Thoái hóa rìa giác mạc Terrien (TMD) là một bệnh thoái hóa hiếm gặp, đặc trưng bởi mỏng nhu mô giác mạc ngoại vi kèm lắng đọng lipid và tân mạch nông. Bệnh tiến triển chậm, điển hình không viêm, hai mắt và không đối xứng. Ban đầu, xuất hiện đục nhu mô dạng hạt hình cung ở vùng ngoại vi giác mạc, với một vùng trong suốt giữa vùng đục và rìa. Khi tiến triển, mép vùng mỏng trở nên hình quạt như vỏ sò, kèm lắng đọng mỡ và mộng giả. Khi mỏng trở nên rõ rệt, nhu mô yếu và nhô ra phía trước, gây loạn thị ngược chiều nặng hoặc loạn thị không đều, làm giảm thị lực.
Bệnh này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1900 bởi bác sĩ nhãn khoa người Pháp Louis-Auguste Terrien, và trong hơn một thế kỷ, nó được coi là ví dụ điển hình của thoái hóa giác mạc ngoại vi đặc trưng bởi mỏng nhu mô. Tỷ lệ mắc chính xác chưa được biết, nhưng đây là bệnh hiếm gặp trên toàn thế giới, và ngay cả các chuyên gia giác mạc cũng không gặp nhiều ca trong suốt sự nghiệp. Tiến triển thường chậm, mất nhiều năm đến nhiều thập kỷ để triệu chứng bộc lộ. Tuy nhiên, ở giai đoạn tiến triển, loạn thị ngược chiều gây khó khăn khi đọc và lái xe, hiếm khi dẫn đến thủng, do đó cần theo dõi lâu dài và can thiệp đúng thời điểm.
Tuổi khởi phát thường sau 40, nam giới hơi nhiều hơn. Tỷ lệ nam:nữ khoảng 3:1 ở độ tuổi 20-40, với phân bố hai đỉnh giữa các ca điển hình tuổi trung niên và ca khởi phát trẻ 4). Trong loạt ca đa trung tâm gồm 25 ca của Chan và cộng sự, 28% (7 ca) là một mắt, điều chỉnh quan niệm truyền thống rằng bệnh luôn hai mắt 3). Ca trẻ nhất được báo cáo là bé gái 6 tuổi 5), và Mandal và cộng sự đã báo cáo chi tiết một bé trai 10 tuổi bị TMD một mắt 2).
Hai thể lâm sàng được biết đến.
| Thể lâm sàng | Đặc điểm |
|---|---|
| Thể điển hình tuổi trung niên | Không triệu chứng, tiến triển chậm, không viêm, hai mắt và không đối xứng |
| Thể khởi phát trẻ | Thường gặp ở nam giới 20-30 tuổi, kèm viêm thượng củng mạc tái phát và viêm đoạn trước 13) |
Sự mỏng đi thường bắt đầu từ phía trên, biểu hiện đục nhẹ dưới biểu mô và đục nhu mô trước. Một vùng trong suốt vẫn còn giữa vùng đục và rìa giác mạc. Sau đục, một màng mạch máu nhỏ phát triển ở bề mặt ngoại vi, lan rộng theo chu vi trong nhiều năm đến nhiều thập kỷ. Một đường màu trắng vàng do lắng đọng lipid xuất hiện ở rìa tiến triển, và các mạch máu băng qua rãnh đến tận phía sau. Sự mỏng đi thường gặp ở phía trên, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ hướng nào. Hiếm khi lan đến rìa dưới. Trong quá trình bệnh, biểu mô giác mạc vẫn nguyên vẹn, đó là đặc điểm.
Khoảng 20% trường hợp có mộng thịt giả. Thủng tự phát hiếm gặp, nhưng cần lưu ý rằng thủng có thể xảy ra dễ dàng do chấn thương nhẹ. Trong loạt báo cáo của Chan, thủng giác mạc được quan sát thấy ở 5/25 mắt, trong đó 4 trường hợp là thủng tự phát 3).
TMD thường xảy ra ở độ tuổi 20-40, nhưng một số trường hợp ở trẻ em đã được báo cáo. Trường hợp trẻ nhất là bé gái 6 tuổi với mỏng giác mạc ở hướng từ 4 đến 8 giờ 5). Mandal và cộng sự đã báo cáo TMD một bên ở bé trai 10 tuổi với mỏng nhu mô hình cung từ 9 đến 3 giờ kèm lắng đọng lipid và tân mạch 2). Ở trẻ em, nguy cơ nhược thị do loạn thị không đều cao, do đó điều chỉnh khúc xạ sớm và theo dõi định kỳ là quan trọng 2). Thủng tự phát cũng có thể xảy ra ở trẻ em, vì vậy cần giải thích nguy cơ thủng và theo dõi cẩn thận 14).
Nguyên nhân chính gây giảm thị lực là loạn thị xiên cao. Nếu có thể điều chỉnh bằng kính, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày là nhẹ, nhưng khi loạn thị không đều trở nên nổi bật, quang sai bậc cao tăng lên và bệnh nhân bắt đầu nhận thấy biến dạng hình ảnh hoặc bóng ma ngay cả khi đã đeo kính. Giảm thị lực ban đêm, sợ ánh sáng và giảm độ nhạy tương phản là những phàn nàn điển hình ở giai đoạn tiến triển. Trong trường hợp hai mắt không đối xứng, chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt mở rộng, có thể dẫn đến bất đồng hình ảnh. Ở trẻ em, nếu loạn thị không đều nặng xảy ra trong giai đoạn phát triển thị giác quan trọng, có thể dẫn đến nhược thị không hồi phục, do đó điều chỉnh khúc xạ sớm và tập luyện nhược thị quyết định tiên lượng 2).
Căn nguyên vẫn chưa được biết rõ. Hiện tại, có hai giả thuyết cạnh tranh: thuyết nguồn gốc thoái hóa và thuyết nguồn gốc viêm 4). Về mô học, quan sát thấy khiếm khuyết màng Bowman, vỡ màng Descemet và hình thành nang trong nhu mô. Dưới kính hiển vi quang học, thấy thoái hóa collagen dạng sợi dưới biểu mô, và dưới kính hiển vi điện tử, thấy tiền chất collagen, chất nền nhu mô và sự thực bào lipid bởi các tế bào mô có hoạt tính lysosome cao 4). Hoạt tính lysosome của tế bào mô được cho là tham gia vào sự phá hủy các sợi collagen. Trong các trường hợp khởi phát sớm, đã có báo cáo về sự xâm nhập tế bào viêm xung quanh sự xâm lấn mạch máu, gợi ý sự tham gia của cơ chế miễn dịch 13). Tính di truyền rõ ràng chưa được thiết lập, và các báo cáo về trường hợp gia đình rất rải rác. Không có mối liên quan mạnh mẽ với các bệnh toàn thân cụ thể, nhưng các báo cáo về sự kết hợp với giác mạc hình chóp và PPCD gợi ý một nền tảng chung về tính dễ tổn thương cấu trúc giác mạc.
Ở mắt TMD giai đoạn tiến triển, nhu mô bị mỏng đi đáng kể, do đó ngay cả chấn thương nhẹ cũng có thể gây thủng giác mạc. Trong loạt ca của Chan, thủng được quan sát thấy ở 5 trong số 25 mắt 3). Chung và cộng sự báo cáo thủng tự phát ở trẻ em 14), Srinivasan và cộng sự báo cáo ở người lớn 15).
Chẩn đoán TMD là chẩn đoán lâm sàng, và khám đèn khe là hữu ích nhất. Phân tích hình dạng giác mạc và chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT) giúp tăng độ chính xác chẩn đoán và góp phần đánh giá giai đoạn viêm cũng như chẩn đoán phân biệt. Năm 2021, Nghiên cứu thoái hóa Terrien Bắc Âu đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán tập trung vào mỏng ngoại vi kèm lắng đọng lipid, tân mạch nông và tính toàn vẹn của biểu mô 9).
Khám Đèn Khe
Dấu hiệu cơ bản: Xác nhận bờ tiến triển của lắng đọng lipid, bờ trung tâm dốc và bờ ngoại vi thoải, biểu mô nguyên vẹn, và các mạch máu nông kéo dài từ rìa đến vùng mỏng.
Dấu hiệu giai đoạn tiến triển: Có mộng giả (khoảng 20%), bờ hình quạt vỏ sò, và duy trì độ sâu tiền phòng, là các điểm phân biệt với loét Mooren và loét ngoại vi thấp khớp.
Nhuộm Fluorescein: Thông thường không bắt màu. Nếu bắt màu, cho thấy mỏng nặng hoặc sắp thủng.
Phân tích Hình dạng Giác mạc và AS-OCT
Hình móng cua ngược: Cho thấy sự dẹt của giác mạc ngoại vi mỏng và độ cong tương đối của giác mạc cách điểm giữa khoảng 90 độ 1)2). Trong khi hình móng cua ở thoái hóa rìa trong suốt (PMD) nằm ở phía dưới, thì ở TMD nằm ở phía trên, do đó được gọi là “ngược” 2).
Đánh giá định lượng loạn thị xiên: Trong trường hợp của Mandal, phát hiện loạn thị xiên 6,3 D 2). Hữu ích để theo dõi thay đổi theo thời gian.
Đánh giá giai đoạn viêm bằng AS-OCT: Ở giai đoạn tĩnh, chỉ thấy mỏng nhu mô khu trú, trong khi ở giai đoạn viêm, xuất hiện dải tăng âm dưới biểu mô liền kề vùng mỏng 6). Giai đoạn viêm tiềm ẩn có thể được phát hiện ngay cả khi không có dấu hiệu viêm lâm sàng 2).
Đánh giá mắt đối diện: Nahata và cộng sự báo cáo có các dạng bất thường (thay đổi giống giác mạc hình nón) trên phân tích hình dạng giác mạc ở mắt đối diện lâm sàng bình thường, và nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá có hệ thống mắt đối diện ngay cả trong các trường hợp có vẻ một bên 1).
Các bệnh chính cần phân biệt với TMD được trình bày dưới đây 2)4). Sự hiện diện của lắng đọng lipid, khuyết tật biểu mô, đau/viêm, và vị trí ưa thích của mỏng giác mạc là các điểm phân biệt.
| Bệnh | Điểm phân biệt với TMD |
|---|---|
| Loét Mooren | Đau/viêm nặng, có khuyết tật biểu mô, bờ nhô ra (overhanging edge), không lắng đọng lipid |
| Thoái hóa giác mạc trong suốt (PMD) | Ưa thích vùng dưới từ 4 đến 8 giờ, không lắng đọng lipid, không tân mạch |
| Thoái hóa rãnh ngoại vi (furrow degeneration) | Người cao tuổi, hai mắt, không tân mạch, không tiến triển |
| Viêm giác mạc nông ngoại vi Fuchs | Hai mắt, dải xám, không lắng đọng lipid, kèm mộng giả và mỏng giác mạc 10) |
| Viêm loét giác mạc ngoại vi do thấp (PUK) | Kèm bệnh collagen, đau/xung huyết/khuyết tật biểu mô, kèm viêm củng mạc |
| Viêm giác mạc rìa do tụ cầu | Thứ phát sau viêm bờ mi mạn tính, khoảng sáng giữa thâm nhiễm và rìa |
| Viêm giác mạc ngoại vi nhiễm trùng | Tiến triển nhanh, thâm nhiễm mủ, liên quan đến kính áp tròng |
| Dellen (lõm giác mạc) | Mất nước cục bộ tại vùng đứt màng phim nước mắt, xảy ra cạnh mộng thịt hoặc bọng lọc |
Vì TMD khởi phát trẻ tuổi kèm viêm củng mạc và viêm đoạn trước, việc phân biệt với loét Mooren hoặc PUK liên quan đến bệnh collagen đặc biệt quan trọng trong các trường hợp không điển hình 13). Có thể cần xét nghiệm máu để sàng lọc bệnh collagen và viêm mạch (kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp, ANCA, HLA-B27, huyết thanh giang mai, v.v.). Trong trường hợp của Mandal và cộng sự, chẩn đoán TMD được xác nhận sau khi xét nghiệm tất cả các yếu tố sau và cho kết quả âm tính: HLA-B27, c-ANCA, p-ANCA, kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng CCP, kháng nguyên HBs, HCV, HIV 2).
Các điểm lâm sàng để chẩn đoán phân biệt được tóm tắt như sau. Thứ nhất, sự hiện diện của đau và khuyết tật biểu mô: nếu cả hai đều không có, khả năng cao là TMD hoặc thoái hóa rãnh tuổi già. Thứ hai, sự hiện diện của lắng đọng lipid: nếu có lắng đọng dạng đường màu trắng-vàng ở rìa tiến triển, gợi ý mạnh TMD. Thứ ba, vị trí ưa thích của mỏng giác mạc: nếu ưu thế trên, nghĩ đến TMD; nếu ưu thế dưới, nghĩ đến PMD; nếu toàn bộ chu vi, nghĩ đến PUK. Thứ tư, hành vi của tân mạch: sự lan rộng yên lặng của màng máu nông mịn từ rìa đến vùng mỏng là đặc điểm của TMD, khác với phản ứng mạch máu kèm viêm hoạt động của loét Mooren.
Chắc chắn nên đánh giá. Nahata và cộng sự đã báo cáo một phụ nữ 20 tuổi bị TMD ở mắt phải, trong đó mắt đối diện bình thường về mặt lâm sàng (thị lực 20/20) cũng cho thấy độ cong dưới tăng và lồi ra sau trong phân tích địa hình giác mạc, cho thấy các thay đổi địa hình giống keratoconus 1). Ngay cả trong các trường hợp được coi là TMD một bên, vẫn có thể có bất thường hình dạng giác mạc tiềm ẩn hoặc các thay đổi thuộc phổ giãn giác mạc ở mắt đối diện. Khuyến cáo theo dõi địa hình tại lần khám đầu tiên và ít nhất mỗi năm một lần 1).
Vì TMD tiến triển chậm và các trường hợp điển hình không có triệu chứng, nền tảng điều trị là theo dõi và chỉnh khúc xạ. Can thiệp tích cực là cần thiết trong các trường hợp có cơn viêm hoặc nguy cơ thủng.
Phẫu thuật được chỉ định khi có nguy cơ thủng do mỏng dần, hoặc khi loạn thị gây giảm thị lực đáng kể. Trong Preferred Practice Pattern của AAO, đối với các trường hợp mất mô đệm ngoại vi rõ rệt và tăng loạn thị bao gồm TMD, khuyến cáo ghép mảnh vá hình lưỡi liềm hoặc hình vòng ở vùng ngoại vi 11).
Tại vùng tổn thương TMD, biểu mô có thể bình thường, dày lên hoặc mỏng đi. Màng Bowman thường bị mất hoặc thoái hóa, và màng Descemet có thể có dấu hiệu mỏng hoặc rách. Trong nhu mô tổn thương, hình thành các nang trong nhu mô (intra-stromal cyst), và dưới kính hiển vi quang học quan sát thấy thoái hóa collagen dạng sợi dưới biểu mô. Kết quả kính hiển vi điện tử bao gồm tiền chất collagen, chất nền nhu mô và sự thực bào lipid bởi các tế bào mô có hoạt tính lysosome cao, và hoạt tính lysosome của tế bào mô được cho là tham gia vào quá trình phá hủy chậm các sợi collagen 4).
TMD từ lâu được coi là bệnh thoái hóa không viêm, nhưng Austin và cộng sự năm 1981 đã báo cáo TMD viêm khởi phát trẻ, đặt ra sự cùng tồn tại của hai giả thuyết thoái hóa và viêm 13). Trong loạt ca đa trung tâm của Chan và cộng sự, tỷ lệ ca có đợt viêm và đặc điểm tiên lượng đã được phân tích chi tiết, cho thấy thể viêm tiến triển nhanh hơn và cần can thiệp phẫu thuật nhiều hơn so với thể không viêm 3).
Rodriguez và cộng sự đã chứng minh rằng AS-OCT độ phân giải cao có thể phân biệt thể viêm và không viêm của mỏng giác mạc ngoại vi. Ở giai đoạn tĩnh, chỉ thấy mỏng nhu mô cục bộ, nhưng ở giai đoạn viêm, xuất hiện dải tăng phản xạ dưới biểu mô liền kề với vùng mỏng 6). Trong các ca trẻ em của Mandal và cộng sự, mặc dù không có dấu hiệu viêm lâm sàng, dải tăng phản xạ dưới biểu mô vẫn được quan sát thấy trên AS-OCT, gợi ý khả năng giai đoạn viêm tiềm ẩn 2). Dấu hiệu này được sử dụng để xác định chiến lược điều trị (chỉ định nhỏ steroid) và dự đoán tiên lượng.
Trong TMD, vùng giác mạc mỏng trở nên phẳng hơn và xảy ra độ cong tương đối ở hướng vuông góc 90 độ, gây loạn thị xiên mạnh. Sự thay đổi này được mô tả trên phân tích hình dạng giác mạc như hình mẫu móng cua ngược 1)2). Trong khi hình mẫu móng cua trong PMD nằm ở phía dưới, thì trong TMD tổn thương thường nằm ở phía trên, do đó được gọi là “ngược” 2). Ở giai đoạn tiến triển, phần mỏng nhô ra phía trước rõ rệt và loạn thị không đều trở nên khó điều chỉnh.
TMD từng được cho là hiếm khi gây thủng tự phát, nhưng trong các trường hợp tiến triển với mỏng nhu mô đáng kể, thủng có thể xảy ra dễ dàng do chấn thương nhẹ (như dụi mắt, chấn thương cùn, hoặc đeo/tháo kính áp tròng). Trong loạt báo cáo của Chan và cộng sự, thủng được quan sát thấy ở 5/25 mắt, trong đó 4 mắt là thủng tự phát không có nguyên nhân chấn thương rõ ràng 3). Chung và cộng sự báo cáo một trường hợp thủng tự phát ở trẻ em mắc TMD 14), và Srinivasan và cộng sự báo cáo một trường hợp ở người lớn với triệu chứng khởi đầu là thủng tự phát 15). Ở những trường hợp độ dày vùng mỏng giảm xuống còn khoảng 100 μm, nguy cơ thủng tăng đột ngột, do đó việc theo dõi định lượng bằng AS-OCT và quyết định can thiệp phẫu thuật sớm là rất quan trọng.
TMD không đau, biểu mô còn nguyên vẹn, và kèm theo lắng đọng lipid và tân mạch nông ở rìa tiến triển. Ngược lại, loét Mooren gây đau và xung huyết, có khuyết biểu mô, và đặc trưng bởi bờ nhô ra (overhanging edge). Trong TMD, viêm đoạn trước thường không có, và tình trạng mỏng tiến triển chậm trong nhiều năm. Tuy nhiên, có một phân nhóm TMD ở người trẻ có thể kèm theo các đợt viêm 13), và trong các trường hợp không điển hình, xét nghiệm máu để sàng lọc bệnh collagen và viêm mạch, cũng như đánh giá viêm bằng AS-OCT, rất hữu ích cho chẩn đoán phân biệt 2)6).
Nghiên cứu Bắc Âu về thoái hóa Terrien năm 2021 đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán cho TMD vốn trước đây chưa thống nhất, và xây dựng các tiêu chuẩn lâm sàng dựa trên lắng đọng lipid, tân mạch nông và tính toàn vẹn của biểu mô 9). Việc chuẩn hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán được kỳ vọng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đăng ký ca bệnh đa trung tâm và thiết kế các nghiên cứu theo dõi tiến cứu. Việc sử dụng AS-OCT độ phân giải cao để phân biệt giai đoạn viêm và giai đoạn ổn định đang ngày càng được áp dụng trong quyết định điều trị, và đã trở thành công cụ vững chắc để phát hiện viêm tiềm ẩn mà khám đèn khe thông thường có thể không phát hiện được 6).
Kính áp tròng củng mạc là lựa chọn không xâm lấn đầy hứa hẹn cho loạn thị không đều nặng vì nó bắc qua giác mạc trung tâm và hấp thụ ảnh hưởng khúc xạ từ phần ngoại vi mỏng 4). Kính RGP đường kính lớn và kính hybrid cũng là lựa chọn và đang được xem xét tích cực như một cách để tránh phẫu thuật. Liên kết chéo giác mạc (CXL) ngoại vi đang được thảo luận để ứng dụng cho TMD, nhưng nhiều trường hợp có độ dày giác mạc dưới yêu cầu (400 μm trở lên), do đó ứng dụng bị hạn chế. Ghép giác mạc kỹ thuật sinh học để gia cố cấu trúc, ứng dụng lâm sàng mô hiến tặng đã khử tế bào, và khung hình lưỡi liềm in 3D có thể là đối tượng nghiên cứu trong tương lai, nhưng hiện tại không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn cho TMD, và bằng chứng hiện tại dựa trên loạt ca và nghiên cứu hồi cứu. Chẩn đoán sớm, giáo dục bệnh nhân, theo dõi tiến triển và can thiệp phẫu thuật kịp thời vẫn là trụ cột của quản lý lâm sàng.
