دژنراسیون حاشیهای ترین (Terrien’s marginal degeneration: TMD) یک بیماری نادر دژنراتیو است که با نازک شدن استرومای قرنیه محیطی همراه با رسوب چربی و رگزایی سطحی مشخص میشود. پیشرفت آهسته دارد و موارد معمول غیرالتهابی، دوطرفه و نامتقارن هستند. در مراحل اولیه، کدورت استرومایی دانهای قوسی شکل در قرنیه محیطی ظاهر میشود و یک ناحیه شفاف بین کدورت و لیمبوس باقی میماند. با پیشرفت، لبه ناحیه نازک شده به صورت پوسته صدفی حاشیهدار میشود و رسوب چربی و ناخنک کاذب ایجاد میشود. با نازک شدن قابل توجه، استرومای قرنیه ضعیف شده و به جلو برجسته میشود و آستیگماتیسم شدید خلاف قاعده یا نامنظم باعث کاهش بینایی میشود.
این بیماری اولین بار در سال ۱۹۰۰ توسط چشمپزشک فرانسوی Louis-Auguste Terrien توصیف شد و از آن زمان به مدت بیش از یک قرن به عنوان نمونه بارز دژنراسیون قرنیه محیطی با نازک شدن استروما شناخته شده است. شیوع دقیق آن مشخص نیست، اما در سراسر جهان نادر است و حتی متخصصان قرنیه نیز موارد زیادی را در طول عمر خود تجربه نمیکنند. پیشرفت معمولاً آهسته است و علائم ممکن است برای چندین سال تا چند دهه آشکار نشوند. با این حال، در مراحل پیشرفته، آستیگماتیسم خلاف قاعده باعث اختلال در خواندن و رانندگی میشود و به ندرت ممکن است به سوراخ شدن منجر شود، بنابراین پیگیری طولانی مدت و مداخله به موقع مهم است.
سن شروع معمولاً بعد از ۴۰ سالگی است و در مردان کمی شایعتر است. نسبت مرد به زن حدود ۳:۱ در دهه ۲۰ تا ۴۰ سالگی گزارش شده است و توزیع دوحالته با موارد معمول میانسالی-سالمندی و موارد شروع جوانی دارد4). در یک سری چندمرکزی از ۲۵ مورد توسط Chan و همکاران، ۲۸٪ (۷ مورد) یک طرفه بودند که دیدگاه سنتی «دو طرفه بودن به عنوان قاعده» را اصلاح کرد3). جوانترین مورد گزارش شده یک دختر ۶ ساله است5) و Mandal و همکاران یک مورد TMD یک طرفه در یک پسر ۱۰ ساله را به تفصیل گزارش کردهاند2).
دو نوع بالینی شناخته شده است.
نوع بالینی
ویژگیها
نوع کلاسیک میانسالان
بدون علامت، پیشرفت آهسته، غیرالتهابی، دوطرفه و نامتقارن
نوع شروع جوانی
شایعتر در مردان ۲۰ تا ۳۰ ساله، همراه با اپیاسکلریت عودکننده و التهاب بخش قدامی چشم 13)
نازکشدن معمولاً از قسمت فوقانی شروع میشود و با کدورتهای خفیف نقطهای زیر اپیتلیال و کدورت استرومای قدامی همراه است. بین ناحیه کدر و لیمبوس، ناحیه شفافی باقی میماند. به دنبال کدورت، پانوس عروقی ظریف در سطح محیطی ایجاد میشود و طی چند سال تا چند دهه به صورت حلقوی گسترش مییابد. در لبه پیشرونده، خط زرد-سفید ناشی از رسوب لیپید ظاهر میشود و عروق از روی شیار عبور کرده و فراتر از آن امتداد مییابند. نازکشدن بیشتر در قسمت فوقانی دیده میشود، اما میتواند در هر جهتی رخ دهد. رسیدن به لیمبوس تحتانی نادر است. در طول دوره، اپیتلیوم قرنیه سالم باقی میماند که از ویژگیهای آن است.
حدود ۲۰٪ موارد با ناخنک کاذب همراه است. سوراخشدن خودبهخودی نادر است، اما باید توجه داشت که ضربههای جزئی به راحتی میتوانند باعث سوراخشدن شوند. در سری Chan، در ۵ چشم از ۲۵ بیمار سوراخشدن قرنیه مشاهده شد که ۴ مورد خودبهخودی بود 3).
Qآیا TMD در کودکان نیز رخ میدهد؟
A
TMD معمولاً در دهه ۲۰ تا ۴۰ سالگی شروع میشود، اما موارد متعددی از شروع در کودکی گزارش شده است. جوانترین مورد یک دختر ۶ ساله بود که نازکشدن قرنیه در جهت ساعت ۴ تا ۸ تحتانی داشت 5). Mandal و همکاران TMD یکطرفه را در یک پسر ۱۰ ساله گزارش کردند که نازکشدن استرومای قوسی شکل در جهت ساعت ۹ تا ۳ فوقانی همراه با رسوب لیپید و نئوواسکولاریزاسیون داشت 2). در کودکان، خطر ایجاد آمبلیوپی ناشی از آستیگماتیسم نامنظم بالاست و اصلاح زودهنگام عیوب انکساری و پیگیری منظم ضروری است 2). در کودکان نیز ممکن است سوراخشدن خودبهخودی رخ دهد، بنابراین باید خطر سوراخشدن توضیح داده شود و بیمار با دقت پیگیری شود 14).
Vejdani AH, et al. Partial and Total Descemet’s Detachments in a Patient with Severe Terrien’s Marginal Degeneration and Juvenile Idiopathic Arthritis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2014;2014:279491. Figure 1. PMCID: PMC4131067. License: CC BY.
عکس با لامپ شکافی از چشم راست. شیار حلقوی نازکشدن، کدورت، رسوب لیپید و نئوواسکولاریزاسیون در قرنیه محیطی دیده میشود. این تصویر نشاندهنده همپوشانی رسوب لیپید و نئوواسکولاریزاسیون بر روی ضایعه نازکشونده غالب در محیط است.
تاری دید: شایعترین علامت است که با پیشرفت آستیگماتیسم معکوس به تدریج بدتر میشود. سیر معمولاً بدون درد است.
سیر بدون علامت: در موارد خفیف، اغلب هیچ علامت ذهنی غیر از آستیگماتیسم وجود ندارد. بسیاری از موارد به طور تصادفی در معاینات غربالگری یا در حین درمان بیماریهای دیگر کشف میشوند.
احساس جسم خارجی و درد: در نوع شروع در سنین پایین، ممکن است اپیزودهای التهابی عودکننده با درد و پرخونی ملتحمه رخ دهد 13).
کاهش حاد بینایی: سوراخ شدن پس از یک ضربه خفیف میتواند باعث کاهش ناگهانی بینایی و درد شود 3)15).
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
نازک شدن قرنیه محیطی: معمولاً از قسمت فوقانی شروع میشود و یک شیار هلالی یا کمانی شکل ایجاد میکند. دیواره مرکزی تند و دیواره محیطی شیب ملایمی دارد. لبه به صورت پوستهای به شکل بادبزن حاشیهدار میشود.
وجود ناحیه شفاف: در مراحل اولیه، یک ناحیه شفاف به عرض ۱-۲ میلیمتر بین بخش کدر و لیمبوس قرنیه باقی میماند.
رسوب لیپید: در لبه مرکزی شیار (نوک پانوس) رسوب لیپیدی خطی زرد-سفید دیده میشود. عروق از روی شیار عبور کرده و تا انتهای رسوب امتداد مییابند.
نئوواسکولاریزاسیون سطحی (پانوس): عروق ریز از لیمبوس به سمت ناحیه نازک شده گسترش مییابند. به طور معمول بدون التهاب لیمبوس و به آرامی پیشرفت میکند.
شبه پتریژیوم: در حدود ۲۰٪ موارد همراه است.
سلامت اپیتلیوم: اپیتلیوم قرنیه بدون نقص باقی میماند و با فلورسئین رنگ نمیگیرد. این تفاوت قطعی با زخم مورن و کراتیت اولسراتیو محیطی است.
آستیگماتیسم معکوس شدید: مسطح شدن پیشرونده نصفالنهار عمودی باعث آستیگماتیسم معکوس شدید یا آستیگماتیسم نامنظم میشود. در یک پسر ۱۰ ساله از گزارش Mandal و همکاران، آستیگماتیسم معکوس ۶.۳ دیوپتر مشاهده شد و با اصلاح عینکی (-6 DC در ۹۰ درجه) بینایی از ۲۰/۲۰۰ به ۲۰/۶۰ بهبود یافت 2).
یافتههای غیر معمول: در نوع شروع در سنین پایین همراه با پرخونی ملتحمه و اپیاسکلریت، نازک شدن با اپیزودهای عودکننده التهاب بخش قدامی پیشرفت میکند 13).
یافتههای AS-OCT: گاهی یک نوار پراکندگی بالا در زیر اپیتلیوم در اطراف ناحیه نازک شده مشاهده میشود که حتی در صورت عدم التهاب بالینی، ممکن است فاز التهابی پنهان را در OCT نشان دهد 2)6). در مورد Mandal و همکاران، ضخامت قرنیه در ناحیه نازک شده در سمت تمپورال ۳۰۵ میکرومتر و در سمت نازال ۳۵۵ میکرومتر اندازهگیری شد 2). اندازهگیری سریالی ضخامت قرنیه شاخص مهمی برای ارزیابی پیشرفت است و در یک مورد کاهش ۱۵ میکرومتری در یک سال گزارش شده است 2).
بزرگترین عامل کاهش بینایی، آستیگماتیسم نامنظم شدید است. تا جایی که با عینک قابل اصلاح باشد، اختلال در زندگی روزمره جزئی است، اما وقتی آستیگماتیسم نامنظم غالب شود، انحرافات مرتبه بالا افزایش یافته و حتی با اصلاح عینک، فرد دچار اعوجاج تصویر و دوبینی (ghosting) میشود. کاهش بینایی شبانه، حساسیت به نور (فوتوفوبی) و کاهش حساسیت کنتراست نیز از شکایات معمول در مراحل پیشرفته است. در موارد پیشرفت دوطرفه و نامتقارن، اختلاف انکساری بین دو چشم افزایش یافته و آنیزایکونیا (aniseikonia) رخ میدهد. در موارد شروع در کودکی، اگر آستیگماتیسم نامنظم شدید در دوره بحرانی رشد بینایی ایجاد شود، منجر به آمبلیوپی غیرقابل برگشت میشود؛ بنابراین اصلاح زودهنگام انکساری و درمان آمبلیوپی در پیشآگهی تعیینکننده است2).
سببشناسی هنوز ناشناخته است. در حال حاضر دو فرضیه منشأ دژنراتیو و منشأ التهابی در کنار هم مطرح هستند4). از نظر بافتشناسی، نقص در غشای بومن، پارگی غشای دسمه و تشکیل کیستهای داخل استرومایی (intra-stromal cyst) در ناحیه ضایعه مشاهده میشود. در میکروسکوپ نوری، دژنراسیون کلاژن فیبروز زیر اپیتلیال دیده میشود و در میکروسکوپ الکترونی، پیشسازهای کلاژن، ماتریکس استرومایی و فاگوسیتوز لیپید توسط هیستوسیتهایی با فعالیت لیزوزومی بالا تأیید شده است4). تصور میشود فعالیت لیزوزومی هیستوسیتها در تخریب فیبرهای کلاژن نقش دارد. در نوع شروع در سنین پایین، نفوذ سلولهای التهابی در اطراف عروق مهاجم گزارش شده است که نشاندهنده دخالت مکانیسمهای ایمنی است13). وراثت واضحی ثابت نشده و گزارشهای خانوادگی بسیار پراکنده است. ارتباط قوی با بیماریهای سیستمیک خاصی نیز شناخته نشده است، اما گزارشهای همراهی با قوز قرنیه و PPCD که بعداً ذکر میشود، وجود زمینه مشترک با ضعف ساختاری قرنیه را نشان میدهد.
ناهنجاری شکل قرنیه نهفته در چشم مقابل: Nahata و همکاران در یک زن ۲۰ ساله با TMD یک طرفه، با وجود طبیعی بودن چشم مقابل (دید ۲۰/۲۰)، در آنالیز توپوگرافی قرنیه، شیبدار شدن پایینی و برآمدگی خلفی مشابه قوز قرنیه را گزارش کردند1). این نشاندهنده ارتباط TMD با طیف اکتازی قرنیه است.
همراهی با دیستروفی غشای پایه قدامی و اریتم پایدار برجسته نیز به صورت پراکنده گزارش شده است.
مرتبط با واسکولیت: Keenan و همکاران موردی از کراتیت محیطی سطحی فوکس و TMD نامتقارن مرتبط با واسکولیت را گزارش کردهاند16).
در مرحله پیشرفته TMD، استروما به طور قابل توجهی نازک میشود، بنابراین حتی ضربههای جزئی نیز میتوانند باعث سوراخ شدن قرنیه شوند. در سری موارد Chan، در 5 چشم از 25 چشم سوراخ شدن مشاهده شد3). Chung و همکاران در کودکان14) و Srinivasan و همکاران در بزرگسالان15) سوراخ شدن خودبهخودی را گزارش کردهاند.
تشخیص TMD بالینی است و معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) مفیدترین روش است. توپوگرافی قرنیه و توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) دقت تشخیص را افزایش میدهند و به ارزیابی فاز التهابی و تشخیص افتراقی کمک میکنند. در سال 2021، مطالعه Nordic Terrien degeneration معیارهای تشخیصی مبتنی بر نازک شدن محیطی همراه با رسوب لیپید، نئوواسکولاریزاسیون سطحی و سلامت اپیتلیوم را پیشنهاد کرد9).
معاینه با لامپ شکاف
یافتههای اساسی: لبه پیشرونده رسوب لیپید، لبه مرکزی تند و لبه محیطی ملایم، اپیتلیوم سالم، و نئوواسکولاریزاسیون سطحی که از لیمبوس به سمت ناحیه نازک شده امتداد مییابد را تأیید کنید.
یافتههای مرحله پیشرفته: عوارضی مانند ناخنک کاذب (حدود 20%)، لبه فنری شکل صدفی، حفظ عمق اتاق قدامی و سایر نکات افتراقی از زخم مورن و زخم محیطی روماتیسمی را به طور سیستماتیک مشاهده کنید.
رنگآمیزی با فلورسئین: معمولاً رنگ نمیگیرد. اگر رنگ بگیرد، نشاندهنده نازک شدن شدید یا سوراخ شدن قریبالوقوع است.
توپوگرافی قرنیه و AS-OCT
الگوی پنجه خرچنگ معکوس: مسطح شدن قرنیه محیطی نازک شده و شیب نسبی قرنیه در فاصله حدود 90 درجه از نقطه میانی را نشان میدهد1)2). در حالی که الگوی پنجه خرچنگ در دژنراسیون قرنیه پلوسید (PMD) در پایین قرار دارد، در TMD در بالا قرار دارد، بنابراین «معکوس» نامیده میشود2).
ارزیابی کمی آستیگماتیسم معکوس: در مورد Mandal و همکاران، آستیگماتیسم معکوس 6.3 دیوپتر تشخیص داده شد2). برای پیگیری تغییرات در طول زمان مفید است.
ارزیابی فاز التهابی با AS-OCT: در فاز خاموش فقط نازک شدن موضعی استروما دیده میشود، اما در فاز التهابی یک باند پرنور زیر اپیتلیال در مجاورت ناحیه نازک شده ظاهر میشود6). حتی در صورت عدم وجود علائم التهابی بالینی، میتوان فاز التهابی پنهان را تشخیص داد2).
ارزیابی چشم مقابل: ناهاتا و همکاران گزارش کردند که حتی در چشمهای به ظاهر سالم مقابل، الگوهای نامنظم (تغییرات شبه قوز قرنیه) در آنالیز توپوگرافی قرنیه مشاهده میشود و بر لزوم ارزیابی سیستماتیک چشم مقابل حتی در موارد به ظاهر یک طرفه تأکید کردند1).
بیماریهای اصلی که نیاز به تشخیص افتراقی با TMD دارند در زیر ذکر شده است2)4). وجود یا عدم وجود رسوب لیپید، نقص اپیتلیال، درد/التهاب، و محل شایع نازک شدن از نکات کلیدی در تشخیص افتراقی هستند.
دهیدراتاسیون موضعی در محل شکست لایه اشکی، در مجاورت ناخنک یا بلب فیلتراسیون
از آنجایی که TMD با شروع در سنین پایین با اسکلریت و التهاب بخش قدامی همراه است، در موارد غیر معمول افتراق از زخم مورن و PUK مرتبط با کلاژنوز اهمیت ویژهای دارد13). ممکن است نیاز به غربالگری کلاژنوز و واسکولیت با آزمایش خون (آنتیبادی ضد هسته، فاکتور روماتوئید، ANCA، HLA-B27، سرولوژی سیفلیس و غیره) باشد. در مطالعه Mandal و همکاران نیز پس از آزمایش همه موارد HLA-B27، c-ANCA، p-ANCA، آنتیبادی ضد هسته، فاکتور روماتوئید، آنتیبادی ضد CCP، آنتیژن سطحی هپاتیت B، HCV، HIV و تأیید منفی بودن آنها، تشخیص TMD قطعی شد2).
نکات بالینی کلیدی در تشخیص افتراقی به شرح زیر خلاصه میشود. اول، وجود درد و نقص اپیتلیال: در صورت عدم وجود هر دو، احتمال TMD یا دژنراسیون شیار سالخورده زیاد است. دوم، وجود رسوب لیپیدی: رسوب زرد-سفید خطی در لبه پیشرونده به شدت نشاندهنده TMD است. سوم، محل شایع نازک شدن: اگر در قسمت فوقانی غالب باشد TMD، در قسمت تحتانی غالب باشد PMD، و اگر محیطی باشد PUK همراه را در نظر بگیرید. چهارم، رفتار نئوواسکولاریزاسیون: گسترش آرام پانوس سطحی ظریف از لیمبوس به ناحیه نازک شده مشخصه TMD است و با واکنش عروقی همراه با التهاب فعال در زخم مورن متفاوت است.
Qآیا چشم مقابل در TMD نیز باید ارزیابی شود؟
A
بله، حتماً باید ارزیابی شود. Nahata و همکاران در یک زن ۲۰ ساله با TMD چشم راست، در چشم مقابل که از نظر بالینی طبیعی بود (دید ۲۰/۲۰)، با آنالیز توپوگرافی قرنیه، شیبدار شدن قسمت تحتانی و برجستگی خلفی مشاهده کردند و تغییرات توپوگرافی شبه قوز قرنیه را گزارش دادند1). حتی در مواردی که TMD یک طرفه به نظر میرسد، ممکن است در چشم مقابل ناهنجاریهای بالقوه شکل قرنیه یا تغییرات متعلق به طیف اکتازی قرنیه وجود داشته باشد. پیگیری با توپوگرافی در اولین ویزیت و حداقل سالی یک بار توصیه میشود1).
TMD به دلیل پیشرفت آهسته و بدون علامت بودن موارد معمول، اساس درمان پیگیری و اصلاح عیوب انکساری است. در صورت بروز حملات التهابی یا سوراخ شدگی قریبالوقوع، مداخله فعال ضروری است.
پیگیری: در موارد معمول بدون علامت نیازی به درمان نیست و پایش پیشرفت با معاینه با لامپ شکاف و آنالیز توپوگرافی قرنیه هر شش ماه تا یک سال انجام میشود. سرعت پیشرفت بسیار متغیر است؛ برخی موارد تا دههها تقریباً ثابت میمانند و برخی دیگر در عرض چند سال به آستیگماتیسم معکوس شدید میرسند.
اصلاح با عینک: انتخاب اول برای آستیگماتیسم است. آستیگماتیسم معکوس خفیف تا متوسط با عینک قابل اصلاح است. نسخه باید با معاینات انکساری منظم بهروز شود.
لنزهای تماسی سخت قابل نفوذ به اکسیژن (RGP-CL) و لنزهای صلبیه: برای آستیگماتیسم نامنظم شدید که با عینک قابل اصلاح نیست، اصلاح با RGP-CL یا لنزهای صلبیه (scleral lens) امتحان میشود 4). لنزهای صلبیه با عبور از روی کل قرنیه و تنظیم انکسار توسط لایه اشکی، میتوانند انحرافات ناشی از تغییر شکل نامنظم محیطی را کاهش دهند و در مراحل پیشرفته TMD نیز به راحتی قابل استفاده هستند. با این حال، در افراد مسن تحمل لنزهای تماسی اغلب پایین است و در کودکان نیز ممکن است استفاده از آنها دشوار باشد 2).
قطرههای روانکننده: برای ناهمواری سطح، از اشک مصنوعی مانند کربوکسیمتیل سلولز 0.5% استفاده میشود. در مطالعه Mandal و همکاران بر روی کودکان، گزارش شده است که استفاده از قطرههای روانکننده به تنهایی نیز باعث تسکین علائم شده است 2).
قطرههای استروئیدی با غلظت پایین: برای موارد حمله التهابی همراه با پرخونی ملتحمه یا اپیاسکلریت، از قطرههای استروئیدی با غلظت پایین مانند فلومتولون 0.1% سه بار در روز استفاده میشود. در نوع با شروع در سنین پایین، ممکن است نیاز به مصرف طولانی مدت باشد، بنابراین باید به عوارض جانبی مانند فشار چشم و آب مروارید زیر کپسول خلفی توجه کرده و از حداقل غلظت مؤثر و کوتاهترین مدت استفاده کرد.
زمانی که نازک شدن پیشرونده منجر به خطر سوراخ شدن شود یا آستیگماتیسم باعث کاهش قابل توجه بینایی گردد، اندیکاسیون جراحی مطرح میشود. در Preferred Practice Pattern آکادمی چشمپزشکی آمریکا، برای موارد همراه با از دست رفتن قابل توجه استرومای محیطی و افزایش آستیگماتیسم از جمله TMD، پیوند وصلهای هلالی یا حلقوی در ناحیه محیطی توصیه میشود 11).
پیوند وصلهای هلالی (crescentic patch graft): پیوند وصله قرنیهای-صلبیهای لایهای یا تمام ضخامت در ناحیه نازک شده انجام میشود. این روش از دست رفتن جزئی استروما را تقویت کرده و میتواند پیشرفت آستیگماتیسم را در طولانی مدت مهار کند. گزارشهای طولانی مدت نشان داده است که پیشرفت آستیگماتیسم معکوس شدید را تا 20 سال میتوان مهار کرد 4). Fernandes و همکاران در یک مورد TMD دوطرفه که پس از ضربه خفیف دچار سوراخ شد، پیوند وصلهای انجام دادند و عملکرد بینایی خوبی گزارش کردند 12).
کراتوپلاستی لایهای حلقوی (annular lamellar keratoplasty): برای موارد شدید با دژنراسیون محیطی 360 درجه اندیکاسیون دارد 4). یک گرافت دوناتشکل در تمام محیط لیمبوس دوخته میشود.
کراتوپلاستی لایهای درمانی خودکار (ALTK): برای موارد نازک شدن پیشرونده محیطی، به منظور تقویت ساختاری انتخاب میشود 11).
لنزهای تماسی نرم درمانی: اگر ناحیه سوراخ شده کوچک باشد، میتوان با ترکیب چسب بافتی (سیانواکریلات) به طور موقت آن را بست و جراحی مرحلهای را برنامهریزی کرد.
پیوند کامل قرنیه (PK): برای ضایعاتی که تا مرکز قرنیه گسترش یافتهاند یا موارد آستیگماتیسم نامنظم گسترده، ممکن است PK خارج از مرکز یا پیوند خودکار چرخشی انتخاب شود 11). PK خارج از مرکز روشی است که در آن یک گرافت دایرهای شکل از مرکز به سمت محیط جابجا شده و دوخته میشود و مزیت آن برداشتن ضایعه با اجتناب از ناحیه مردمک است، اما مدیریت آستیگماتیسم پس از عمل دشوار است و انتخاب مورد اهمیت دارد.
مراقبت پس از عمل: در هر روش جراحی، استفاده طولانی مدت از قطرههای استروئیدی موضعی، نظارت بر عفونتهای مرتبط با بخیه، و ارزیابی شکل قرنیه باقیمانده ضروری است. برداشتن تدریجی بخیهها در اوایل دوره پس از عمل به بهینهسازی آستیگماتیسم کمک میکند و در صورت نیاز، لنز تماسی سخت (RGP-CL) مجدداً تجویز میشود.
در ناحیه ضایعه TMD، اپیتلیوم ممکن است طبیعی، ضخیم یا نازک باشد. غشای بومن معمولاً缺失 یا دژنره است و غشای دسمه ممکن است نازک یا پاره شود. در استرومای ضایعه، کیستهای داخل استرومایی تشکیل میشود و در میکروسکوپ نوری، دژنراسیون کلاژن فیبروز زیر اپیتلیال مشاهده میشود. در میکروسکوپ الکترونی، پیشسازهای کلاژن، ماتریکس استرومایی و فاگوسیتوز لیپید توسط هیستوسیتهایی با فعالیت لیزوزومی بالا دیده میشود که تصور میشود فعالیت لیزوزومی هیستوسیتها در تخریب تدریجی فیبرهای کلاژن نقش دارد 4).
TMD مدتها به عنوان یک بیماری دژنراتیو غیرالتهابی در نظر گرفته میشد، اما آستین و همکاران در سال 1981 TMD التهابی با شروع جوانی را گزارش کردند و همزیستی نظریه دژنراتیو و التهابی را مطرح کردند 13). در سری موارد چندمرکزی توسط چان و همکاران، نسبت موارد همراه با اپیزودهای التهابی و ویژگیهای پیشآگهی به تفصیل تحلیل شد و نشان داده شد که نوع التهابی سریعتر از نوع غیرالتهابی پیشرفت میکند و بیشتر نیاز به مداخله جراحی دارد 3).
رودریگز و همکاران با استفاده از AS-OCT با وضوح بالا نشان دادند که میتوان بین نوع التهابی و غیرالتهابی نازکشدگی قرنیه محیطی تمایز قائل شد. در فاز خاموش، فقط نازکشدگی موضعی استروما دیده میشود، اما در فاز التهابی، یک نوار پرنور زیر اپیتلیال در مجاورت ناحیه نازکشده ظاهر میشود 6). در موارد کودکان توسط ماندال و همکاران، با وجود عدم وجود یافتههای التهابی بالینی، نوار پرنور زیر اپیتلیال در AS-OCT مشاهده شد که نشاندهنده فاز التهابی بالقوه است 2). این یافته برای تصمیمگیری درمانی (تشخیص اندیکاسیون قطره استروئیدی) و پیشبینی پیشآگهی استفاده میشود.
در TMD، ناحیه نازکشده قرنیه صافتر میشود و در جهت 90 درجه آن، شیب نسبی ایجاد میشود که منجر به آستیگماتیسم معکوس شدید میگردد. این تغییر در آنالیز شکل قرنیه به صورت الگوی پنجه خرچنگ معکوس نمایش داده میشود 1)2). در حالی که الگوی پنجه خرچنگ در PMD در قسمت پایین قرار دارد، در TMD ضایعه اغلب در قسمت بالایی قرار میگیرد، از این رو «معکوس» نامیده میشود 2). در مراحل پیشرفته، برجستگی قدامی ناحیه نازک آشکار میشود و آستیگماتیسم نامنظم به سختی قابل اصلاح میگردد.
اگرچه TMD به ندرت منجر به سوراخ شدن خودبهخودی میشود، اما در موارد پیشرفته با نازک شدن قابل توجه استروما، ضربههای جزئی (مالش چشم، ضربه بلانت، برداشتن و گذاشتن لنز تماسی و غیره) میتوانند به راحتی باعث سوراخ شدن شوند. در سری مطالعات Chan، در 5 چشم از 25 چشم سوراخ شدن مشاهده شد که 4 مورد از آنها سوراخ شدن خودبهخودی بدون ضربه واضح بود 3). Chung و همکاران مواردی از سوراخ شدن خودبهخودی در کودکان مبتلا به TMD گزارش کردند 14) و Srinivasan و همکاران مواردی را در بزرگسالان گزارش کردند که اولین علامت، سوراخ شدن خودبهخودی بود 15). در مواردی که ضخامت ناحیه نازک به حدود 100 میکرومتر کاهش مییابد، خطر سوراخ شدن به شدت افزایش مییابد، بنابراین پایش کمی با AS-OCT و تصمیمگیری زودهنگام برای مداخله جراحی ضروری است.
Qچگونه TMD را از زخم مورن تشخیص دهیم؟
A
TMD بدون درد است، اپیتلیوم سالم است و با رسوب لیپید و نئوواسکولاریزاسیون سطحی در لبه پیشرونده همراه است. در مقابل، زخم مورن با درد و پرخونی همراه است، نقص اپیتلیال دارد و با لبه آویزان (overhanging edge) مشخص میشود. در TMD، التهاب بخش قدامی اغلب وجود ندارد و نازک شدن به آرامی طی چند سال پیشرفت میکند. با این حال، TMD زیرگروه جوانی نیز دارد که با دورههای التهابی همراه است 13) و در موارد غیر معمول، آزمایش خون برای غربالگری بیماریهای کلاژن و واسکولیت و ارزیابی فاز التهابی با AS-OCT برای تشخیص افتراقی مفید است 2)6).
مطالعه Nordic Terrien degeneration در سال 2021 معیارهای تشخیصی TMD را که قبلاً یکسان نبودند، پیشنهاد کرد و معیارهای بالینی مبتنی بر رسوب لیپید، نئوواسکولاریزاسیون سطحی و سلامت اپیتلیوم را فرموله کرد 9). استانداردسازی معیارهای تشخیصی انتظار میرود ثبت موارد در مراکز متعدد و طراحی مطالعات مشاهدهای آیندهنگر را تسهیل کند. تمایز فاز التهابی/استراحت با AS-OCT با وضوح بالا در حال پیشرفت برای تصمیمگیری درمانی است و به عنوان ابزاری برای تشخیص التهاب نهفته که با معاینه با لامپ شکاف قابل تشخیص نیست، در حال تثبیت است 6).
لنزهای اسکلرال به دلیل عبور از روی قرنیه مرکزی و جذب اثر انکساری بخش نازک محیطی، به عنوان گزینهای غیرتهاجمی برای آستیگماتیسم نامنظم شدید مورد توجه قرار گرفتهاند 4). لنزهای RGP با قطر بزرگ و لنزهای هیبریدی نیز گزینههایی هستند که اخیراً به عنوان راهی برای اجتناب از جراحی به طور فعال بررسی میشوند. کراس لینکینگ قرنیه محیطی (CXL) برای کاربرد در TMD مورد بحث است، اما در بسیاری از موارد ضخامت قرنیه در بخش نازک کمتر از حد لازم (400 میکرومتر) است و بنابراین موارد کاربرد محدود میباشد. تقویت ساختاری با پیوند قرنیه مهندسی زیستی، کاربرد بالینی بافت اهدایی سلولزدایی شده، و داربستهای هلالی شکل با چاپ سهبعدی نیز میتوانند موضوع تحقیقات آینده باشند، اما در حال حاضر هیچ کارآزمایی تصادفی کنترلشده در مقیاس بزرگ برای TMD وجود ندارد و شواهد فعلی مبتنی بر سری موارد و مطالعات گذشتهنگر است. تشخیص زودهنگام و آموزش بیمار، پایش پیشرفت، و مداخله جراحی در زمان مناسب همچنان ارکان مدیریت بالینی باقی میمانند.
Nahata H, Nagaraja H, Shetty R. Topographic changes in contralateral eye of a case of Terrien’s marginal degeneration. BMJ Case Rep. 2022;15:e249493. doi:10.1136/bcr-2022-249493
Mandal S, Sachdeva G, Nagpal R, Maharana PK. Early onset unilateral Terrien’s marginal degeneration. BMJ Case Rep. 2022;15:e248889. doi:10.1136/bcr-2022-248889
Chan AT, Ulate R, Goldich Y, et al. Terrien marginal degeneration: clinical characteristics and outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160:867-872.
Ding Y, Murri MS, Birdsong OC, et al. Terrien marginal degeneration. Surv Ophthalmol. 2019;64:162-174.
Vest A, Jean-Charles A, Bechet L, et al. Terrien’s marginal corneal degeneration in a six-year-old girl: A case report. J Fr Ophtalmol. 2018;41:e433-e435.
Rodriguez M, Yesilirmak N, Chhadva P, et al. High-Resolution optical coherence tomography in the differentiation of inflammatory versus noninflammatory peripheral corneal thinning. Cornea. 2017;36:48-52.
Pouliquen Y, Renard G, Savoldelli M. Keratoconus associated with Terrien’s marginal degeneration. A clinical and ultrastructural study. Acta Ophthalmol Suppl. 1989;192:174-181.
Ruutila M, Fagerholm P, Lagali N, et al. Diagnostic criteria for Terrien marginal degeneration: Nordic Terrien degeneration study. Cornea. 2021;40:133-141.
Harada S, Mohamed YH, Kusano M, Inoue D, Uematsu M. Bilateral Fuchs’ Superficial Marginal Keratitis Diagnosis and Treatment. Life (Basel). 2024;14(12):1644. doi:10.3390/life14121644.
American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Corneal Edema and Opacification. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2018.
Fernandes M, Vira D. Patch graft for corneal perforation following trivial trauma in bilateral Terrien’s marginal degeneration. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22:255-257.
Austin P, Brown SI. Inflammatory Terrien’s marginal corneal disease. Am J Ophthalmol. 1981;92:189-192.
Chung J, Jin KH, Kang J, et al. Spontaneous corneal perforation in Terrien’s marginal degeneration in childhood: a case report. Medicine (Baltimore). 2017;96:e9095.
Srinivasan S, Murphy CC, Fisher AC, et al. Terrien marginal degeneration presenting with spontaneous corneal perforation. Cornea. 2006;25:977-980.
Keenan JD, Mandel MR, Margolis TP. Peripheral ulcerative keratitis associated with vasculitis manifesting asymmetrically as Fuchs superficial marginal keratitis and Terrien marginal degeneration. Cornea. 2011;30:825-827.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
