A ceratopatia lipídica (LK) é uma doença degenerativa na qual lipídios como colesterol, fosfolipídios e triglicerídeos se depositam no estroma da córnea, causando opacidade corneana. Foi relatada pela primeira vez por Cogan e Kuwabara em 1958.
A LK é dividida em dois tipos: primária e secundária.
Ceratopatia lipídica primária é extremamente rara. Os lipídios depositam-se espontaneamente sem neovascularização corneana, inflamação ou história de trauma. Geralmente bilateral e não diretamente associada ao aumento dos lipídios séricos. Suspeita-se de produção excessiva de lipídios ou distúrbio metabólico, mas o mecanismo detalhado é desconhecido.
Ceratopatia lipídica secundária é o tipo mais comum. Caracteriza-se pela presença de neovascularização corneana, ocorrendo após trauma ocular, infecção ou inflamação prévia 1). O extravasamento de lipídios dos neovasos é a principal causa da deposição 2).
Como deposição lipídica no estroma corneano, o arco senil relacionado à idade é bem conhecido. O arco senil é a deposição de colesterol e fosfolipídios na periferia da córnea, mas não causa deficiência visual e é distinguido da ceratopatia lipídica.
A primária é a deposição espontânea de lipídios sem neovascularização, sendo extremamente rara. Geralmente bilateral e sem doença de base identificada. A secundária é a deposição lipídica acompanhada de neovascularização corneana, com história de ceratite herpética ou trauma. Clinicamente, a secundária constitui a grande maioria.
A queixa principal é a diminuição progressiva da visão. Quando a opacidade corneana atinge a área pupilar, a deficiência visual torna-se evidente. Se a opacidade permanecer na periferia, pode ser assintomática.
Achados da LQ Primária
Opacidade corneana bilateral: pode ser periférica, central ou difusa
Cristais de colesterol: podem ser vistos na córnea central e reduzir significativamente a visão
Ausência de neovascularização: na LQ primária, não há neovascularização corneana, o que é característico
Achados da LQ Secundária
Infiltrado denso amarelo-esbranquiçado: encontrado adjacente à neovascularização corneana, é um achado característico1)
Depósito lipídico em leque: na LQ ativa, apresenta padrão em leque ao longo da neovascularização1)
Neovascularização corneana: o pedículo neovascular serve como fonte de suprimento para o depósito lipídico2)
Achados de AS-OCT: a área de depósito lipídico aparece como área hiperrefletiva. Pode haver afinamento do estroma corneano2)
A LQ secundária tem como base doenças ou condições que levam à neovascularização corneana.
Pode haver uma dislipidemia sistêmica subjacente.
Se depósitos lipídicos periféricos da córnea semelhantes ao arco senil forem observados em jovens, deve-se considerar dislipidemia sistêmica, como hipercolesterolemia familiar.
Raro, mas relatado. Vários casos de ceratopatia lipídica bilateral após uso prolongado de brimonidina tartarato (BT) foram relatados. Acredita-se que reações alérgicas aos componentes do BT ou conservantes estejam envolvidas. A interrupção do BT e o uso de colírios de esteroides melhoram a neovascularização e a conjuntivite, mas a opacidade corneana depositada geralmente persiste.
O diagnóstico de LK é baseado nos achados clínicos.
Critérios diagnósticos para LK primária: Presença de depósitos lipídicos na córnea sem história de neovascularização corneana, inflamação ou trauma. História de trauma, história familiar, neovascularização e anormalidades do metabolismo lipídico devem ser todos excluídos.
Diagnóstico de LK secundária: O diagnóstico é feito pela presença de depósitos amarelo-esbranquiçados característicos adjacentes à neovascularização corneana e pela presença de doença subjacente.
Exames úteis para confirmação:
Diagnóstico diferencial:
| Doença diferencial | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Arco senil | Limitado à periferia, visão normal |
| Distrofia corneana de Schnyder | Hereditária, opacidade cristalina |
| Ceratopatia cristalina infecciosa | Depósitos cristalinos associados à infecção |
Depósitos corneanos induzidos por medicamentos (ouro, clorpromazina, cloroquina, etc.) e doenças de armazenamento lipídico sistêmicas (cistinose, mieloma múltiplo, etc.) também devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Na ceratopatia lipídica relacionada a medicamentos, outras causas são excluídas e então a associação com o medicamento utilizado é avaliada 1).
O arco senil é o depósito de colesterol e fosfolipídios na periferia da córnea com o envelhecimento, sendo quase universal em pessoas acima de 80 anos. A região central da córnea não é afetada e não há perda visual. Por outro lado, a ceratopatia lipídica atinge o centro da córnea e causa diminuição da visão. Na ceratopatia lipídica secundária, a presença de neovascularização é característica. Se achados semelhantes ao arco senil forem observados em pessoas com menos de 40 anos, recomenda-se investigação sistêmica para distúrbios do metabolismo lipídico como arco juvenil.
O tratamento da ceratopatia lipídica baseia-se na remoção da causa e na oclusão da neovascularização corneana.
Abordagem da Causa
Tratamento da doença de base: Realizar tratamento adequado para a doença causadora, como ceratite herpética.
Suspensão do medicamento causador: Se houver suspeita de envolvimento de medicamentos como brimonidina, considerar a suspensão 1). Pode ser necessária a troca por um medicamento alternativo.
Colírio de corticosteroide: Usado para fins anti-inflamatórios. É eficaz para neovascularização inflamatória, mas o efeito na absorção dos depósitos lipídicos é limitado 2).
Tratamento de Oclusão da Neovascularização
Fotocoagulação a laser de argônio: Coagula os vasos alimentadores. Eficaz para vasos superficiais, mas tem limitações para neovascularização profunda 2).
Diatemia de alta frequência: Usa diatemia bipolar pequena para coagular termicamente o pedículo da neovascularização. Relatado como método seguro e eficaz 2).
Diatemia por agulha fina (FND): Inserir uma agulha de sutura no lúmen do vaso e passar corrente elétrica 1).
Terapia anti-VEGF: Injeção subconjuntival ou intrastromal de bevacizumabe é eficaz para a regressão da neovascularização corneana 1).
Terapia fotodinâmica (PDT): A terapia fotodinâmica com verteporfina foi relatada para oclusão da neovascularização.
Terapia cirúrgica:
Ao ocluir a neovascularização, parte do depósito lipídico pode ser absorvida e a transparência da córnea pode melhorar 2). Há relato de regressão quase completa da ceratopatia lipídica que ocorreu nas incisões da ceratotomia radial com diatermia de alta frequência 2).
Com o tratamento que oclui a neovascularização, pode-se obter absorção parcial do depósito lipídico e melhora da transparência corneana. No entanto, os lipídios depositados podem não desaparecer completamente. A intervenção precoce é importante e, se não tratada, a doença progride lentamente. Em casos graves, pode ser necessário transplante de córnea.
A essência do LK secundário é o extravasamento e depósito de lipídios a partir da neovascularização corneana 2).
Quando o pedículo do neovaso é ocluído, o fornecimento contínuo de lipídios é interrompido, promovendo a absorção dos lipídios 2). Além disso, a circulação de leucócitos diminui, suprimindo a inflamação persistente 2).
O mecanismo da ceratopatia lipídica primária é desconhecido. Suspeita-se de produção excessiva de lipídios ou distúrbio do metabolismo lipídico. Em distúrbios sistêmicos do metabolismo lipídico (como doença de Tangier, deficiência de LCAT), pode ocorrer depósito lipídico no estroma corneano.
O mecanismo da ceratopatia lipídica induzida por brimonidina tartarato (BT) não foi completamente elucidado 1). Suspeita-se de uma reação alérgica a algum antígeno no BT, ou uma reação a conservantes como cloreto de benzalcônio 1). Acredita-se que a conjuntivite folicular e a hiperemia conjuntival associadas ao BT induzam a neovascularização, levando secundariamente ao depósito lipídico 1).
Terapia com diatermia de alta frequência: A diatermia bipolar de alta frequência de pequeno porte usando o dispositivo Klöti foi relatada como eficaz na oclusão de neovasos corneanos e na regressão da ceratopatia lipídica 2). Este método foi aplicado em ceratopatia lipídica que surgiu dentro de incisões de ceratotomia radial, e obteve-se regressão quase completa 11 meses após a cirurgia 2). Pode ser realizada sob anestesia local, e sua segurança e eficácia foram avaliadas 2).
Terapia alvo com Substância P: A Substância P, pertencente à família das taquicininas, demonstrou estar envolvida na neovascularização corneana em modelos animais. Camundongos com knockout do gene Tac-1 apresentaram redução da neovascularização corneana, tornando-se um novo alvo terapêutico promissor.
Quimioembolização intravascular com mitomicina C (MICE): Um método de administração de mitomicina C dentro de neovasos para embolização química foi relatado 1). A oclusão vascular e a inibição da neovascularização resultariam em absorção parcial dos depósitos lipídicos.
Aumento da conscientização sobre ceratopatia lipídica induzida por medicamentos: Ceratopatia lipídica não apenas por brimonidina tartarato, mas também por vários colírios para glaucoma tem sido relatada 1). A importância da avaliação periódica da córnea em pacientes em uso prolongado tem sido reconhecida.
- Moshirfar M, Ziari M, Payne CJ, et al. Bilateral Lipid Keratopathy in the Setting of Brimonidine Tartrate Use. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:8115622.
- Batis V, Häller C, Hashemi KK. Radiofrequency diathermy as a treatment of lipid keratopathy in a radial keratotomy incision. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101629.
