Arco senil

Pontos-chave de relance

Pontos-chave desta doença

• O arco senil é uma opacidade anular causada pela deposição de colesterol e fosfolipídios no estroma corneano periférico.
• É uma alteração relacionada à idade observada em quase todos os casos acima de 80 anos e em mais de 70% das pessoas acima de 60 anos.
• Por estar localizado fora do eixo visual, não causa comprometimento da visão e não requer tratamento.
• Quando surge antes dos 40 anos, é chamado de arco juvenil (arcus juvenilis), sendo recomendada a investigação de dislipidemia, como hipercolesterolemia familiar.
• O arco senil unilateral tem sido associado à estenose da artéria carótida, necessitando de investigação.
• A associação com doenças cardiovasculares varia entre os estudos, e seu valor como preditor independente não está estabelecido.

1. O que é o arco senil?

O arco senil (arcus senilis), também chamado de gerontoxon, arco lipoide (arcus lipoides) ou arco corneano (arcus cornae), é uma opacidade anular causada pela deposição de lipídios no estroma corneano periférico. É o achado mais comum entre as opacidades corneanas periféricas.

Classifica-se como uma degeneração gordurosa da córnea relacionada à idade. Em um grande estudo epidemiológico em população asiática, o arco corneano foi encontrado em 73,2% de 3.260 pessoas entre 40 e 80 anos¹⁾. No Japão, considera-se que mais de 70% das pessoas acima de 60 anos e quase todas acima de 80 anos apresentam a condição.

Quando um achado semelhante aparece em jovens com menos de 40 anos, é denominado arco juvenil (arcus juvenilis). O arco juvenil tem uma associação mais forte com dislipidemia, sendo recomendada a investigação de hipercolesterolemia familiar (FH)²⁾. Os principais componentes do depósito são colesterol e fosfolípides, originando-se do extravasamento dos vasos do limbo.

Q O arco senil afeta a visão?

A

O arco senil surge na periferia da córnea e não atinge o eixo visual, portanto não causa comprometimento da visão. Também não requer tratamento. No entanto, um arco senil proeminente pode reduzir a visibilidade do campo cirúrgico durante procedimentos como a cirurgia de catarata.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Fotografia clínica de arco senil

Zech LA Jr, Hoeg JM, Sprecher DL, et al. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7. Figure 1. PMCID: PMC2279133. License: CC BY.

Mostra um arco senil com opacidade anelar acinzentada-esbranquiçada ao redor da periferia da córnea. Uma zona transparente é mantida entre o arco e o limbo, e o depósito lipídico se estende em faixa a partir da periferia.

Sintomas subjetivos

O arco senil geralmente é assintomático e frequentemente descoberto incidentalmente durante exames oftalmológicos de rotina. Raramente, familiares ou pessoas próximas notam o anel branco na periferia da córnea.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico)

O exame com lâmpada de fenda confirma os seguintes achados.

• Opacidade anular: opacidade em faixa de cor branco-fosco a branco-amarelada com aproximadamente 1 mm de largura. Forma-se próximo ao limbo corneal.
• Padrão de progressão: começa a aparecer na parte inferior da córnea e se estende para a parte superior, progredindo circumferentialmente até se tornar completa. A largura vertical tende a ser maior que a horizontal.
• Intervalo lúcido (lucid interval): permanece uma faixa transparente entre o limbo corneal e o arco senil. A borda periférica é nítida, enquanto a borda central é difusa e mal definida.

3. Causas e fatores de risco

A causa principal do arco senil é o aumento da permeabilidade dos vasos do limbo corneal relacionado à idade, permitindo que lipoproteínas de baixa densidade (LDL) extravasem e se depositem no estroma da córnea.

Os principais fatores de risco estão listados abaixo.

• Idade: o fator mais importante.
• Sexo masculino: tende a aparecer mais cedo do que nas mulheres.
• Hiperlipidemia/dislipidemia: está associada a elevações nos triglicerídeos séricos, colesterol total e LDL.
• Hipercolesterolemia familiar (FH): de acordo com as diretrizes de prática clínica para FH, o arco corneal que surge antes dos 45 anos é considerado um achado fortemente sugestivo de FH heterozigótica, assim como os xantomas tendíneos²⁾. Pode estar associado a xantelasmas palpebrais.
• Tabagismo e hipertensão sistólica: fatores de risco relacionados à arteriosclerose.
• Dislipidemia sistêmica: deficiência de LCAT, doença do olho de peixe, doença de Tangier, entre outras, também podem ser causas.

Relação com doenças cardiovasculares

Os resultados dos estudos sobre a relação entre arco senil e doenças cardiovasculares (DCV) não são consistentes.

No Singapore Indian Eye Study (3.397 pessoas, 40‑80 anos), o arco corneal associou-se a DCV independentemente de outros fatores de risco³⁾. Mesmo no grupo de baixo risco (Framingham baixo), a presença de arco corneal foi associada a maior prevalência de DCV.

No Singapore Malay Eye Study (3.280 pessoas), sexo masculino, idade avançada, IMC, PCR, colesterol total, LDL, doença arterial periférica, doença renal crônica e tabagismo atual foram associados ao arco corneal¹⁾.

Na coorte prospectiva do Copenhagen City Heart Study (12.745 pessoas, acompanhamento médio de 22 anos, máximo 33 anos), o xantelasma previu independentemente doença cardíaca isquêmica, infarto do miocárdio e mortalidade, mas o arco corneal não teve valor como preditor independente⁴⁾.

A análise dos dados do Framingham Heart Study também relatou que o arco corneal não é um preditor independente de DCV ou doença cardíaca coronariana (DCC)⁵⁾.

No estudo de acompanhamento de mortalidade do Lipid Research Clinics, o arco corneal foi associado à mortalidade por DCV apenas em homens hiperlipidêmicos de 30 a 49 anos (RR 3,7 para morte por DCC, RR 4,0 para morte por DCV) ⁶⁾.

Em um estudo prospectivo com asiáticos (mediana de acompanhamento de 10,8 anos), o arco corneal também não foi um preditor independente de incidência de DCV após ajuste para fatores de risco tradicionais ⁷⁾.

Quando um arco juvenil é encontrado

• Se um arco senil (arco juvenil) for encontrado em uma pessoa com menos de 40 anos, recomenda-se a investigação de hipercolesterolemia familiar e outros distúrbios do metabolismo lipídico.
• Faça um exame de perfil lipídico em jejum (colesterol, LDL, triglicerídeos).
• Se o arco senil estiver presente em apenas um olho, é necessária investigação devido à possibilidade de doença carotídea.

Q O que deve ser feito se um arco senil for encontrado em uma pessoa jovem?

A

Se um arco senil (arco juvenil) surgir antes dos 40 anos, recomenda-se a investigação de dislipidemia, incluindo hipercolesterolemia familiar. É importante realizar um perfil lipídico em jejum e, se houver anormalidades, encaminhar o paciente à clínica médica para avaliação e tratamento.

4. Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Diagnóstico

O arco senil é um diagnóstico clínico confirmado pelo exame com lâmpada de fenda. Exames de imagem ou patológicos não são necessários.

Exames adicionais devem ser considerados nos seguintes casos:

• Arco juvenil (menores de 40 anos): perfil lipídico em jejum (colesterol, LDL, triglicerídeos), dosagem de lipoproteína(a). Rastreamento de hipercolesterolemia familiar.
• Arco senil unilateral: avaliação de doença carotídea (ecografia carotídea, entre outros).

Diagnóstico diferencial

• Pseudogerontoxon: faixa cicatricial superficial adjacente ao limbo corneal, associada a doença limbar recorrente. Pode ser observada em casos com histórico de ceratoconjuntivite limbar superior.
• Degeneração marginal pelúcida de Terrien: apresenta opacidades estromais finas amareladas, mas difere por apresentar afinamento corneal progressivo.
• Distrofia corneana de Schnyder: apresenta opacidades limbares semelhantes ao arco senil a partir dos 20 anos. Pode ser acompanhada de opacidades cristalinas na região central.

Q Qual é a diferença entre o arco senil e a ceratopatia lipídica?

A

O arco senil é uma alteração relacionada à idade devido ao extravasamento lipídico dos vasos limbares e não é acompanhado de neovascularização corneana. Já a ceratopatia lipídica ocorre secundariamente à neovascularização corneana e é causada pelo extravasamento lipídico dos neovasos. Ambas compartilham o depósito lipídico, mas diferem no mecanismo de desenvolvimento e na relevância clínica.

5. Fisiopatologia

Com o envelhecimento, a permeabilidade dos vasos do limbo corneal aumenta, permitindo que o LDL extravase e se acumule no estroma corneal periférico. Os depósitos concentram-se principalmente em duas camadas: a membrana de Descemet e a membrana de Bowman, com maior quantidade no lado da membrana de Descemet.

Histologicamente, apresenta as seguintes características.

• Não se observa aumento do número de células nem fragmentação das lamelas.
• Também não se observa fagocitose nem angiogênese anormal.
• Não ocorre necrose ou atrofia tecidual.

Os depósitos lipídicos não se limitam à córnea; também podem ser encontrados no corpo ciliar, nos processos ciliares e na íris.

O arco senil unilateral é conhecido como um fenômeno no qual a estenose da artéria carótida do lado oposto reduz o fluxo sanguíneo para o lado afetado, e o arco senil aparece apenas no olho contralateral. Também foi relatada associação com hipotensão ocular e desregulação autonômica craniana.

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6. Tratamento e prognóstico

Não é necessário tratamento oftalmológico específico para o arco senil. Como não causa deficiência visual, o acompanhamento é feito por meio de exames oftalmológicos periódicos regulares.

No caso do arco juvenil, o tratamento médico da dislipidemia subjacente é importante como manejo sistêmico, mas não se realiza tratamento sobre o próprio achado corneal. Em pacientes com FH, foi relatada uma correlação entre a gravidade do arco corneal e a quantidade de placa coronariana, sendo indispensável a avaliação sistêmica em conjunto com história familiar, xantomas tendinosos e níveis de colesterol⁸⁾.

O prognóstico é bom e não afeta a visão nem a saúde ocular.

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7. Referências

1. Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the Singapore Malay Eye Study. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):581-587.e1.
2. Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016;62(1):32-37.
3. Ang M, Wong W, Park J, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):864-871.e1.
4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497.
5. Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, et al. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study Data Set). Am J Cardiol. 2009;103(1):64-66.
6. Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. Am J Public Health. 1990;80(10):1200-1204.
7. Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
8. Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.