意問診時可能遺漏。

眼壓上升的風險取決於類固醇的化學結構（效力）、每日劑量、給藥頻率、給藥期間和給藥途徑²⁾⁶⁾。抗發炎作用越強，眼壓上升作用也越強，順序為 dexamethasone ≥ betamethasone > fluorometholone。眼壓上升通常發生在開始使用類固醇後的2至6週，但根據給藥條件，也可能隨時發生²⁾⁷⁾。

對類固醇的眼壓反應性存在很大的個體差異，表現出眼壓上升的患者被稱為類固醇反應者。在 Armaly 和 Becker 針對一般人群的經典研究中，使用0.1% dexamethasone 眼藥水4至6週後，約5%的人出現從基線上升15 mmHg以上的高度眼壓上升，約30%為中度反應者（上升6至15 mmHg），約65%為無反應者（上升5 mmHg以下）¹¹⁾¹²⁾。另一方面，原發性開放隅角青光眼（POAG）患者或其第一級親屬中，高度反應者的比例據報導可達92%⁴⁾⁷⁾。

反應者傾向在兒童和年輕人中尤為明顯²⁾⁹⁾。在兒童病例中，即使短期、少量使用類固醇眼藥水，也可能導致急劇的眼壓上升，因此需要謹慎追蹤。已知老年人的反應性也會增加，因此在兩個年齡層中，需要在開始使用類固醇前就建立好眼壓測量的機制。

類固醇作為眼藥水，廣泛用於眼科多種疾病（如過敏性結膜炎、春季角結膜炎、前葡萄膜炎、鞏膜炎、角膜移植術後、內眼手術術後、伴隨乾眼症的角膜上皮病變等）。此外，在葡萄膜炎、黃斑水腫、老年性黃斑部病變（抗VEGF藥物抵抗病例）、糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞等疾病中，類固醇也以玻璃體內注射或後方鞏膜下注射的方式使用，因此類固醇青光眼的發生機會絕非少見⁶⁾⁹⁾。

Q 什麼是類固醇反應者？

使用腎上腺皮質類固醇後會出現眼壓升高的體質患者，稱為類固醇反應者。經典分類中，根據使用0.1%地塞米松眼藥水持續4至6週後的眼壓升高幅度，可分為高度反應者（升高15 mmHg以上，約佔一般人口的5%）、中度反應者（升高6至15 mmHg，約佔30%）、以及無反應者（升高5 mmHg以下，約佔65%）¹¹⁾¹²⁾。原發性開放隅角青光眼患者及其一級親屬中，高度反應者的比例顯著較高⁴⁾。兒童的類固醇反應性尤其顯著，即使短期使用也可能導致嚴重的眼壓升高。反應性被認為與遺傳因素有關，針對GPR158、HCG22等藥理基因組學研究正在進展中¹⁰⁾。

2. 主要症狀與臨床表現

自覺症狀

原發性開放隅角青光眼的病程相似。初期缺乏眼痛、充血、視力下降等自覺症狀，常在視野缺損進展後才自覺視力下降或視野狹窄¹⁾²⁾。在眼壓急劇升高的病例中，可能出現眼痛、頭痛、霧視、虹視等症狀。

臨床表現

眼壓升高為主要表現。特徵是隅角開放，無周邊虹膜前粘連（PAS）、隅角色素沉著、新生血管等隅角異常¹⁾²⁾。若眼壓長期持續升高，會導致視神經盤凹陷擴大、視網膜神經纖維層缺損，以及相應的Bjerrum暗點、鼻側階梯、弓狀暗點等視野缺損（青光眼性視神經病變）。

若有類固醇用藥史，且無其他引起眼壓升高的疾病（如葡萄膜炎、剝落症候群、色素散佈症候群、新生血管性青光眼等），則高度懷疑本病。停用類固醇後眼壓恢復正常即可確診¹⁾²⁾。

3. 原因與風險因素

給藥途徑與風險

腎上腺皮質類固醇的給藥途徑與眼壓升高風險的關係如下²⁾⁶⁾⁷⁾⁹⁾。

給藥途徑	發病時間	風險	備註
點眼・眼藥膏	2～6週	中～高（依效價而定）	地塞米松、二氟潑尼酯、潑尼松龍較高
結膜下注射	2～4週	中等	水溶性類固醇亦需注意
Tenon囊下注射	數週至數個月	高	長效型triamcinolone可滯留3個月
玻璃體內注射	2至4週	最高	triamcinolone約50%，持續9至12個月¹³⁾
全身給藥（口服・靜脈注射）	3～6週	劑量依賴	長期給藥後發病
經鼻・吸入・皮膚外用	數個月後	罕見	不易察覺

點眼藥中，效力越高的類固醇，眼壓上升的風險越高。藥物的眼壓上升作用與抗發炎作用成正比，且具有劑量依賴性⁶⁾⁷⁾。一般分為高力價（迪皮質醇0.1%、貝他米松0.1%、二氟潑尼酯0.05%）、中力價（潑尼松龍1%）、低力價（氟米龍0.1%、氯替潑諾依託酸酯0.5%）。

玻璃體內注射曲安奈德4 mg，有50%以上的機率會引起眼壓上升，但需要手術介入的僅1~~2%¹³⁾。曲安奈德引起的眼壓上升可能持續9~~12個月，需要長期管理⁶⁾。

玻璃體內類固醇緩釋劑，在給藥後數週至數月內需監測眼壓上升。風險因藥物種類、給藥次數、有無既存青光眼而異。

近年來，玻璃體內注射或後部鞏膜下注射曲安奈德的病例增加。後部鞏膜下注射時，藥物會滯留於鞏膜下長達3個月，若引起眼壓上升，僅物理性移除結膜側可見範圍內的曲安奈德，有時即可控制眼壓。吸入劑、鼻噴劑、皮膚外用藥經全身吸收引起的眼壓上升雖罕見，但仍有報告，無論給藥途徑為何，均需追蹤觀察²⁾⁷⁾。

此外，對於長期使用過敏性結膜炎、花粉症鼻用類固醇、氣喘吸入性類固醇的患者，以及因異位性皮膚炎而長期在臉部塗抹類固醇藥膏的患者，在眼科就診時，需透過用藥史詢問懷疑此症⁷⁾⁹⁾。特別是兒童長期使用吸入性類固醇已有眼壓升高的報告，建議定期進行眼科篩檢⁹⁾。

風險因子

高風險群

原發性開放隅角青光眼（POAG）：既有的POAG患者對類固醇的反應性顯著較高，高度反應者的比例可達92%⁴⁾⁷⁾

POAG的一等親：有家族史者，反應者比例會上升⁴⁾

藥物基因組學：GPR158、HCG22等基因座與類固醇反應性的關聯正在研究中¹⁰⁾

高度近視：對眼壓升高的感受性較高，且青光眼合併頻率也較高⁴⁾

第1型糖尿病：已有報告指出與類固醇反應性相關⁷⁾⁸⁾

其他風險因子

兒童與老年人：特別是兒童對類固醇反應顯著，即使短期使用也可能導致嚴重的眼壓升高⁹⁾

結締組織疾病：長期使用全身性類固醇的風險

全層角膜移植後：患有角膜內皮病變或圓錐角膜的眼睛風險較高

類固醇高眼壓症病史：過去反應史是未來風險的指標

葡萄膜炎治療中：與發炎性青光眼合併或鑑別診斷困難¹⁾

Q 哪種給藥途徑的類固醇風險最高？

玻璃體內注射的風險最高，會導致眼壓升高。玻璃體內注射曲安奈德後，超過50%的患者出現眼壓升高，約1-2%需要手術介入¹³⁾。其次是眼周注射（如Tenon囊下注射、球後注射）和眼藥水。即使使用眼藥水，長期使用高效力類固醇（如0.1%地塞米松、0.05%二氟潑尼酯）也有較高的眼壓升高風險。全身給藥（口服、靜脈注射）和非眼部局部給藥（鼻噴劑、吸入劑、皮膚外用）也可能導致眼壓升高，因此無論給藥途徑為何，應在開始治療後2-6週重點監測眼壓²⁾⁷⁾⁸⁾。

4. 診斷與檢查方法

類固醇青光眼的診斷中，問診最為重要。應詳細詢問全身性疾病史，全面確認類固醇使用史。需確認的項目包括眼科領域的眼藥水、眼藥膏、結膜下注射、Tenon囊下注射、玻璃體內注射，以及全身性類固醇使用（如口服、靜脈注射、吸入劑、鼻噴劑、皮膚外用、關節內注射）¹⁾²⁾⁹⁾。

診斷標準：符合以下所有條件時診斷為本病¹⁾²⁾⁷⁾。

有類固醇給藥史
開放隅角，且隅角檢查未發現隅角異常（如周邊虹膜前粘連、新生血管、色素沉著、剝脫物質等）
排除其他導致眼壓升高的疾病
停用或減少類固醇後，眼壓會恢復正常

眼壓恢復正常的時間通常與類固醇的給藥時間成正比。由玻璃體內注射曲安奈德引起的眼壓升高可能持續9至12個月⁶⁾¹³⁾。長期使用可能導致小梁網組織發生不可逆變化，即使停用類固醇，眼壓也可能無法恢復正常。

類固醇負荷試驗：作為評估眼壓反應性的方法，可採用0.1%地塞米松眼藥水每日3至4次，連續使用4週，觀察眼壓變化。但即使結果為陰性，根據給藥條件仍可能引起眼壓升高，基本上任何人都可能發生¹¹⁾¹²⁾。

標準檢查方法：

眼壓測量：開始使用類固醇後2週內進行首次測量，之後建議每月一次
前房角檢查（房角鏡檢查）：確認前房角開放且無異常
視野檢查：使用Humphrey靜態自動視野計檢測青光眼性視野變化
光學同調斷層掃描（OCT）：評估視網膜神經纖維層厚度（RNFL）、視盤周圍及黃斑神經節細胞複合體（GCC）
眼底檢查：觀察視神經盤凹陷擴大、神經纖維層缺損

鑑別診斷：若葡萄膜炎治療中使用類固醇，最需與葡萄膜炎性青光眼鑑別¹⁾。由於發炎產物導致小樑網阻塞、周邊虹膜前粘連形成、慢性發炎造成疤痕化等，葡萄膜炎本身也可能引起眼壓升高，因此兩者共存的病例並不少見¹⁾。若減少類固醇後發炎復發且眼壓升高，則葡萄膜炎性青光眼的可能性較高；若減少類固醇後眼壓下降，則提示為類固醇性青光眼。

此外，需與剝落性青光眼（瞳孔緣、水晶體表面剝落物質沉積）、色素性青光眼（虹膜背面色素散佈、Krukenberg紡錘）、新生血管性青光眼（隅角新生血管、周邊虹膜前粘連）、原發性開放隅角青光眼（無類固醇使用史）進行鑑別。兒童病例需與原發性先天性青光眼及 juvenile open-angle glaucoma 鑑別，並確認角膜直徑、眼軸長度、角膜水腫、Haab紋等。

5. 標準治療方法

藥物治療

治療首選為減少或停止類固醇使用¹⁾²⁾⁶⁾。若因原發病情況無法完全停藥，可採取以下逐步處理方式。

改用低效價類固醇：考慮轉換為0.1% Fluorometholone 眼藥水（Flumetholon®、Fluorometholone®）每日四次²⁾⁷⁾。Fluorometholone 抗發炎作用中等，眼壓升高作用較弱，對輕至中度眼前段發炎控制有效。
類固醇保留療法：若正在使用全身性類固醇，應與原發疾病治療科合作，考慮使用免疫抑制劑或生物製劑以減少類固醇用量¹⁴⁾。

降眼壓藥物依照原發性開放隅角青光眼的原則使用¹⁾⁴⁾。可適當組合以下藥物：

前列腺素相關藥物（拉坦前列素0.005%、曲伏前列素0.004%、他氟前列素0.0015%，每日一次）：增加葡萄膜鞣膜外流，預期可降低眼壓25～33%⁴⁾
β阻斷劑（0.5%噻嗎洛爾，每日兩次）：抑制房水生成，降低眼壓20～25%
碳酸酐酶抑制劑眼藥水（多佐胺1%、布林佐胺1%，每日三次）
α2促進劑（0.1%溴莫尼定，每日2～3次）
ROCK（Rho激酶）抑制劑（0.4%利帕舒地爾，每日兩次）：直接作用於小樑細胞的細胞骨架，預期可改善小樑外流通道的功能。與病理機轉親和性高
口服：乙醯唑胺250毫克，每日2～4次（短期使用，必須監測電解質及腎功能）
高滲透壓藥物點滴：急性眼壓升高時的緊急處理

在因注射曲安奈德導致眼壓升高，且可確認玻璃體內或Tenon囊下殘留曲安奈德塊狀物的病例中，物理性移除該塊狀物有時是有效的⁶⁾。玻璃體內殘留藥物可通過前部玻璃體切除術沖洗移除，而Tenon囊下的藥物則需通過結膜切開進行塊狀物摘除。有報告指出，即使僅移除從結膜側可視範圍內的曲安奈德，也能降低眼壓。

手術治療

若藥物控制不良且視功能障礙持續進展，無法等待類固醇減量或停藥後眼壓下降時，應考慮手術治療¹⁾⁶⁾。對於類固醇性青光眼，由於小梁網是房水流出阻力的主要原因，因此流出道重建術特別容易奏效。

流出道重建術（首選）

小梁切開術（Trabeculotomy）：對類固醇性青光眼特別有效¹⁾。日本青光眼學會青光眼診療指南第5版指出，其「比原發性開放角型青光眼能獲得更大的眼壓下降效果」，證據等級為1B¹⁾。

術式選擇：除眼外法外，顯微鉤小梁切開術、眼內法（Kahook Dual Blade、Trabectome、iStent）等也廣泛應用

首選依據：年輕患者較多、併發症少、安全性高、術後管理容易、保留未來追加手術的選擇空間

雷射小樑成形術：選擇性雷射小樑成形術（SLT）也被報告有效¹⁾

濾過手術・其他

小樑切除術（Trabeculectomy）：選擇於需要更低術後眼壓的進展病例¹⁾。併用抗代謝藥物（絲裂黴素C 0.02〜0.04%）以提高成功率

導管分流手術：對難治病例・再次手術病例適用Ahmed閥門・Baerveldt植入物²⁾³⁾

氬雷射沾黏分離術：報告為小樑切除術後內部開口阻塞（周邊虹膜前沾黏形成）的低侵入性替代療法⁵⁾

眼內引流管合併白內障手術：PreserFlo微型引流管等MIGS合併使用也可作為選項

報告一例15歲男性春季角結膜炎伴隨類固醇誘發高眼壓症，在小樑切除術後因周邊虹膜前沾黏導致濾過泡功能不全，成功以氬雷射沾黏分離術治療⁵⁾。氬雷射治療可在門診局部麻醉下進行，相較於再次手術，出血、感染、周圍組織損傷的風險較低⁵⁾。

Q 停用類固醇後眼壓一定會下降嗎？

通常停用類固醇後眼壓會逐漸恢復正常²⁾⁷⁾。恢復時間大致與類固醇使用時間成正比，多數病例在數天至數週內改善。玻璃體內注射曲安奈德引起的眼壓升高可能持續9至12個月⁶⁾¹³⁾。然而，若長期使用導致小樑網組織變化不可逆，停用類固醇後眼壓可能無法恢復正常。此類病例需要引流道重建手術或濾過手術¹⁾。在開始使用類固醇後兩週內進行眼壓檢查，及早掌握反應性非常重要。

6. 病理生理學・詳細發病機制

小樑網的結構變化

類固醇青光眼的主要病理機轉是線維柱帶的房水流出阻力增加²⁾⁶⁾¹⁰⁾。腎上腺皮質類固醇會促進線維柱帶細胞的細胞外基質（extracellular matrix: ECM）成分生成，降低房水流出通道的透性。ECM成分的增加包括纖維連接蛋白、第四型膠原蛋白、層黏連蛋白和肌纖維蛋白，這些物質沉積在線維柱帶細胞間隙，導致流出阻力增加²⁾¹⁰⁾。

分子機轉

糖皮質激素對線維柱帶細胞的細胞骨架有顯著影響。典型變化如下表所示²⁾⁶⁾¹⁰⁾。

分子變化	作用	結果
肌纖維蛋白（MYOC/TIGR）表現增加	細胞外分泌與聚集	流出通道阻塞
纖維連接蛋白增加	細胞外基質沉積增加	流出阻力增加
交聯肌動蛋白網絡（CLANs）形成	肌動蛋白細胞骨架交聯	小梁網硬化
RhoA/ROCK路徑活化	應力纖維形成	細胞收縮
MMP表現降低	ECM分解降低	沉積物累積

肌纖維蛋白（MYOC）/TIGR基因：也稱為TIGR（trabecular meshwork inducible glucocorticoid response），是一種由類固醇誘導表現的蛋白質²⁾¹⁰⁾。MYOC突變見於部分原發性開放隅角青光眼，但與類固醇反應性的直接因果關係尚未確立。近期的藥物基因組學研究顯示，GPR158、HCG22等可能參與類固醇反應性¹⁰⁾。

交聯肌動蛋白網絡（CLANs）：小樑網細胞內的肌動蛋白形成穹頂狀交聯結構，在類固醇暴露下特徵性出現。CLANs形成改變小樑網細胞的收縮性和機械特性，損害流出通道功能¹⁰⁾。

糖皮質激素受體與吞噬作用

糖皮質激素與核受體GRα（糖皮質激素受體α）和GRβ結合。GRβ作為GRα的顯性負抑制因子，參與類固醇抵抗性¹⁰⁾。小樑網的ECM變化與細胞骨架變化重疊，導致房水流出阻力增加。

近期的模型顯示，經由ALK5（TGF-β受體）/VEGFC路徑的Schlemm管內皮細胞變化，流出阻力變化的進一步機制正在研究中。

Q 葡萄膜炎性青光眼與類固醇青光眼如何鑑別？

鑑別需要詳細的病史詢問和追蹤觀察¹⁾。葡萄膜炎性青光眼是因發炎細胞和蛋白質堆積在小樑網，導致小樑網層板水腫和周邊虹膜前粘連。而類固醇青光眼的主要機制被認為是小樑網細胞外基質的變化（肌纖維蛋白表現增加、CLANs形成、纖維連接蛋白沉積）¹⁰⁾。如果減少或停用類固醇後眼壓下降，則提示類固醇青光眼。反之，若減少類固醇後發炎復發且眼壓上升，則葡萄膜炎性青光眼的可能性較高。兩者也可能合併存在，需綜合評估前房細胞數、閃輝值、隅角所見和眼底發炎徵象。對於鑑別困難的活動性發炎病例，有時會選擇引流通道重建手術而非小樑切除術¹⁾。

7. 最新研究與未來展望

類固醇青光眼的研究在以下領域持續進展。

發病預測標記：前眼部OCT和小樑網形態的定量評估，正被研究作為風險預測的候選工具
玻璃體內類固醇緩釋製劑的比較：地塞米松0.7 mg植入物與氟欣諾酮acetonide 0.59 mg植入物的眼壓變化曲線不同，有助於風險分層和治療選擇¹³⁾
藥物基因組學：GPR158、HCG22等新基因座的鑑定持續進展，有望全面闡明類固醇反應者的遺傳背景¹⁰⁾
ROCK抑制劑：作用於小樑網細胞細胞骨架的ROCK抑制劑（利帕舒地爾），與類固醇青光眼的分子病理機轉有高度親和性，臨床應用日益廣泛
微創青光眼手術（MIGS）：微鉤小樑切開術、Kahook Dual Blade、iStent 等作為引流道重建手術的選擇日益普及，因其術後管理簡便且併發症少，正逐漸成為首選治療
術後併發症的微創處理：已有報告指出，針對小樑切除術後內部開口阻塞，使用氬雷射沾黏分離術具有療效⁵⁾
新型低效價類固醇：開發可抑制眼壓升高作用的新型類固醇（洛替潑諾緩釋製劑、氟米龍衍生物）

未來的課題包括：完全闡明類固醇反應者的遺傳背景、標準化不同給藥途徑的最佳監測間隔、開發新型低效價類固醇製劑，以及建立玻璃體內注射後的長期眼壓管理流程。在臨床實務中，開始使用類固醇前應進行充分的知情同意，向患者說明眼壓升高的風險及定期檢查的必要性。此外，建議與其他科別（風濕免疫科、皮膚科、呼吸科、耳鼻喉科）合作，建立接受類固醇治療患者的眼科定期篩檢制度。

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