วงขาวรอบกระจกตา

จุดสำคัญที่ควรรู้

วงแหวนชราคือความขุ่นเป็นวงแหวนที่เกิดจากการสะสมของคอเลสเตอรอลและฟอสโฟลิปิดในชั้นเนื้อกระจกตาส่วนรอบนอก
การเปลี่ยนแปลงตามอายุที่พบได้เกือบทุกรายในผู้ที่มีอายุมากกว่า 80 ปี และพบมากกว่า 70% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี
อยู่ห่างจากแนวการมองเห็น จึงไม่ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น และไม่จำเป็นต้องรักษา
เมื่อพบในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี เรียกว่า arcus juvenilis และแนะนำให้ตรวจหาความผิดปกติของไขมันในเลือด เช่น ภาวะคอเลสเตอรอลสูงในเลือดจากพันธุกรรม
การพบ arcus senilis ข้างเดียวสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ และต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม
ความสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดมีผลการศึกษาแตกต่างกัน และยังไม่มีการยืนยันคุณค่าในฐานะปัจจัยทำนายอิสระ

1. Arcus senilis คืออะไร

Arcus senilis หรือที่เรียกว่า gerontoxon, arcus lipoides หรือ arcus cornae เป็นความขุ่นเป็นวงแหวนจากการสะสมของไขมันในชั้นเนื้อเยื่อกระจกตาส่วนปลาย และเป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มความขุ่นของกระจกตาส่วนปลาย

จัดเป็นภาวะเสื่อมของกระจกตาจากไขมันที่เกี่ยวข้องกับอายุ การศึกษาทางระบาดวิทยาขนาดใหญ่ในประชากรเอเชียรายงานว่าพบ corneal arcus ใน 73.2% ของผู้เข้าร่วม 3,260 คนอายุ 40-80 ปี¹⁾ ในญี่ปุ่น โดยทั่วไปพบในมากกว่า 70% ของผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี และเกือบทุกรายในผู้ที่มีอายุมากกว่า 80 ปี

เมื่อพบการเปลี่ยนแปลงเดียวกันในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี เรียกว่า arcus juvenilis ซึ่งมีความสัมพันธ์กับความผิดปกติของไขมันในเลือดที่แข็งแรงกว่า และแนะนำให้ตรวจหาภาวะคอเลสเตอรอลสูงในเลือดจากพันธุกรรม (FH)²⁾ องค์ประกอบหลักของสารที่สะสมคือคอเลสเตอรอลและฟอสโฟลิพิด ซึ่งมาจากการรั่วซึมของหลอดเลือดบริเวณลิมบัส

Q Arcus senilis ส่งผลต่อการมองเห็นหรือไม่?

Arcus senilis เกิดขึ้นบริเวณส่วนปลายของกระจกตาและไม่เกี่ยวข้องกับแนวการมองเห็น จึงไม่ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นและไม่จำเป็นต้องรักษา อย่างไรก็ตาม arcus senilis ที่เด่นชัดอาจลดทัศนวิสัยของบริเวณผ่าตัดในการผ่าตัดเช่นการผ่าตัดต้อกระจก

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

Zech LA Jr, Hoeg JM, Sprecher DL, et al. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7. Figure 1. PMCID: PMC2279133. License: CC BY.

แสดง arcus senilis ซึ่งมีความขุ่นเป็นวงแหวนสีเทาขาวล้อมรอบบริเวณส่วนปลายของกระจกตา มีบริเวณใสระหว่างรอยโรคกับลิมบัส และการสะสมของไขมันแผ่เป็นแถบจากส่วนปลาย

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ภาวะ arcus senilis มักไม่มีอาการ และมักถูกค้นพบโดยบังเอิญในระหว่างการตรวจตาเป็นประจำ ในบางครั้ง ครอบครัวหรือคนรอบข้างอาจสังเกตเห็นวงแหวนสีขาวบริเวณรอบขอบกระจกตา

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp) จะพบสิ่งต่อไปนี้

ความขุ่นเป็นวงแหวน: แถบขุ่นกว้างประมาณ 1 มิลลิเมตร สีขาวด้านถึงสีขาวอมเหลือง เกิดขึ้นบริเวณใกล้ขอบกระจกตา (limbus)
รูปแบบการดำเนินโรค: เริ่มปรากฏจากส่วนล่างของกระจกตา แล้วลามขึ้นไปด้านบน ดำเนินไปตามแนวเส้นรอบวงจนเป็นวงแหวนครบรอบ แนวตั้งมักจะกว้างกว่าแนวนอน
ช่วงใส (lucid interval): มีช่วงใสเหลืออยู่ระหว่างขอบกระจกตา (limbus) กับ arcus senilis ขอบด้านนอกชัดเจน แต่ขอบด้านในจางและไม่ชัดเจน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของ arcus senilis คือการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือดบริเวณขอบกระจกตาตามวัย ส่งผลให้ไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ (LDL) รั่วและสะสมในชั้นเนื้อกระจกตา (corneal stroma)

ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้

อายุ: เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด
เพศชาย: มีแนวโน้มเกิดขึ้นเร็วกว่าเพศหญิง
ภาวะไขมันในเลือดสูง / ภาวะไขมันผิดปกติ: สัมพันธ์กับระดับไตรกลีเซอไรด์ คอเลสเตอรอลรวม และ LDL ในเลือดที่สูงขึ้น
ภาวะ familial hypercholesterolemia (FH): แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ FH ระบุว่า การพบ corneal arcus ที่อายุน้อยกว่า 45 ปี เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญของ heterozygous FH เช่นเดียวกับ tendon xanthoma²⁾ อาจพบ xanthelasma ร่วมด้วยได้
การสูบบุหรี่ / ภาวะความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวสูง: ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)
ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของไขมันทั่วร่างกาย: โรค LCAT deficiency, Fish eye disease, Tangier disease ก็สามารถเป็นสาเหตุได้เช่นกัน

ความสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด

ผลการวิจัยเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างวงแหวนรอบกระจกตากับโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) ยังไม่สอดคล้องกัน

การศึกษา Singapore Indian Eye Study (3,397 คน อายุ 40-80 ปี) พบว่าวงแหวนรอบกระจกตาสัมพันธ์กับ CVD อย่างอิสระจากปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ³⁾ แม้ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Framingham score ต่ำ) ผู้ที่มีวงแหวนรอบกระจกตาก็มีอัตราการพบ CVD สูงขึ้น

การศึกษา Singapore Malay Eye Study (3,280 คน) พบว่าปัจจัยต่อไปนี้สัมพันธ์กับวงแหวนรอบกระจกตา: เพศชาย อายุสูง BMI CRP คอเลสเตอรอลรวม LDL โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย โรคไตเรื้อรัง และการสูบบุหรี่ปัจจุบัน ¹⁾

ในการศึกษาไปข้างหน้า Copenhagen City Heart Study (12,745 คน ติดตามเฉลี่ย 22 ปี สูงสุด 33 ปี) พบว่า xanthoma สามารถทำนายโรคหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย และการเสียชีวิตได้อย่างอิสระ แต่วงแหวนรอบกระจกตาไม่มีค่าเป็นปัจจัยทำนายอิสระ ⁴⁾

การวิเคราะห์ข้อมูลจาก Framingham Heart Study ก็รายงานว่าวงแหวนรอบกระจกตาไม่ใช่ปัจจัยทำนายอิสระของ CVD หรือ CHD ⁵⁾

ในการสำรวจติดตามการเสียชีวิตของ Lipid Research Clinics พบว่าวงแหวนรอบกระจกตาสัมพันธ์กับการเสียชีวิตจาก CVD เฉพาะในผู้ชายอายุ 30-49 ปีที่มีไขมันในเลือดสูงเท่านั้น (RR การเสียชีวิตจาก CHD 3.7, RR การเสียชีวิตจาก CVD 4.0) ⁶⁾

การศึกษาไปข้างหน้าในคนเอเชีย (ระยะเวลาติดตามมัธยฐาน 10.8 ปี) ก็พบว่าวงแหวนรอบกระจกตาไม่ใช่ปัจจัยทำนายอิสระของการเกิด CVD หลังจากปรับปัจจัยเสี่ยงดั้งเดิมแล้ว ⁷⁾

หากพบวงแหวนรอบกระจกตาในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี แนะนำให้ตรวจคัดกรองภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรมและความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันอื่นๆ
ควรตรวจระดับไขมันในเลือดขณะอดอาหาร (คอเลสเตอรอล LDL ไตรกลีเซอไรด์)
หากพบวงแหวนรอบกระจกตาเพียงข้างเดียว จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมเนื่องจากอาจเกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดแดงคาโรติด

Q ควรทำอย่างไรหากพบวงแหวนรอบกระจกตาในผู้ป่วยอายุน้อย?

เมื่อพบ arcus senilis (arcus juvenilis) ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี แนะนำให้ตรวจคัดกรองภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะ familial hypercholesterolemia ควรตรวจ lipid profile ขณะอดอาหาร และหากมีความผิดปกติ ควรส่งต่อไปยังอายุรแพทย์เพื่อตรวจและรักษาต่อ

4. การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัย

Arcus senilis เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ยืนยันได้โดยการตรวจด้วย slit lamp ไม่จำเป็นต้องตรวจทางภาพถ่ายหรือพยาธิวิทยา

พิจารณาตรวจเพิ่มเติมในกรณีต่อไปนี้:

Arcus juvenilis (อายุต่ำกว่า 40 ปี): ตรวจ lipid profile ขณะอดอาหาร (cholesterol, LDL, triglyceride), วัด lipoprotein(a) คัดกรอง familial hypercholesterolemia
Arcus senilis ข้างเดียว: ตรวจโรคหลอดเลือดแดงคาโรติด (เช่น carotid ultrasound)

การวินิจฉัยแยกโรค

Pseudogerontoxon: แผลเป็นชั้นตื้นบริเวณใกล้ขอบกระจกตาที่เกิดจากโรคขอบกระจกตาที่เป็นซ้ำ อาจพบในผู้ที่มีประวัติ superior limbic keratoconjunctivitis
Terrien marginal degeneration: แสดงความขุ่นของ stroma สีขาวเหลืองละเอียด แต่แตกต่างตรงที่มีการบางของกระจกตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ
Schnyder corneal dystrophy: แสดงความขุ่นบริเวณขอบกระจกตาคล้าย arcus senilis ตั้งแต่อายุประมาณ 20 ปี อาจมีความขุ่นแบบผลึกบริเวณส่วนกลางร่วมด้วย

Q arcus senilis กับ lipid keratopathy ต่างกันอย่างไร?

Arcus senilis เป็นการเปลี่ยนแปลงตามวัยที่เกิดจากการรั่วของไขมันจากหลอดเลือดบริเวณลิมบัส โดยไม่มี corneal neovascularization ส่วน lipid keratopathy เกิดตามหลัง corneal neovascularization โดยมีสาเหตุจากการรั่วของไขมันจากหลอดเลือดใหม่ ทั้งสองมีลักษณะร่วมกันคือการสะสมของไขมัน แต่แตกต่างกันที่กลไกการเกิดโรคและความสำคัญทางคลินิก

5. พยาธิสรีรวิทยา

เมื่ออายุมากขึ้น การซึมผ่านของหลอดเลือดบริเวณลิมบัสของกระจกตาเพิ่มขึ้น ทำให้ LDL รั่วและสะสมใน corneal stroma ส่วนรอบนอก การสะสมส่วนใหญ่อยู่ในสองชั้นคือ Descemet membrane และ Bowman membrane โดยพบมากทางด้าน Descemet membrane

ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์มีดังนี้:

ไม่พบการเพิ่มจำนวนของเซลล์หรือการแตกตัวของชั้นเนื้อเยื่อ
ไม่พบฟาโกไซโทซิสหรือการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่ผิดปกติเช่นกัน
ไม่เกิดเนื้อตายหรือการฝ่อของเนื้อเยื่อ

การสะสมของไขมันไม่ได้จำกัดอยู่ที่กระจกตาเท่านั้น แต่อาจพบได้ในเลนส์ปรับเลนส์ กระบวนการปรับเลนส์ และม่านตาด้วย

วงแหวนชราแบบข้างเดียวเป็นที่รู้จักในฐานะปรากฏการณ์ที่วงแหวนชราปรากฏเฉพาะในตาข้างเดียว เนื่องจากการตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติดฝั่งตรงข้ามทำให้เลือดไปเลี้ยงข้างที่ได้รับผลกระทบลดลง ความสัมพันธ์กับความดันลูกตาต่ำและความผิดปกติของการควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติในกะโหลกศีรษะก็มีรายงานเช่นกัน

6. การจัดการและการพยากรณ์โรค

ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางจักษุวิทยาเฉพาะสำหรับวงแหวนชรา เนื่องจากไม่ทำให้การมองเห็นบกพร่อง จึงเพียงแต่ติดตามผลในการตรวจตาเป็นระยะตามปกติ

ในกรณีของวงแหวนชราในผู้ป่วยอายุน้อย การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่เป็นสาเหตุด้วยอายุรศาสตร์มีความสำคัญในฐานะการจัดการทั่วร่างกาย แต่ไม่ต้องรักษาที่ตัวการเปลี่ยนแปลงของกระจกตาเอง ในผู้ป่วย FH มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของวงแหวนกระจกตากับปริมาณเนื้อเยื่อหลอดเลือดหัวใจตีบ ดังนั้นการประเมินทั่วร่างกายร่วมกับประวัติครอบครัว ซีโนมาที่เอ็น และระดับคอเลสเตอรอลจึงเป็นสิ่งจำเป็น⁸⁾

การพยากรณ์โรคดี และไม่มีผลต่อการมองเห็นหรือสุขภาพของลูกตา

7. เอกสารอ้างอิง

Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the Singapore Malay Eye Study. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):581-587.e1.
Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016;62(1):32-37.
Ang M, Wong W, Park J, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):864-871.e1.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497.
Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, et al. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study Data Set). Am J Cardiol. 2009;103(1):64-66.
Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. Am J Public Health. 1990;80(10):1200-1204.
Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.