老年环
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是老人环
Section titled “1. 什么是老人环”老人环（arcus senilis）也称为老年环（gerontoxon）、脂质环（arcus lipoides）或角膜环（arcus corneae）。是由于脂质沉积在周边角膜基质中形成的环状混浊，是周边角膜混浊中最常见的表现。
它被归类为与年龄相关的角膜脂肪变性。一项针对亚洲人群的大规模流行病学研究报告，在40~80岁的3,260人中，73.2%观察到角膜环1)。在日本，一般认为60岁以上人群中70%以上、80岁以上几乎全部可见。
当40岁以下年轻人出现类似表现时，称为青年环（arcus juvenilis）。青年环与血脂异常的相关性更强，建议进行家族性高胆固醇血症（FH）的详细检查2)。沉积物的主要成分为胆固醇和磷脂，来源于角膜缘血管的渗漏。
老人环发生在角膜周边部，不累及视轴，因此不会引起视力障碍。也无需治疗。但明显的老人环在白内障手术等过程中可能会降低术野的可视性。
2. 主要症状与临床表现
Section titled “2. 主要症状与临床表现”
老人环通常无症状，常在眼科检查时偶然发现。偶尔家人或周围的人会注意到角膜周边部的白色环。
临床所见（医生确认的所见）
Section titled “临床所见（医生确认的所见）”通过裂隙灯显微镜检查确认以下所见。
- 环形混浊：宽约1mm的磨砂白色至黄白色带状混浊，形成于角膜缘附近。
- 进展模式：从角膜下方开始出现，向上方延伸，沿圆周方向进展成为全周性。垂直方向比水平方向更宽。
- 透明带（lucid interval）：角膜缘与老人环之间残留有透明带。周边侧边界清晰，中心侧边界弥漫不清。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”老人环的主要原因是随着年龄增长，角膜缘血管通透性增加，导致低密度脂蛋白（LDL）渗漏并沉积于角膜基质。
主要风险因素如下所示。
- 年龄：最重要的因素。
- 男性：比女性更早出现。
- 高脂血症/血脂异常：与血清甘油三酯、总胆固醇、LDL升高相关。
- 家族性高胆固醇血症（FH）：FH诊疗指南指出，45岁前出现的角膜环与腱黄色瘤一样，是提示杂合子FH的强有力体征2)。可合并眼睑黄色瘤。
- 吸烟和收缩期高血压：动脉硬化相关的危险因素。
- 全身性脂质代谢异常：LCAT缺乏症、鱼眼病、丹吉尔病等也可能成为原因。
与心血管疾病的关联
Section titled “与心血管疾病的关联”关于老人环与心血管疾病（CVD）的关联，研究结果并不一致。
新加坡印度人眼病研究（3,397人，40～80岁）显示，角膜环与其他风险因素无关，与CVD独立相关3)。即使在低风险（Framingham评分低）组中，存在角膜环也与CVD患病率升高相关。
新加坡马来人眼病研究（3,280人）显示，男性、高龄、BMI、CRP、总胆固醇、LDL、外周动脉疾病、慢性肾病和当前吸烟与角膜环相关1)。
哥本哈根城市心脏研究（12,745人，平均22年，最长33年随访）的前瞻性队列显示，黄色瘤可独立预测缺血性心脏病、心肌梗死和死亡，但角膜环没有独立预测价值4)。
弗拉明汉心脏研究的数据分析也报告称，角膜环不是CVD或CHD的独立预测因子5)。
脂质研究临床中心死亡率追踪调查显示，角膜环仅在30‑49岁的高脂血症男性中与CVD死亡相关（CHD死亡RR 3.7，CVD死亡RR 4.0）6)。
针对亚洲人群的前瞻性研究（中位随访时间10.8年）也显示，在校正传统危险因素后，角膜环并非CVD发病的独立预测因子7)。
如果在40岁以下出现角膜环（青年环），建议进行包括家族性高胆固醇血症在内的血脂异常筛查。进行空腹血脂谱检查，若发现异常，及时转诊至内科进行进一步检查和治疗非常重要。
4. 诊断与鉴别诊断
Section titled “4. 诊断与鉴别诊断”老人环是临床诊断，通过裂隙灯显微镜检查确定。无需影像学或病理学检查。
以下情况需考虑追加检查：
- 青年环（40岁以下）：空腹血脂谱（胆固醇、LDL、甘油三酯）、脂蛋白(a)测定。家族性高胆固醇血症筛查。
- 单侧老人环：颈动脉疾病检查（如颈动脉超声）。
- 假性老人环（pseudogerontoxon）：与复发性角膜缘疾病相关的角膜缘邻近区域的浅层瘢痕带。可见于上轮部角结膜炎病史的患者。
- Terrien角膜边缘变性：表现为微细的黄白色实质混浊，但伴有进行性角膜变薄是其不同点。
- Schnyder角膜营养不良：从20岁左右开始出现老人环样轮部混浊。中央部也可能伴有结晶状混浊。
老人环是由轮部血管脂质渗漏引起的年龄相关性改变，不伴有角膜新生血管。而脂质性角膜病变继发于角膜新生血管，由新生血管的脂质渗漏引起。两者都有脂质沉积这一共同点，但发病机制和临床意义不同。
5. 病理生理学
Section titled “5. 病理生理学”随着年龄增长，角膜缘血管通透性增加，导致LDL渗漏并积聚在周边角膜基质中。沉积物主要集中于Descemet膜和Bowman膜两层，Descemet膜侧更多。
组织学上具有以下特征。
- 未见细胞数量增加或层板断裂。
- 也未观察到吞噬作用或异常血管新生。
- 不发生组织坏死或萎缩。
脂质沉积不限于角膜，也可能在睫状体、睫状突和虹膜中出现。
单侧性老人环是指因对侧颈动脉狭窄导致患侧血流减少，仅在对侧眼出现老人环的现象。与眼低血压和颅自主神经调节障碍的关联也有报道。
6. 管理与预后
Section titled “6. 管理与预后”老年环不需要特殊的眼科治疗。由于不会引起视力障碍，在常规眼科定期检查中随访观察即可。
对于青年环，治疗潜在的脂质异常症作为全身管理非常重要，但不对角膜表现本身进行治疗。在FH患者中，已报道角膜环的严重程度与冠状动脉斑块量相关，结合家族史、腱黄瘤和胆固醇水平的全身评估不可或缺8)。
预后良好，不会影响视力和眼部健康。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”- Wu R, Wang JJ, Tai ES, Wong TY. Cardiovascular risk factors, inflammation, and corneal arcus: the Singapore Malay Eye Study. Am J Ophthalmol. 2010;150(4):581-587.e1.
- Turgeon RD, Barry AR, Pearson GJ. Familial hypercholesterolemia: review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016;62(1):32-37.
- Ang M, Wong W, Park J, et al. Corneal arcus is a sign of cardiovascular disease, even in low-risk persons. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):864-871.e1.
- Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d5497.
- Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, et al. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study Data Set). Am J Cardiol. 2009;103(1):64-66.
- Chambless LE, Fuchs FD, Linn S, et al. The association of corneal arcus with coronary heart disease and cardiovascular disease mortality in the Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. Am J Public Health. 1990;80(10):1200-1204.
- Wong MYZ, Man REK, Gupta P, Lim SH, Lim B, Tham Y-C, et al. Is corneal arcus independently associated with incident cardiovascular disease in Asians? Am J Ophthalmol. 2017;183:99-106. doi:10.1016/j.ajo.2017.09.002.
- Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.