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角膜与外眼

自体角膜移植术

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 自体角膜移植术是什么

Section titled “1. 自体角膜移植术是什么”

自体角膜移植术（corneal autograft / autokeratoplasty）是使用自身角膜组织替换受损角膜的手术方式。被归类为全层角膜移植术（PKP）的特殊形式。

有以下两种类型：

  • 同侧旋转自体角膜移植术（Ipsilateral Rotational Autokeratoplasty：IRA）：用环钻切除同一眼的角膜并旋转，将混浊部分移至周边1)。
  • 全层双眼自体角膜移植术（Penetrating Bilateral Autokeratoplasty）：将视力有限的眼（供体眼）的健康角膜移植到有角膜混浊的对侧眼。主要对象是功能性单眼患者2)。

最大的优点是没有同种移植排斥反应的风险1)。但由于适应症有限，并且有透氧性硬性透气性角膜接触镜（RGP）、巩膜镜、同种角膜移植术、人工角膜等多种替代方法，因此施行频率较低。

Q 为什么自体角膜移植术很少进行？
A

虽然具有无排斥反应风险的优势，但主要原因是适应症病例有限。IRA需要足够的透明周边角膜，双眼自体角膜移植术需要视力潜力有限的健康对侧角膜。此外，由于存在同种角膜移植术、角膜接触镜、人工角膜等多种替代方法，因此选择机会较少。

2. 适应症与禁忌症

Section titled “2. 适应症与禁忌症”

适应症

Section titled “适应症”

IRA

非进行性中心性角膜混浊：继发于外伤、感染后角膜炎、先天性混浊、化学伤、脂质性角膜病变等。

周边透明角膜：至少存在4-5毫米的透明周边角膜。

排斥反应高风险病例：高度血管化角膜、同种移植排斥史、儿童等。

供体角膜获取困难病例：难以获得供体角膜的地区。

双眼自体角膜移植术

非进行性角膜疾病：局限于角膜的原发性非进行性疾病。

对侧眼条件：角膜健康但视力潜力有限（如视网膜疾病、视神经疾病、弱视等）。

排斥反应高风险病例：高度血管化角膜、排斥反应史、儿童等。

供体角膜获取困难病例：难以获得供体角膜的地区。

禁忌

Section titled “禁忌”
  • 进行性或控制不佳的基础疾病：原发病处于活动期。
  • IRA：周边透明角膜不足时。
  • 双眼自体角膜移植术：对侧眼（供体眼）存在有用视力时。
Q 即使对侧眼有视力，是否可以进行双眼自体角膜移植术？
A

当对侧眼（供体眼）存在有用视力时属于禁忌。由于供体眼的角膜被摘除，只有视力功能受限（因视网膜疾病、视神经疾病、弱视等无法恢复视力）的眼才能作为供体。

3. 手术技术

Section titled “3. 手术技术”

同侧旋转自体角膜移植术（IRA）

Section titled “同侧旋转自体角膜移植术（IRA）”

目的是确保中央至少3mm（理想为5mm）的透明角膜以最大化视力。将混浊部分旋转至上眼睑下方也可获得美容效果。

环钻尺寸的确定

Section titled “环钻尺寸的确定”

偏心环钻切口的大小和位置计算复杂，尚无既定指南。文献中最常引用的公式如下：

Dt = 1.5 × Dcl + e（Dt = 环钻直径，Dcl = 透明角膜最大区域的直径，e = 角膜中心到透明与混浊区域边界的最短距离）

Afshari等人提出了一个简化数学模型，默认8mm移植物偏心0.5mm，作为平衡视轴混浊清除和术后角膜厚度不一致最小化的有用指南3)。也有报道使用计算机模拟或成像软件优化移植物大小、位置和旋转的方法。

步骤

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  1. 用RK标记器标记环钻区域。
  2. 用前房穿刺刀进入角膜，并用粘弹剂填充前房。
  3. 用环钻切开角膜。
  4. 旋转切开的角膜。
  5. 与全层角膜移植术相同的方式缝合角膜。

需注意，如果移植片与宿主的接合处离瞳孔区太近，可能导致术后视觉扭曲。

全层双眼自体角膜移植术

Section titled “全层双眼自体角膜移植术”

许多手术步骤与全层角膜移植术相同。

  1. 用环钻部分切开供体眼（视力受限的眼）的健康角膜。
  2. 用角膜巩膜剪小心切除自体角膜移植片。
  3. 在供体眼上安装临时人工角膜，以维持眼球的完整性。
  4. 通过环钻切开去除受体眼（有视力的眼）的病变角膜。
  5. 使用与全层角膜移植术相同的技术将健康的自体移植片缝合到受体眼。
  6. 取下供体眼的临时人工角膜，并将从受体眼移除的角膜缝合到供体眼。

由于没有替代的自体移植片，处理组织时必须格外小心。

飞秒激光辅助

Section titled “飞秒激光辅助”

在使用飞秒激光进行环钻切开时，可以选择顶帽型、蘑菇型、锯齿型等非平面模式。这些模式创面面积较大，有望促进伤口愈合和早期拆线。特别是顶帽型有利于保留宿主角膜内皮。

4. 并发症

Section titled “4. 并发症”

术中并发症

Section titled “术中并发症”
  • 不规则环钻切开：与偏心切口相关的风险。
  • 接近视轴（IRA）：如果接合处离瞳孔区太近，可能导致不规则散光。
  • 移植片中心偏移（双眼自体角膜移植术）：移植片的对位可能困难。
  • 虹膜和晶状体损伤：与前房操作相关。
  • 自体移植片损伤：由于没有替代移植片，可能成为致命并发症。
  • 脉络膜出血和脉络膜脱离：与开放眼手术相关的风险。

术后并发症

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  • 不规则散光：在IRA中，由偏心切口和接合处角膜厚度不一致引起，是最常见的术后问题。
  • 伤口渗漏：由缝合不全引起。通过Seidel试验检查是否有渗漏。
  • 青光眼：由残留的粘弹剂、炎症和周边虹膜前粘连引起。约30%的病例出现术后眼压升高。
  • 眼内炎：术后感染。
  • 原发性内皮功能衰竭：由内皮细胞损伤引起。
  • 持续性上皮缺损：角膜上皮再生延迟。干眼症和眼睑闭合不全等患者因素是恶化因素。
  • 微生物性角膜炎：双眼自体角膜移植术中，供体眼也存在风险。
  • 原发病复发：基础疾病复发的情况。
Q 自体角膜移植术后会发生排斥反应吗？
A

自体角膜移植术使用患者自身的角膜组织，因此理论上不会发生同种移植排斥反应。这是与同种角膜移植术的最大区别，也是该术式在排斥反应高风险病例（如高度血管化角膜、儿童、有排斥史等）中的主要优势。

5. 治疗结果与术后管理

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IRA的治疗结果

Section titled “IRA的治疗结果”

由于病例数有限，目前的数据仅限于一些质量参差不齐的病例系列。与全层角膜移植相比，已报告以下趋势。

  • 视力改善：单独显示显著的视力改善和内皮细胞减少的抑制1)。Ramappa等人的儿童病例系列也报告了术后视力的显著改善4)。
  • 不规则散光：由偏心环钻切开、接合处角膜厚度不一致以及接合处靠近瞳孔区引起。与全层角膜移植相比，术后散光显著更高。这种不规则散光是限制该术式普及的主要因素1)。

全层双眼自体角膜移植术的治疗结果

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累积成功概率如下所示。

术后经过解剖学成功功能性成功
1年100%77%
10年72%59%
40年38%29%

Sanjuán等人（西班牙，平均随访11.3年，31只眼）分析了全层自体角膜移植术的长期结果，报告16只眼（52%）达到解剖学和功能成功，移植失败最重要的风险因素是原有青光眼的进展2)。

术后管理

Section titled “术后管理”

自体角膜移植术的术后管理与全层角膜移植术相似，但无需进行抗排斥反应处理。

  • 散光调整：角膜上皮稳定后，使用角膜地形图或Placido盘进行评估。对于间断缝合，选择性拆除陡峭方向的缝线，并在术后约3个月内反复调整。如果残留5D以上的散光，考虑加压缝合或散光角膜切开术（AK）。
  • 缝线管理：缝线松动或断裂可能诱发感染，因此需定期用荧光素染色检查。发现异常时立即拆线。对于连续缝合，应全部拆除而非部分拆除。
  • 眼压管理：术后早期，残留的粘弹剂和炎症容易导致眼压升高。使用降眼压滴眼液处理，如果控制不佳，考虑青光眼手术。
  • 感染预防：由于角膜知觉减退和缝线的存在，角膜处于易感染状态。术后应继续使用抗菌眼药水。
Q 全层双眼自体角膜移植术导致移植片失败的主要原因是什么？
A

移植片失败最重要的风险因素是原有青光眼的进展2)。Sanjuán等人的长期随访显示，50%的解剖学失败和77%的功能性失败与青光眼有关。术后眼压管理对于移植片的长期存活至关重要。

6. 参考文献

Section titled “6. 参考文献”
  1. Arnalich-Montiel F, Dart JKG. Ipsilateral rotational autokeratoplasty: a review. Eye (Lond). 2009;23(10):1931-1938.
  2. Sanjuán P, Julio G, Bolaños J, et al. Long-term anatomical and functional outcomes after autokeratoplasty. Br J Ophthalmol. 2021;105(8):1063-1068.
  3. Afshari NA, Duncan SM, Tanhehco TY, Azar DT. Optimal size and location for corneal rotational autografts: a simplified mathematical model. Arch Ophthalmol. 2006;124(3):410-413. doi:10.1001/archopht.124.3.410. PMID:16534062.
  4. Ramappa M, Pehere NK, Murthy SI, Chaurasia S, Rao HL, Sangwan VS. Rotational autokeratoplasty in pediatric patients for nonprogressive paracentral corneal scars. Ophthalmology. 2012;119(12):2458-2462.

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