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Lumic Lumic：眼科百科
角膜與外眼

自體角膜移植術

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是自體角膜移植術

Section titled “1. 什麼是自體角膜移植術”

自體角膜移植術（corneal autograft / autokeratoplasty）是使用自身角膜組織置換受損角膜的手術方式。被歸類為全層角膜移植術（PKP）的特殊形式。

有以下兩種型別：

  • 同側旋轉自體角膜移植術（Ipsilateral Rotational Autokeratoplasty：IRA）：用環鑽切除同一眼的角膜並旋轉，將混濁部分移至周邊1)。
  • 全層雙眼自體角膜移植術（Penetrating Bilateral Autokeratoplasty）：將視力有限的眼（供體眼）的健康角膜移植到有角膜混濁的對側眼。主要對象是功能性單眼患者2)。

最大的優點是沒有同種移植排斥反應的風險1)。但由於適應症有限，並且有透氧性硬式透氣性角膜接觸鏡（RGP）、鞏膜鏡、同種角膜移植術、人工角膜等多種替代方法，因此施行頻率較低。

Q 為什麼自體角膜移植術很少進行？
A

雖然具有無排斥反應風險的優勢，但主要原因是適應症病例有限。IRA需要足夠的透明周邊角膜，雙眼自體角膜移植術需要視力潛力有限的健康對側角膜。此外，由於存在同種角膜移植術、角膜接觸鏡、人工角膜等多種替代方法，因此選擇機會較少。

2. 適應症與禁忌症

Section titled “2. 適應症與禁忌症”

適應症

Section titled “適應症”

IRA

非進行性中心性角膜混濁：繼發於外傷、感染後角膜炎、先天性混濁、化學傷、脂質性角膜病變等。

周邊透明角膜：至少存在4-5毫米的透明周邊角膜。

排斥反應高風險病例：高度血管化角膜、同種移植排斥史、兒童等。

捐贈角膜取得困難病例：難以獲得捐贈角膜的地區。

雙眼自體角膜移植術

非進行性角膜疾病：侷限於角膜的原發性非進行性疾病。

對側眼條件：角膜健康但視力潛力有限（如視網膜疾病、視神經疾病、弱視等）。

排斥反應高風險病例：高度血管化角膜、排斥反應史、兒童等。

捐贈角膜取得困難病例：難以獲得捐贈角膜的地區。

禁忌

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  • 進行性或控制不佳的基礎疾病：原發病處於活動期。
  • IRA：周邊透明角膜不足時。
  • 雙眼自體角膜移植術：對側眼（供體眼）存在有用視力時。
Q 即使對側眼有視力，是否仍可進行雙眼自體角膜移植術？
A

當對側眼（供體眼）存在有用視力時屬於禁忌。由於供體眼的角膜被摘除，只有視力功能受限（因視網膜疾病、視神經疾病、弱視等無法恢復視力）的眼才能作為供體。

3. 手術技術

Section titled “3. 手術技術”

同側旋轉自體角膜移植術（IRA）

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目的是確保中央至少3mm（理想為5mm）的透明角膜以最大化視力。將混濁部分旋轉至上眼瞼下方也可獲得美容效果。

環鑽尺寸的決定

Section titled “環鑽尺寸的決定”

偏心環鑽切口的大小和位置計算複雜，尚無既定指南。文獻中最常引用的公式如下：

Dt = 1.5 × Dcl + e（Dt = 環鑽直徑，Dcl = 透明角膜最大區域的直徑，e = 角膜中心到透明與混濁區域邊界的最短距離）

Afshari等人提出了一個簡化數學模型，預設8mm移植物偏心0.5mm，作為平衡視軸混濁清除和術後角膜厚度不一致最小化的有用指南3)。也有報導使用電腦模擬或成像軟體優化移植物大小、位置和旋轉的方法。

步驟

Section titled “步驟”
  1. 用RK標記器標記環鑽區域。
  2. 用前房穿刺刀進入角膜，並以黏彈劑填充前房。
  3. 用環鑽切開角膜。
  4. 旋轉切開的角膜。
  5. 與全層角膜移植相同的方式縫合角膜。

需注意，若移植片與宿主的接合處離瞳孔區太近，可能導致術後視覺扭曲。

全層雙眼自體角膜移植術

Section titled “全層雙眼自體角膜移植術”

許多手術步驟與全層角膜移植相同。

  1. 用環鑽部分切開供體眼（視力受限的眼）的健康角膜。
  2. 用角膜鞏膜剪小心切除自體角膜移植片。
  3. 在供體眼上放置臨時人工角膜，以維持眼球的完整性。
  4. 通過環鑽切開去除受體眼（有視力的眼）的病變角膜。
  5. 使用與全層角膜移植相同的技術將健康的自體移植片縫合到受體眼。
  6. 取下供體眼的臨時人工角膜，並將從受體眼移除的角膜縫合到供體眼。

由於沒有替代的自體移植片，處理組織時必須格外小心。

飛秒雷射輔助

Section titled “飛秒雷射輔助”

在使用飛秒雷射進行環鑽切開時，可以選擇頂帽型、蘑菇型、鋸齒型等非平面模式。這些模式創面面積較大，有望促進傷口癒合和早期拆線。特別是頂帽型有利於保留宿主角膜內皮。

4. 併發症

Section titled “4. 併發症”

術中併發症

Section titled “術中併發症”
  • 不規則環鑽切開：與偏心切口相關的風險。
  • 接近視軸（IRA）：如果接合處離瞳孔區太近，可能導致不規則散光。
  • 移植片中心偏移（雙眼自體角膜移植術）：移植片的對位可能困難。
  • 虹膜和晶狀體損傷：與前房操作相關。
  • 自體移植片損傷：由於沒有替代移植片，可能成為致命併發症。
  • 脈絡膜出血和脈絡膜剝離：與開放眼手術相關的風險。

術後併發症

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  • 不規則散光：在IRA中，由偏心切口和接合處角膜厚度不一致引起，是最常見的術後問題。
  • 傷口滲漏：由縫合不全引起。通過Seidel試驗檢查是否有滲漏。
  • 青光眼：由殘留的黏彈劑、發炎和周邊虹膜前粘連引起。約30%的病例出現術後眼壓升高。
  • 眼內炎：術後感染。
  • 原發性內皮功能衰竭：由內皮細胞損傷引起。
  • 持續性上皮缺損：角膜上皮再生延遲。乾眼症和眼瞼閉合不全等患者因素是惡化因素。
  • 微生物性角膜炎：在雙眼自體角膜移植術中，捐贈眼也存在風險。
  • 原發病復發：基礎疾病復發的情況。
Q 自體角膜移植術後會發生排斥反應嗎？
A

自體角膜移植術使用患者自身的角膜組織，因此理論上不會發生同種移植排斥反應。這是與同種角膜移植術的最大區別，也是該術式在排斥反應高風險病例（如高度血管化角膜、兒童、有排斥史等）中的主要優勢。

5. 治療結果與術後管理

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IRA的治療結果

Section titled “IRA的治療結果”

由於病例數有限，目前的數據僅限於一些質量參差不齊的病例系列。與全層角膜移植相比，已報告以下趨勢。

  • 視力改善：單獨顯示顯著的視力改善和內皮細胞減少的抑制1)。Ramappa等人的兒童病例系列也報告了術後視力的顯著改善4)。
  • 不規則散光：由偏心環鑽切開、接合處角膜厚度不一致以及接合處靠近瞳孔區引起。與全層角膜移植相比，術後散光顯著更高。這種不規則散光是限制該術式普及的主要因素1)。

全層雙眼自體角膜移植術的治療結果

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累積成功機率如下所示。

術後經過解剖學成功功能性成功
1年100%77%
10年72%59%
40年38%29%

Sanjuán等人（西班牙，平均追蹤11.3年，31眼）分析了全層自體角膜移植術的長期結果，報告16眼（52%）達到解剖學和功能成功，移植失敗最重要的風險因素是原有青光眼的進展2)。

術後管理

Section titled “術後管理”

自體角膜移植術的術後管理與全層角膜移植術相似，但無需進行抗排斥反應處理。

  • 散光調整：角膜上皮穩定後，使用角膜地形圖或Placido盤進行評估。對於間斷縫合，選擇性拆除陡峭方向的縫線，並在術後約3個月內反覆調整。如果殘留5D以上的散光，考慮加壓縫合或散光角膜切開術（AK）。
  • 縫線管理：縫線鬆動或斷裂可能誘發感染，因此需定期用螢光素染色檢查。發現異常時立即拆線。對於連續縫合，應全部拆除而非部分拆除。
  • 眼壓管理：術後早期，殘留的黏彈劑和發炎容易導致眼壓升高。使用降眼壓眼藥水處理，如果控制不佳，考慮青光眼手術。
  • 感染預防：由於角膜知覺減退及縫線的存在，角膜處於易感染狀態。術後應繼續使用抗菌眼藥水。
Q 全層雙眼自體角膜移植術導致移植片失敗的主要原因為何？
A

移植片失敗最重要的風險因素是原有青光眼的進展2)。Sanjuán等人的長期追蹤顯示，50%的解剖學失敗和77%的功能性失敗與青光眼有關。術後眼壓管理對於移植片的長期存活至關重要。

6. 參考文獻

Section titled “6. 參考文獻”
  1. Arnalich-Montiel F, Dart JKG. Ipsilateral rotational autokeratoplasty: a review. Eye (Lond). 2009;23(10):1931-1938.
  2. Sanjuán P, Julio G, Bolaños J, et al. Long-term anatomical and functional outcomes after autokeratoplasty. Br J Ophthalmol. 2021;105(8):1063-1068.
  3. Afshari NA, Duncan SM, Tanhehco TY, Azar DT. Optimal size and location for corneal rotational autografts: a simplified mathematical model. Arch Ophthalmol. 2006;124(3):410-413. doi:10.1001/archopht.124.3.410. PMID:16534062.
  4. Ramappa M, Pehere NK, Murthy SI, Chaurasia S, Rao HL, Sangwan VS. Rotational autokeratoplasty in pediatric patients for nonprogressive paracentral corneal scars. Ophthalmology. 2012;119(12):2458-2462.

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