کراتوپاتی لیپیدی (LK) یک بیماری دژنراتیو است که در آن لیپیدهایی مانند کلسترول، فسفولیپیدها و تریگلیسیریدها در استرومای قرنیه رسوب کرده و باعث کدورت قرنیه میشود. اولین بار در سال 1958 توسط کوگان و کووارابا گزارش شد.
LK به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم میشود.
کراتوپاتی لیپیدی اولیه بسیار نادر است. لیپیدها بدون وجود عروق جدید قرنیه، التهاب یا سابقه ضربه، خودبهخود رسوب میکنند. معمولاً دوطرفه است و ارتباط مستقیمی با افزایش لیپیدهای سرم ندارد. تصور میشود که تولید بیش از حد یا اختلال متابولیسم لیپیدها علت باشد، اما مکانیسم دقیق ناشناخته است.
کراتوپاتی لیپیدی ثانویه شایعتر است. وجود عروق جدید قرنیه مشخصه آن است و به دنبال ضربه، عفونت یا التهاب قبلی چشم رخ میدهد 1). نشت لیپید از عروق جدید علت اصلی رسوب است 2).
رسوب لیپید در استرومای قرنیه، مانند قوس پیری (آرکوس سنیلیس) که با افزایش سن رخ میدهد، شناخته شده است. قوس پیری رسوب کلسترول و فسفولیپیدها در محیط قرنیه است، اما باعث اختلال بینایی نمیشود و از کراتوپاتی لیپیدی متمایز است.
نوع اولیه بدون عروق جدید و خودبهخود رخ میدهد و بسیار نادر است. معمولاً دوطرفه است و بیماری زمینهای یافت نمیشود. نوع ثانویه همراه با عروق جدید قرنیه است و سابقه کراتیت هرپسی یا ضربه وجود دارد. از نظر بالینی، نوع ثانویه اکثریت موارد را تشکیل میدهد.
شکایت اصلی کاهش تدریجی بینایی است. اگر کدورت قرنیه ناحیه مردمک را درگیر کند، اختلال بینایی قابل توجه میشود. اگر کدورت محدود به محیط باشد، ممکن است بدون علامت باشد.
یافتههای LK اولیه
کدورت قرنیه دوطرفه: در نواحی محیطی، مرکزی یا منتشر دیده میشود
کریستالهای کلسترول: ممکن است در مرکز قرنیه دیده شوند و میتوانند به طور قابل توجهی بینایی را کاهش دهند
عدم وجود عروق جدید: ویژگی بارز نوع اولیه عدم همراهی با عروق جدید قرنیه است
یافتههای LK ثانویه
نفوذ با تراکم بالا به رنگ زرد-سفید: یافته مشخصهای است که در مجاورت عروق جدید قرنیه دیده میشود1)
رسوب چربی به شکل بادبزنی: در LK فعال، رسوبات چربی الگویی بادبزنی در امتداد عروق جدید ایجاد میکنند1)
عروق جدید قرنیه: پایه عروقی جدید (neovascular pedicle) منبع تأمین رسوبات چربی است2)
یافتههای توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT): ناحیه رسوب چربی به صورت بازتابی بالا تصویر میشود. ممکن است با نازک شدن استرومای قرنیه همراه باشد2)
زمینه LK ثانویه بیماریها یا شرایطی هستند که منجر به عروق جدید قرنیه میشوند.
ممکن است زمینه اختلال متابولیسم لیپید سیستمیک وجود داشته باشد.
در صورت مشاهده رسوب لیپید محیطی قرنیه شبیه قوس پیری در افراد جوان، باید اختلال متابولیسم لیپید سیستمیک مانند هیپرکلسترولمی خانوادگی در نظر گرفته شود.
نادر است اما گزارش شده است. موارد متعددی از کراتوپاتی لیپیدی دوطرفه پس از استفاده طولانی مدت از بریمونیدین تارتارات (BT) گزارش شده است. تصور میشود که واکنش آلرژیک به مواد تشکیلدهنده BT یا واکنش به مواد نگهدارنده نقش داشته باشد. با قطع BT و استفاده از قطره استروئید، عروق جدید و ورم ملتحمه بهبود مییابد، اما کدورت قرنیه که یک بار رسوب کرده است اغلب باقی میماند.
تشخیص LK بر اساس یافتههای بالینی است.
معیارهای تشخیص LK اولیه: وجود رسوب لیپیدی در قرنیه بدون سابقه عروق جدید قرنیه، التهاب یا ضربه. باید سابقه ضربه، سابقه خانوادگی، عروق جدید و اختلال متابولیسم لیپیدها همگی رد شوند.
تشخیص LK ثانویه: بر اساس وجود رسوب زرد-سفید مشخص در مجاورت عروق جدید قرنیه و وجود بیماری زمینهای تشخیص داده میشود.
آزمایشهای مفید برای تأیید:
تشخیص افتراقی:
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| قوس پیری | محدود به محیط، دید طبیعی |
| دیستروفی قرنیه اشنایدر | ارثی، کدورت کریستالی |
| کراتوپاتی کریستالی عفونی | رسوب کریستالی همراه با عفونت |
رسوبات قرنیه ناشی از دارو (طلا، کلرپرومازین، کلروکین و غیره) و بیماریهای ذخیرهای لیپیدی سیستمیک (سیستینوز، مولتیپل میلوما و غیره) نیز در تشخیص افتراقی مطرح میشوند. در کراتوپاتی لیپیدی مرتبط با دارو، پس از رد سایر علل، ارتباط با داروی مصرفی بررسی میشود 1).
قوس پیری رسوب کلسترول و فسفولیپیدها در محیط قرنیه به دلیل افزایش سن است که تقریباً در همه افراد بالای ۸۰ سال دیده میشود. مرکز قرنیه درگیر نمیشود و اختلال بینایی ایجاد نمیکند. در مقابل، کراتوپاتی لیپیدی رسوبات را به مرکز قرنیه نیز گسترش میدهد و باعث کاهش بینایی میشود. در کراتوپاتی لیپیدی ثانویه، وجود عروق جدید مشخصه است. در صورت مشاهده یافتههای شبیه قوس پیری در افراد زیر ۴۰ سال، به عنوان قوس جوانی، بررسی سیستمیک برای اختلال متابولیسم لیپید توصیه میشود.
درمان کراتوپاتی لیپیدی بر اساس حذف علت و انسداد عروق جدید قرنیه است.
مدیریت علت
درمان بیماری زمینهای: درمان مناسب برای بیماریهای زمینهای مانند کراتیت هرپسی انجام میشود.
قطع داروی مسبب: در صورت مشکوک بودن به دخالت داروهایی مانند بریمونیدین، قطع آن بررسی میشود 1). ممکن است نیاز به تغییر به داروی جایگزین باشد.
قطره استروئیدی: برای کاهش التهاب استفاده میشود. در عروق جدید التهابی مؤثر است، اما اثر محدودی در جذب رسوبات لیپیدی دارد 2).
درمان انسداد عروق جدید
فتوکوآگولاسیون با لیزر آرگون: برای انعقاد عروق تغذیهکننده. در عروق سطحی مؤثر است، اما در عروق جدید عمقی محدودیت دارد 2).
دیاترمی با فرکانس بالا: با استفاده از دیاترمی دوقطبی کوچک، ساقه عروق جدید منعقد میشود. به عنوان روشی ایمن و مؤثر گزارش شده است 2).
دیاترمی سوزنی ظریف (FND): روشی که در آن سوزن بخیه در داخل لومن عروق قرار داده شده و جریان الکتریکی عبور داده میشود 1).
درمان ضد VEGF: تزریق زیرملتحمهای یا داخل استرومای قرنیه بواسیزوماب در پسرفت عروق جدید قرنیه مؤثر است 1).
فتودینامیک تراپی (PDT): درمان فتودینامیک با ورتپورفین برای انسداد عروق جدید گزارش شده است.
جراحی درمانی:
با مسدود کردن عروق جدید، بخشی از رسوبات لیپیدی جذب شده و ممکن است شفافیت قرنیه بهبود یابد2). گزارش شده است که با دیاترمی فرکانس بالا، کراتوپاتی لیپیدی ایجاد شده در محل برش رادیال کراتوتومی تقریباً به طور کامل پسرفت کرده است2).
درمان با مسدود کردن عروق جدید ممکن است منجر به جذب نسبی رسوبات لیپیدی و بهبود شفافیت قرنیه شود. با این حال، گاهی رسوبات لیپیدی به طور کامل ناپدید نمیشوند. مداخله زودهنگام درمانی مهم است و در صورت عدم درمان، بیماری به آرامی پیشرفت میکند. در موارد شدید ممکن است پیوند قرنیه لازم شود.
ماهیت LK ثانویه، نشت و رسوب لیپیدها از عروق جدید قرنیه است2).
انسداد ساقه عروق جدید، تأمین مداوم لیپیدها را قطع کرده و جذب لیپیدها را تسریع میکند 2). همچنین گردش گلبولهای سفید کاهش یافته و تداوم واکنش التهابی مهار میشود 2).
مکانیسم LK اولیه ناشناخته است. تولید بیش از حد لیپید یا اختلال در متابولیسم لیپیدها حدس زده میشود. در اختلالات سیستمیک متابولیسم لیپید (مانند بیماری تانگیر، کمبود LCAT و غیره) ممکن است رسوب لیپید در استرومای قرنیه رخ دهد.
مکانیسم کراتوپاتی لیپیدی ناشی از بریمونیدین تارتارات (BT) به طور کامل شناخته نشده است 1). واکنش آلرژیک به برخی آنتیژنهای موجود در BT یا واکنش به مواد نگهدارنده مانند بنزالکونیوم کلرید حدس زده میشود 1). تصور میشود که ورم ملتحمه فولیکولی و پرخونی ملتحمه همراه با BT باعث ایجاد عروق جدید شده و ثانویه رسوب لیپید رخ میدهد 1).
درمان با دیاترمی فرکانس بالا: دیاترمی دوقطبی کوچک با فرکانس بالا با استفاده از دستگاه Klöti برای انسداد عروق جدید قرنیه و پسرفت کراتوپاتی لیپیدی مؤثر گزارش شده است 2). این روش برای کراتوپاتی لیپیدی ایجاد شده در محل برش رادیال کراتوتومی به کار رفته و تقریباً پسرفت کامل در 11 ماه پس از عمل حاصل شده است 2). این روش تحت بیحسی موضعی قابل انجام بوده و ایمنی و اثربخشی آن ارزیابی شده است 2).
درمان هدفمند Substance P: نشان داده شده است که Substance P متعلق به خانواده تاکیکینین در تشکیل عروق جدید قرنیه در مدلهای حیوانی نقش دارد. گزارش شده است که در موشهای ناک اوت ژن Tac-1، عروق جدید قرنیه کاهش مییابد و به عنوان یک هدف درمانی جدید مورد توجه است.
آمبولیزاسیون شیمیایی داخل عروقی با میتومایسین C (MICE): روشی گزارش شده است که در آن میتومایسین C به داخل عروق جدید تزریق شده و به صورت شیمیایی آمبولیزه میشود 1). گفته میشود که با انسداد عروق و مهار تشکیل عروق جدید، جذب نسبی رسوب لیپید حاصل میشود.
افزایش آگاهی از LK ناشی از دارو: کراتوپاتی لیپیدی ناشی از انواع قطرههای چشمی گلوکوم علاوه بر بریمونیدین تارتارات به تدریج گزارش میشود 1). اهمیت ارزیابی دورهای قرنیه در بیماران با مصرف طولانی مدت مورد توجه قرار گرفته است.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
