裂隙灯显微镜检查
基本所见：确认脂质沉积的进行缘、陡峭的中心侧缘和缓和的周边侧缘、完整的上皮，以及从角膜缘延伸至变薄区域的浅层新生血管。
进展期所见：系统观察与Mooren溃疡和类风湿性周边溃疡的鉴别点，如假性翼状胬肉（约20%）、贝壳样扇形边缘、前房深度保持等。
荧光素染色：通常不着色。若着色，提示严重变薄或即将穿孔。
Terrien角膜边缘变性
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是Terrien角膜边缘变性？
Section titled “1. 什么是Terrien角膜边缘变性？”Terrien角膜边缘变性（TMD）是一种罕见的变性性疾病，特征为周边角膜基质变薄，伴有脂质沉积和浅层新生血管。病程缓慢进展，典型病例为非炎症性，呈双眼性且不对称。早期，周边角膜出现弓形细颗粒状基质混浊，混浊区与角膜缘之间留有透明带。随着进展，变薄区域的边缘呈扇贝样，伴有脂质沉积和假性翼状胬肉。当变薄显著时，角膜基质变弱并向前突出，导致高度逆规性散光或不规则散光，引起视力下降。
该病于1900年由法国眼科医生Louis-Auguste Terrien首次描述，一个多世纪以来，一直被视为以基质变薄为特征的周边角膜变性的代表。确切患病率未知，但在全球范围内罕见，即使是角膜专科医生一生中遇到的病例数也不多。进展通常缓慢，症状可能在数年至数十年后才显现。然而，在进展期，逆规性散光会影响阅读和驾驶，罕见情况下可发生穿孔。因此，长期随访和适时干预非常重要。
发病年龄多在40岁以后，男性略多。男女比例约为3:1，主要集中在20至40岁，呈中老年典型病例和年轻发病病例的双峰分布 4)。Chan等人的25例多中心病例系列中，28%（7例）为单眼性，修正了传统上认为该病“原则上为双眼性”的观点 3)。最年轻的报告病例为一名6岁女童 5)，Mandal等人详细报告了一名10岁男孩的单侧TMD病例 2)。
已知有两种临床类型。
| 临床类型 | 特征 |
|---|---|
| 中老年典型型 | 无症状、缓慢进展、非炎症性、双眼性且不对称 |
| 青年发病型 | 多见于20~30岁男性，伴有复发性巩膜外层炎和前眼部炎症13) |
变薄通常从上方开始，表现为轻度点状上皮下混浊和前基质混浊。混浊区与角膜缘之间残留透明区域。混浊之后，周边表层出现微细血管翳，并在数年至数十年内呈环周状扩展。进展边缘出现因脂质沉积形成的黄白色线，血管穿过沟槽并延伸到其前方。变薄多见于上方，但也可发生于任何方向。很少累及下方角膜缘。病程中角膜上皮保持完整是其特点。
约20%的病例合并假性翼状胬肉。自然穿孔少见，但需注意轻微外伤易导致穿孔。Chan等人的系列中，25例中有5眼发生角膜穿孔，其中4眼为自发性穿孔3)。
Q
TMD是否发生于儿童？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Vejdani AH, et al. Partial and Total Descemet’s Detachments in a Patient with Severe Terrien’s Marginal Degeneration and Juvenile Idiopathic Arthritis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2014;2014:279491. Figure 1. PMCID: PMC4131067. License: CC BY.
- 视物模糊：最常见的症状，随着逆规性散光的进展逐渐加重。典型病程为无痛性。
- 无症状病程：轻度病例除散光外可能没有自觉症状。常在体检或诊治其他疾病时偶然发现。
- 异物感和疼痛：在早发型中，可能出现反复发作的疼痛和结膜充血的炎症发作 13)。
- 急性视力下降：轻微外伤后穿孔可导致突然的视力下降和疼痛 3)15)。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”- 周边角膜变薄：通常从上方开始，形成新月形或弓形沟。中央侧壁陡峭，周边侧平缓倾斜。边缘呈贝壳样扇形。
- 透明带存在：早期在混浊区和角膜缘之间残留1-2毫米的透明区域。
- 脂质沉积：在沟的中央侧缘（血管翳尖端）可见黄白色线状脂质沉积。血管穿过沟延伸至沉积物前方。
- 浅层新生血管（血管翳）：从角膜缘向变薄区域伸展的细小血管。典型表现为无角膜缘炎症的静默进展。
- 假性翼状胬肉：约20%的病例合并出现。
- 上皮完整性：角膜上皮完整无缺损，荧光素染色不着色。这是与Mooren溃疡和周边溃疡性角膜炎的关键区别。
- 高度逆规性散光：垂直子午线进行性平坦化导致高度逆规性或不规则散光。Mandal等报告的10岁男孩病例中，逆规性散光为6.3 D，眼镜矫正（-6 DC at 90°）使视力从20/200改善至20/60 2)。
- 非典型所见：在伴有结膜充血和上巩膜炎的早发型中，变薄随着反复发作的前段炎症发作而进展 13)。
- AS-OCT所见：在变薄区域周围可观察到上皮下高反射带，即使临床表现为非炎症性，OCT也可能显示潜在的炎症期 2)6)。在Mandal等的病例中，最薄处角膜厚度颞侧为305 μm，鼻侧为355 μm 2)。连续角膜厚度测量是评估进展的重要指标，有报告显示一年内减少15 μm的病例 2)。
对视功能的影响
Section titled “对视功能的影响”视力下降的主要原因是高度不规则散光。在眼镜矫正可及的范围内，对日常生活的妨碍较轻，但当不规则散光变得突出时，高阶像差增加，即使戴眼镜也会自觉图像扭曲和鬼影。夜间视力下降、畏光、对比敏感度下降也是进展期的典型主诉。在双眼性、非对称进展病例中，左右屈光差扩大，可能产生不等像视。儿童发病病例中，如果在视觉发育关键期出现高度不规则散光，会导致不可逆的弱视，因此早期屈光矫正和弱视训练对预后至关重要2)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”病因仍不清楚。目前存在两种假说：变性起源说和炎症起源说4)。组织学上可见病变部Bowman膜缺损、Descemet膜破裂、实质内囊肿形成。光学显微镜下可见上皮下纤维性胶原变性，电子显微镜下可见胶原前体、实质基质以及具有高溶酶体活性的组织细胞对脂质的吞噬作用4)。组织细胞的溶酶体活性被认为与胶原纤维的破坏有关。在青年发病型中，有报道血管侵入周围有炎症细胞浸润，提示免疫介导机制的参与13)。尚未确立明确的遗传性，家族发病的报告也极为散在。与特定全身疾病的强关联也不为人知，但与后述的圆锥角膜、PPCD的合并报告提示存在以角膜结构脆弱性为背景的共同基础。
相关疾病与合并症
Section titled “相关疾病与合并症”- 与圆锥角膜合并：Pouliquen等人报告了TMD与圆锥角膜在同一眼或同一患者双眼发病的病例7)。
- 后部多形性角膜营养不良（PPCD）：Wagoner等人报告了TMD与PPCD合并的病例8)。
- 对侧眼的潜在角膜形状异常：Nahata等人报告了一名20多岁女性单眼TMD，其对侧眼临床正常（视力20/20），但角膜地形图显示下方陡峭化和后表面隆起，呈现圆锥角膜样地形图变化1)。提示TMD与角膜扩张症谱系相关。
- 也有散在报告与前基底膜营养不良、持久性隆起性红斑等合并的病例。
- 血管炎相关：Keenan等人报告了与血管炎相关的Fuchs浅层周边角膜炎和TMD不对称发病的病例16)。
外伤导致的穿孔风险
Section titled “外伤导致的穿孔风险”在进展期TMD，角膜实质显著变薄，即使轻微外伤也可能导致角膜穿孔。Chan等人的病例系列中，25只眼中5只眼出现穿孔3)。Chung等人报告了儿童病例14)，Srinivasan等人报告了成人病例15)的自发性穿孔。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”TMD的诊断是临床诊断，裂隙灯显微镜检查最为有用。角膜地形图分析和前段光学相干断层扫描（AS-OCT）可提高诊断准确性，并有助于炎症期评估和鉴别诊断。2021年北欧Terrien变性研究提出了以脂质沉积伴周边变薄、浅层新生血管和上皮完整性为核心的诊断标准9)。
角膜地形图分析与AS-OCT
需要与TMD鉴别的主要疾病如下所示2)4)。脂质沉积的有无、上皮缺损的有无、疼痛/炎症的有无、变薄的好发部位是鉴别的关键点。
| 疾病 | 与TMD的鉴别点 |
|---|---|
| Mooren溃疡 | 疼痛/炎症严重，有上皮缺损，悬垂边缘，无脂质沉积 |
| 透明边缘变性（PMD） | 好发于下方4至8点钟方向，无脂质沉积，无新生血管 |
| 周边沟状变性 | 老年人，双眼性，无新生血管，非进行性 |
| Fuchs浅层周边角膜炎 | 双眼性，灰色带，无脂质沉积，伴有假性翼状胬肉和角膜变薄10) |
| 风湿性周边溃疡性角膜炎（PUK） | 合并胶原病，疼痛/充血/上皮缺损，合并巩膜炎 |
| 葡萄球菌性边缘性角膜炎 | 继发于慢性睑缘炎，浸润与角膜缘之间存在透明间隔 |
| 感染性周边部角膜炎 | 快速进展、脓性浸润、与隐形眼镜相关 |
| Dellen（角膜凹窝） | 泪膜破裂处的局部脱水，发生于翼状胬肉或滤过泡邻近区域 |
青少年发病的TMD伴有巩膜炎和前眼部炎症，因此在不典型病例中，与Mooren溃疡和胶原病相关PUK的鉴别尤为重要13)。可能需要进行血液检查以筛查胶原病和血管炎（抗核抗体、类风湿因子、ANCA、HLA-B27、梅毒血清学等）。在Mandal等人的病例中，在检测了HLA-B27、c-ANCA、p-ANCA、抗核抗体、类风湿因子、抗CCP抗体、HBs抗原、HCV、HIV等所有项目并确认阴性后，才确诊TMD2)。
鉴别诊断的临床要点总结如下。第一，疼痛和上皮缺损的有无：如果两者均无，则TMD或老年性沟状变性的可能性大。第二，脂质沉积的有无：在进展边缘出现黄白色线状沉积强烈提示TMD。第三，变薄的好发部位：上方优势提示TMD，下方优势提示PMD，全周性则考虑PUK。第四，新生血管的特征：从角膜缘向变薄区域缓慢延伸的细微浅层血管翳是TMD的特征，与Mooren溃疡的活动性炎症伴随的血管反应不同。
Q
是否也应评估TMD的对侧眼？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”TMD缓慢进展，典型病例无症状，因此治疗的基础是观察和屈光矫正。当出现炎症发作或即将穿孔时，需要积极干预。
- 观察：无症状的典型病例无需治疗，每半年至一年进行裂隙灯检查和角膜地形图监测进展。进展速度个体差异很大，有的病例数十年几乎静止，有的则在数年内发展为高度逆规性散光。
- 眼镜矫正：散光的首选方法。轻度至中度逆规性散光可通过眼镜矫正。定期屈光检查以更新处方。
- 透氧性硬性角膜接触镜（RGP-CL）和巩膜镜：对于眼镜难以矫正的高度不规则散光，尝试使用RGP-CL或巩膜镜进行矫正4)。巩膜镜跨越整个角膜，通过泪液层调整屈光，可减少因周边不规则形态变化引起的像差，也更容易应用于进展期TMD。然而，老年人对接触镜的耐受性往往较低，儿童也可能难以佩戴2)。
- 润滑滴眼液：针对表面不规则，使用羧甲基纤维素钠0.5%等人工泪液。Mandal等人的儿童病例报告显示，仅使用润滑滴眼液即可缓解症状2)。
- 低浓度类固醇滴眼液：对于伴有结膜充血或上巩膜炎的炎症发作病例，使用氟米龙0.1%每日三次等低浓度类固醇滴眼液。早发型可能需要长期使用，因此应注意眼压、后囊下白内障等副作用，尽量使用最低有效浓度和最短疗程。
当进行性变薄导致穿孔迫在眉睫，或散光导致视力显著下降时，可考虑手术。AAO首选实践模式推荐，对于包括TMD在内的伴有明显周边基质缺失和散光增加的病例，进行周边新月形或环形补片移植11)。
- 新月形补片移植：在变薄部位进行板层或全层角巩膜补片移植。可加强部分基质缺失，并长期抑制散光进展。有长期报告显示，可抑制重度逆规散光进展长达20年4)。Fernandes等人报告了一例双眼TMD轻微外伤后穿孔的病例，行补片移植后获得了良好的视功能12)。
- 环形板层角膜移植术：适用于伴有360度周边变性的重症病例4)。将甜甜圈形状的移植物缝合于整个角膜缘。
- 自动板层治疗性角膜移植术（ALTK）：对于进行性周边变薄病例，选择用于结构加固11)。
- 治疗性软性角膜接触镜：对于小穿孔，可联合组织粘合剂（氰基丙烯酸酯）暂时封闭，并计划二期手术。
- 全层穿透性角膜移植术（PK）：对于累及中央角膜的病变或广泛不规则散光的病例，可选择偏心性PK或旋转自体角膜移植术11)。偏心性PK是将正圆形植片从中心向周边偏移缝合的技术，可在避开瞳孔区的同时切除病变，但术后散光管理困难，病例选择至关重要。
- 术后管理：无论何种术式，均需长期局部类固醇滴眼、监测缝线相关感染、评估残留角膜形态。术后早期逐步拆线以优化散光，必要时重新引入RGP-CL。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”组织病理学所见
Section titled “组织病理学所见”TMD病变区域的上皮可表现为正常、增厚或变薄。Bowman层通常缺失或变性，Descemet膜可能出现变薄或断裂。病变基质内形成基质内囊肿，光学显微镜下可见上皮下纤维性胶原变性。电镜下可见胶原前体、基质基质以及具有高溶酶体活性的组织细胞对脂质的吞噬作用，提示组织细胞的溶酶体活性参与胶原纤维的缓慢破坏4)。
变性与炎症的双重性
Section titled “变性与炎症的双重性”TMD长期以来被认为是一种非炎症性变性疾病，但Austin等人于1981年报告了青少年发病的炎症性TMD，提出了变性与炎症并立的观点13)。Chan等人的多中心病例系列详细分析了伴有炎症发作的病例比例及预后特征，表明炎症型比非炎症型进展更快，更常需要手术干预3)。
AS-OCT评估炎症期
Section titled “AS-OCT评估炎症期”Rodriguez等人表明，高分辨率AS-OCT可区分周边角膜变薄的炎症型与非炎症型。静止期仅见局部基质变薄，而炎症期在变薄区域相邻处出现上皮下高反射带6)。Mandal等人的儿童病例中，尽管临床缺乏炎症体征，但AS-OCT显示上皮下高反射带，提示可能存在潜在炎症期2)。该发现用于指导治疗决策（类固醇滴眼液的适应症判断）和预后预测。
对角膜形态的影响
Section titled “对角膜形态的影响”在TMD中，变薄区域的角膜变平坦，其90度方向出现相对陡峭，导致强烈的逆规性散光。这种变化在角膜地形图上表现为反向蟹爪图案1)2)。PMD的蟹爪图案位于下方，而TMD的病变常位于上方，因此称为“反向”2)。进展期变薄区域的前凸变得显著，不规则散光难以矫正。
TMD自发性穿孔以往被认为罕见，但在进展期基质明显变薄的病例中，轻微外伤（揉眼、钝挫伤、隐形眼镜摘戴等）即可轻易导致穿孔。Chan等人的系列研究中，25只眼中有5只眼观察到穿孔，其中4只为无明显外伤诱因的自发性穿孔3)。Chung等人报道了儿童TMD自发性穿孔的病例14)，Srinivasan等人报道了成人以自发性穿孔为首发症状的病例15)。当变薄区域厚度降至约100 μm时，穿孔风险急剧增加，因此通过AS-OCT进行定量监测和早期手术干预至关重要。
Q
如何鉴别TMD和Mooren溃疡？
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”2021年北欧Terrien变性研究提出了此前未统一的TMD诊断标准，并制定了以脂质沉积、浅层新生血管和上皮完整性为核心的临床标准9)。诊断标准的标准化有望促进多中心病例登记和前瞻性观察研究。高分辨率AS-OCT区分炎症期/静止期正越来越多地应用于治疗决策，并逐渐成为检测传统裂隙灯检查无法捕捉的潜在炎症的手段6)。
巩膜镜片因跨越中央角膜并吸收周边薄区的屈光影响，作为重度不规则散光的非侵入性选择而受到关注4)。大直径RGP镜片和混合镜片也是选择，近年来作为避免手术的手段被积极考虑。周边角膜交联（CXL）在TMD中的应用可能性正在讨论中，但许多病例在薄区低于所需角膜厚度（≥400 μm），因此适应症有限。生物工程角膜移植物用于结构加固、脱细胞供体组织的临床应用、以及利用3D打印制作新月形支架等可能成为未来的研究对象，但目前尚无针对TMD的大规模随机对照试验，现有证据依赖于病例系列和回顾性研究。早期诊断和患者教育、进展监测以及适时的手术干预仍然是临床管理的支柱。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Nahata H, Nagaraja H, Shetty R. Topographic changes in contralateral eye of a case of Terrien’s marginal degeneration. BMJ Case Rep. 2022;15:e249493. doi:10.1136/bcr-2022-249493
- Mandal S, Sachdeva G, Nagpal R, Maharana PK. Early onset unilateral Terrien’s marginal degeneration. BMJ Case Rep. 2022;15:e248889. doi:10.1136/bcr-2022-248889
- Chan AT, Ulate R, Goldich Y, et al. Terrien marginal degeneration: clinical characteristics and outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160:867-872.
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