پیوند خودی قرنیه (corneal autograft / autokeratoplasty) روشی است که در آن از بافت قرنیه خود فرد برای جایگزینی قرنیه آسیبدیده استفاده میشود. این روش به عنوان شکل خاصی از پیوند تماملایه قرنیه (PKP) طبقهبندی میشود.
دو نوع زیر وجود دارد:
پیوند خودی چرخشی همان طرف (Ipsilateral Rotational Autokeratoplasty: IRA): در این روش، قرنیه همان چشم با ترفین برداشته شده و چرخانده میشود تا ناحیه کدر به محیط منتقل شود1).
پیوند خودی تماملایه دوچشمی (Penetrating Bilateral Autokeratoplasty): قرنیه سالم یک چشم با دید محدود (چشم دهنده) به چشم مقابل که دچار کدورت قرنیه است، پیوند زده میشود. بیماران تکچشمی عملکردی کاندیدای اصلی هستند2).
بزرگترین مزیت آن عدم وجود خطر رد پیوند آلوگرافت است 1). با این حال، به دلیل محدود بودن موارد مناسب و وجود گزینههای جایگزین فراوان مانند لنزهای تماسی سخت قابل نفوذ به اکسیژن (RGP)، لنزهای صلبیه، پیوند قرنیه آلوگرافت و قرنیه مصنوعی (keratoprosthesis)، فراوانی انجام آن کم است.
Qچرا پیوند خودکار قرنیه به ندرت انجام میشود؟
A
اگرچه مزیت عدم خطر رد پیوند را دارد، دلیل اصلی آن محدود بودن موارد مناسب است. IRA نیاز به قرنیه محیطی شفاف کافی دارد و پیوند خودکار دوطرفه قرنیه نیاز به قرنیه سالم طرف مقابل با بینایی محدود دارد. علاوه بر این، به دلیل وجود گزینههای جایگزین متنوع مانند پیوند آلوگرافت قرنیه، لنزهای تماسی و قرنیه مصنوعی، فرصت انتخاب آن کم است.
بیماریهای زمینهای پیشرونده یا کنترل نشده: زمانی که بیماری زمینهای فعال است.
IRA: زمانی که قرنیه شفاف محیطی کافی وجود ندارد.
پیوند خودی قرنیه دوطرفه: زمانی که چشم مقابل (چشم دهنده) بینایی مفیدی دارد.
Qآیا حتی اگر چشم مقابل بینایی داشته باشد، میتوان پیوند خودی قرنیه دوطرفه انجام داد؟
A
اگر چشم مقابل (چشم دهنده) بینایی مفیدی داشته باشد، این کار منع مصرف دارد. از آنجا که قرنیه از چشم دهنده برداشته میشود، تنها چشمهایی که بینایی محدودی دارند (به دلیل بیماری شبکیه، بیماری عصب بینایی، تنبلی چشم و غیره که بهبود بینایی انتظار نمیرود) میتوانند دهنده باشند.
هدف، حفظ حداقل 3 میلیمتر (و ایدهآل 5 میلیمتر) قرنیه شفاف در مرکز برای به حداکثر رساندن بینایی است. چرخاندن بخش کدر به زیر پلک بالا همچنین اثر زیباییبخشی دارد.
محاسبه اندازه و موقعیت برش ترفین خارج از مرکز پیچیده است و دستورالعملهای ثابتی وجود ندارد. رایجترین فرمول ذکر شده در منابع به شرح زیر است:
Dt = 1.5 × Dcl + e (Dt = قطر ترفین، Dcl = قطر بزرگترین ناحیه قرنیه شفاف، e = کوتاهترین فاصله از مرکز قرنیه تا مرز بین بخش شفاف و کدر)
افشاری و همکاران یک مدل ریاضی ساده با پیوند 8 میلیمتری و جابجایی 0.5 میلیمتری به عنوان پیشفرض پیشنهاد کردهاند که به عنوان راهنمایی برای تعادل بین حذف کدورت از محور بینایی و به حداقل رساندن ناهماهنگی ضخامت قرنیه پس از جراحی مفید است3). روشهایی با استفاده از شبیهسازی کامپیوتری و نرمافزار تصویربرداری برای بهینهسازی اندازه، موقعیت و چرخش پیوند نیز گزارش شده است.
در برش تریپان با استفاده از لیزر فمتوثانیه، میتوان الگوهای غیرمسطح مانند top-hat، mushroom و zigzag را انتخاب کرد. این الگوها سطح زخم را افزایش داده و باعث بهبود ترمیم زخم و برداشت زودهنگام بخیه میشوند. بهویژه الگوی top-hat برای حفظ اندوتلیوم قرنیه میزبان مفید است.
آستیگماتیسم نامنظم: در IRA ناشی از برش خارج از مرکز و ناهماهنگی ضخامت قرنیه در محل اتصال، شایعترین مشکل پس از عمل است.
نشت زخم: ناشی از ناکارآمدی بخیه. با تست Seidel نشت بررسی میشود.
گلوکوم: ناشی از باقیماندن مواد ویسکوالاستیک، التهاب و چسبندگی عنبیه به قرنیه. در حدود 30% موارد افزایش فشار چشم پس از عمل دیده میشود.
اندوفتالمیت: عفونت پس از عمل.
نارسایی اولیه اندوتلیوم: ناشی از آسیب سلولهای اندوتلیال.
نقص اپیتلیال پایدار: تأخیر در بازسازی اپیتلیوم قرنیه. عوامل بیمار مانند خشکی چشم و بسته نشدن کامل پلکها عوامل تشدیدکننده هستند.
کراتیت میکروبی: در پیوند خودکار قرنیه دوطرفه، چشم اهداکننده نیز در معرض خطر است.
عود بیماری اولیه: در صورت عود بیماری زمینهای.
Qآیا پس از پیوند خودکار قرنیه، رد پیوند رخ میدهد؟
A
در پیوند خودکار قرنیه، از بافت قرنیه خود بیمار استفاده میشود، بنابراین رد پیوند آلوژنیک از نظر تئوری رخ نمیدهد. این بزرگترین تفاوت با پیوند قرنیه آلوژنیک است و مزیت اصلی این روش در موارد پرخطر رد پیوند (مانند قرنیه با عروقزایی شدید، کودکان، سابقه رد پیوند) محسوب میشود.
به دلیل تعداد محدود موارد، دادههای فعلی محدود به چند سری موردی با کیفیت متفاوت است. در مقایسه با پیوند تماملایه قرنیه، روندهای زیر گزارش شده است.
بهبود بینایی: بهبود معنیدار بینایی و کاهش کاهش سلولهای اندوتلیال به تنهایی نشان داده شده است1). در سری موارد کودکان توسط Ramappa و همکاران نیز بهبود معنیدار بینایی پس از عمل گزارش شده است4).
آستیگماتیسم نامنظم: ناشی از برش ترپان خارج از مرکز، ناهماهنگی ضخامت قرنیه در محل اتصال، و نزدیکی محل اتصال به ناحیه مردمک است. آستیگماتیسم پس از عمل به طور معنیداری بیشتر از پیوند تماملایه قرنیه است. این آستیگماتیسم نامنظم عامل اصلی محدودکننده گسترش این روش است1).
سانخوان و همکاران (اسپانیا، میانگین پیگیری 11.3 سال، 31 چشم) نتایج بلندمدت پیوند خودکار قرنیه تماملایه را تحلیل کردند و گزارش دادند که در نهایت 16 چشم (52%) به موفقیت آناتومیک و عملکردی دست یافتند و مهمترین عامل خطر برای نارسایی پیوند، پیشرفت گلوکوم موجود بود 2).
مراقبتهای پس از عمل پیوند خودکار قرنیه مشابه پیوند تماملایه قرنیه است، با این تفاوت که نیازی به اقدامات ضد رد پیوند نیست.
تنظیم آستیگماتیسم: از زمانی که اپیتلیوم قرنیه تثبیت شد، با استفاده از حلقههای پلاسیدو یا توپوگرافی ارزیابی میشود. در بخیههای منقطع، بخیههای جهت شیبدار بهصورت انتخابی برداشته میشوند و تنظیم تا حدود 3 ماه پس از عمل تکرار میشود. اگر آستیگماتیسم بیش از 5 دیوپتر باقی بماند، بخیه فشاری یا کراتوتومی آستیگماتیک (AK) در نظر گرفته میشود.
مدیریت بخیهها: شل شدن یا شکستگی بخیه میتواند باعث عفونت شود، بنابراین بهطور منظم با رنگآمیزی فلورسئین بررسی میشود. در صورت مشاهده ناهنجاری، بخیه فوراً برداشته میشود. در بخیههای پیوسته، بهجای برداشتن بخشی، کل بخیه برداشته میشود.
مدیریت فشار چشم: در اوایل پس از عمل، به دلیل باقیماندن مواد ویسکوالاستیک یا التهاب، افزایش فشار چشم شایع است. با قطرههای کاهنده فشار درمان میشود و در صورت کنترل ضعیف، جراحی گلوکوم در نظر گرفته میشود.
پیشگیری از عفونت: به دلیل کاهش حس قرنیه و وجود بخیهها، وضعیت مستعد عفونت وجود دارد. پس از جراحی، قطرههای آنتیبیوتیک چشمی ادامه مییابد.
Qعلت اصلی نارسایی پیوند در پیوند خودکار تماملایه دوطرفه قرنیه چیست؟
A
مهمترین عامل خطر برای نارسایی پیوند، پیشرفت گلوکوم موجود است2). در پیگیری طولانیمدت Sanjuán و همکاران، ۵۰٪ از شکستهای آناتومیک و ۷۷٪ از شکستهای عملکردی با گلوکوم همراه بودند. مدیریت فشار داخل چشم پس از جراحی برای بقای طولانیمدت پیوند بسیار حیاتی است.
