老人環

この疾患の要点

• 老人環は周辺部角膜実質へのコレステロール・リン脂質沈着による環状混濁である。
• 80歳以上でほぼ全例にみられる加齢性変化であり、60歳以上では70%以上に認められる。
• 視軸外に位置するため視力障害を生じず、治療は不要である。
• 40歳未満に出現する場合は若年環（arcus juvenilis）と呼ばれ、家族性高コレステロール血症など脂質異常症の精査が推奨される。
• 片側性の老人環は頸動脈狭窄症との関連が報告されており、精査を要する。
• 心血管疾患との関連は研究により結果が異なり、独立した予測因子としての価値は確立していない。

1. 老人環とは

老人環（arcus senilis）は老年環（gerontoxon）、脂質環（arcus lipoides）、角膜環（arcus cornae）とも呼ばれる。周辺部角膜実質への脂質沈着による環状混濁であり、周辺部角膜混濁の中で最も一般的な所見である。

加齢に伴う角膜の脂肪変性に分類される。アジア人集団を対象とした大規模疫学研究では、40〜80歳の3,260名のうち73.2%に角膜環が認められたと報告されている¹⁾。日本でも一般に60歳以上の70%以上、80歳以上ではほぼ全例に認められるとされる。

40歳未満の若年者に同様の所見が出現する場合は若年環（arcus juvenilis）と呼ばれる。若年環は脂質異常症との関連がより強く、家族性高コレステロール血症（FH）の精査が推奨される²⁾。沈着物の主成分はコレステロールとリン脂質であり、輪部血管からの漏出に由来する。

Q 老人環があると視力に影響するか？

A

老人環は角膜周辺部に生じ視軸にかからないため、視力障害は生じない。治療も不要である。ただし、顕著な老人環は白内障手術などの際に術野の視認性を低下させることがある。

2. 主な症状と臨床所見

Zech LA Jr, Hoeg JM, Sprecher DL, et al. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7. Figure 1. PMCID: PMC2279133. License: CC BY.

角膜周辺に灰白色の輪状混濁が取り巻く老人環を示す。輪部との間に透明帯が保たれ、脂質沈着が周辺部から帯状に広がっている。

自覚症状

老人環は通常無症状であり、眼科検診時に偶然発見されることが多い。まれに家族や周囲の人が角膜周辺部の白い環に気づくことがある。

臨床所見（医師が確認する所見）

細隙灯顕微鏡検査で以下の所見を確認する。

• 環状混濁：幅約1mmの艶消し白色〜黄白色の帯状混濁。角膜輪部付近に形成される。
• 進行パターン：角膜下方から出現し始め上方にも及び、円周方向に進行して全周性となる。垂直方向の方が水平方向より幅が広い傾向がある。
• 透明帯（lucid interval）：角膜輪部と老人環の間に透明帯が残存する。周辺側の境界は明瞭であるが、中心側の境界はびまん性で不鮮明である。

3. 原因とリスク要因

老人環の主な原因は加齢に伴う角膜輪部血管の透過性亢進であり、低比重リポタンパク質（LDL）が角膜実質に漏出・沈着する。

主なリスク要因を以下に示す。

• 加齢：最も重要な因子である。
• 男性：女性より出現が早い傾向がある。
• 高脂血症・脂質異常症：血清トリグリセリド、総コレステロール、LDLの上昇と関連する。
• 家族性高コレステロール血症（FH）：FH診療ガイドラインでは45歳未満で出現する角膜環は腱黄色腫と同様にヘテロ接合FHを強く示唆する所見とされている²⁾。眼瞼黄色腫を合併することがある。
• 喫煙・収縮期高血圧：動脈硬化関連の危険因子。
• 全身性脂質代謝異常：LCAT欠損症、Fish eye disease、Tangier病なども原因となりうる。

心血管疾患との関連

老人環と心血管疾患（CVD）の関連については研究結果が一致していない。

Singapore Indian Eye Study（3,397人、40〜80歳）では、角膜環は他のリスク要因とは独立してCVDと関連していた³⁾。低リスク（Framinghamスコア低）群でも角膜環があるとCVD有病率が上昇していた。

Singapore Malay Eye Study（3,280人）では男性・高齢・BMI・CRP・総コレステロール・LDL・末梢動脈疾患・慢性腎臓病・現喫煙が角膜環と関連していた¹⁾。

Copenhagen City Heart Study（12,745人、平均22年・最大33年追跡）の前向きコホートでは、黄色腫は虚血性心疾患・心筋梗塞・死亡を独立に予測したが、角膜環は独立した予測因子としての価値はなかった⁴⁾。

Framingham Heart Studyデータの解析でも、角膜環はCVD・CHDの独立した予測因子ではないと報告されている⁵⁾。

Lipid Research Clinics死亡率追跡調査では、角膜環がCVD死亡と関連していたのは30〜49歳の高脂血症男性のみであった（CHD死亡RR 3.7、CVD死亡RR 4.0）⁶⁾。

アジア人を対象とした前向き研究（追跡期間中央値10.8年）でも、角膜環は伝統的リスク因子調整後はCVD発症の独立予測因子ではなかった⁷⁾。

若年環が見つかった場合

• 40歳未満で老人環（若年環）が発見された場合は、家族性高コレステロール血症やその他の脂質代謝異常の精査が推奨されます。
• 空腹時の脂質検査（コレステロール、LDL、トリグリセリド）を受けましょう。
• 片側だけに老人環がある場合は、頸動脈疾患の可能性があるため精査が必要です。

Q 若い人に老人環が見つかった場合どうすべきか？

A

40歳未満で老人環（若年環）が出現した場合は、家族性高コレステロール血症をはじめとする脂質異常症の精査が推奨される。空腹時の脂質プロファイル検査を行い、異常があれば内科的精査・治療につなげることが重要である。

4. 診断と鑑別診断

診断

老人環は臨床診断であり、細隙灯顕微鏡検査で確定する。画像検査や病理検査は不要である。

以下の場合は追加検査を考慮する。

• 若年環（40歳未満）：空腹時脂質プロファイル（コレステロール、LDL、トリグリセリド）、リポタンパク質(a)の測定。家族性高コレステロール血症のスクリーニング。
• 片側性の老人環：頸動脈疾患の精査（頸動脈エコーなど）。

鑑別診断

• 偽老人環（pseudogerontoxon）：再発性の角膜縁疾患に伴い、角膜縁隣接部に生じる表層瘢痕帯。上輪部角結膜炎の既往がある場合にみられることがある。
• テリエン角膜周辺部変性：微細な黄白色の実質混濁を呈するが、進行性の角膜菲薄化を伴う点で異なる。
• Schnyder角膜ジストロフィ：20歳頃から老人環様の輪部混濁を呈する。中央部にも結晶状混濁を伴うことがある。

Q 老人環と脂質角膜症の違いは何か？

A

老人環は輪部血管からの脂質漏出による加齢性変化であり、角膜新生血管を伴わない。一方、脂質角膜症は角膜新生血管に続発して生じ、新生血管からの脂質漏出が原因である。両者は脂質沈着という共通点があるが、発症機序と臨床的意義が異なる。

5. 病態生理

加齢に伴い角膜輪部血管の透過性が亢進し、LDLが周辺部角膜実質に漏出・蓄積する。沈着物は主にDescemet膜とBowman膜の2層に集中し、Descemet膜側により多い。

組織学的には以下の特徴がある。

• 細胞数の増加、層板の断片化は認められない。
• 食作用や異常な血管新生もみられない。
• 組織壊死や萎縮は生じない。

脂質沈着は角膜に限定されず、毛様体、毛様体突起、虹彩にも認められることがある。

片側性の老人環は、反対側の頸動脈狭窄により患側への血流が低下し対側眼のみに老人環が出現する現象として知られる。眼低血圧や頭蓋自律神経調節障害との関連も報告されている。

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6. 管理と予後

老人環に対する特異的な眼科的治療は不要である。視力障害を生じないため、通常の眼科定期検診で経過観察する。

若年環の場合は原因となる脂質異常症の内科的治療が全身管理として重要であるが、角膜所見自体への治療は行わない。FH患者では角膜環の重症度と冠動脈プラーク量の相関が報告されており、家族歴・腱黄色腫・コレステロール値とあわせた全身評価が不可欠である⁸⁾。

予後は良好であり、視力および眼球の健康に影響を及ぼすことはない。

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7. 参考文献

1. Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the singapore malay eye study. American journal of ophthalmology. 2010;150(4):581-587.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.028. PMID:20630492.
2. Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: Review of diagnosis, screening, and treatment. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2016;62(1):32-7. PMID:26796832; PMCID:PMC4721838.
3. Ang M, Wong W, Park J, Wu R, Lavanya R, Zheng Y, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. American journal of ophthalmology. 2011;152(5):864-71.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.04.014. PMID:21742308.
4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, Jensen GB, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed.). 2011;343:d5497. doi:10.1136/bmj.d5497. PMID:21920887; PMCID:PMC3174271.
5. Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, D’Agostino R, O’Donnell CJ, Thompson PD. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study data set). The American journal of cardiology. 2009;103(1):64-6. doi:10.1016/j.amjcard.2008.08.030. PMID:19101231; PMCID:PMC2636700.
6. Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, Kritchevsky SB, Larosa JC, Segal P, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. American journal of public health. 1990;80(10):1200-4. doi:10.2105/ajph.80.10.1200. PMID:2400030; PMCID:PMC1404822.
7. Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
8. Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids in health and disease. 2008;7:7. doi:10.1186/1476-511X-7-7. PMID:18331643; PMCID:PMC2279133.