Dellen giác mạc

Điểm Chính Tổng Quan

1. Dellen giác mạc là gì?

Dellen giác mạc (corneal dellen) là một chỗ lõm nông hình đĩa ở vùng ngoại vi giác mạc, xuất hiện cạnh một chỗ lồi cạnh rìa (paralimbal elevation). Ernst Fuchs là người đầu tiên mô tả nó như một chỗ lõm nông hình đĩa ở rìa giác mạc.

Xảy ra do sự gián đoạn cục bộ của màng nước mắt, đặc biệt là thiếu lớp mucin và mất nước ²⁾. Sự gián đoạn màng nước mắt gây mất nước cục bộ giác mạc, làm mỏng nhu mô và hình thành chỗ lõm. Tổn thương rìa và mộng thịt là những nguyên nhân phổ biến nhất ²⁾.

Thường tự hết trong 24-48 giờ, và hầu hết lành trong vòng 2 tuần. Tuy nhiên, nếu trở thành mãn tính, có thể gây phá hủy biểu mô, viêm nhu mô và sẹo.

Q Dellen giác mạc có tự khỏi không?

Trong hầu hết các trường hợp, với sự bôi trơn thích hợp bằng nước mắt nhân tạo, nó sẽ hết trong 24-48 giờ. Hầu hết hồi phục trong vòng 2 tuần, nhưng nếu chỗ lồi gây bệnh vẫn tồn tại hoặc điều trị chậm trễ, bệnh có thể kéo dài hoặc nặng hơn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Bharti Sharma, Sushil Kumar Bajoria, Abhishek Patnaik, Ravi Barbhaya Resolution of Corneal Dellen After an Uneventful Pterygium Surgery with Punctal Cautery 2020 May 23 Cureus.; 12(5):e8250 Figure 1. PMCID: PMC7308917. License: CC BY.

Hình A cho thấy một chỗ lõm màu trắng (dellen) ở vùng ngoại vi giác mạc. Mũi tên chỉ vào chỗ lõm. Hình B là cùng mắt dưới ánh sáng xanh coban sau khi nhuộm fluorescein, cho thấy huỳnh quang ở vùng dellen.

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chủ quan của Dellen giác mạc tương đối nhẹ.

Đỏ mắt: Kèm theo giãn mạch kết mạc lân cận
Cảm giác dị vật: Khó chịu do bề mặt mắt không đều
Cảm giác cộm (grittiness): Khó chịu tương tự khô mắt

Hiếm khi kèm đau dữ dội, nhưng nếu có nhiễm trùng thứ phát, có thể thêm đau, sợ ánh sáng và giảm thị lực¹⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám bằng đèn khe cho thấy các dấu hiệu sau.

Lõm có ranh giới rõ: Xuất hiện lõm hình đĩa ở vùng ngoại vi giác mạc. Đường kính khoảng 2–3 mm
Vị trí ưa thích: Thường xảy ra ở phía thái dương, hình bầu dục song song với rìa giác mạc
Hình dạng thành: Thành phía giác mạc dốc đứng, trong khi thành phía rìa dốc thoải
Tình trạng biểu mô: Biểu mô che phủ vùng mô đệm mỏng đi và mất nước. Biểu mô có thể trong suốt hoặc đục và khô
Kết quả nhuộm fluorescein: Fluorescein tích tụ (pooling) trong vùng lõm, đôi khi có bắt màu (staining) ở phần trên
Cảm giác giác mạc: Cảm giác ở vùng delen có thể giảm so với vùng xung quanh
Thay đổi lân cận: Các quai mạch hoặc mạch kết mạc có thể sung huyết, nhưng giác mạc lân cận thường bình thường

Trong trường hợp thứ phát do dầu silicone dưới kết mạc (SCSO), ghi nhận delen kích thước 6×3 mm với thâm nhiễm (infiltrate) ở hướng 9 giờ phía thái dương¹⁾. Chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT) xác nhận độ sâu của delen và mối quan hệ vị trí với SCSO và dầu silicone dưới củng mạc¹⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Delen giác mạc xảy ra do sự gián đoạn cục bộ của màng nước mắt bởi một khối nhô cạnh rìa. Các nguyên nhân chính được liệt kê dưới đây.

Phân loại	Nguyên nhân
Viêm	Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc
Thoái hóa-tăng sinh	Mộng thịt, pinguecula, u rìa giác mạc
Sau phẫu thuật	Phẫu thuật glôcôm, phẫu thuật lác, phẫu thuật đục thủy tinh thể

Ngoài những nguyên nhân trên, còn có các nguyên nhân sau đây.

Xuất huyết dưới kết mạc và phù kết mạc: Tạo thành khối nhô làm gián đoạn màng phim nước mắt
Tiêm dưới kết mạc: Khối nhô cục bộ do thuốc
Bọng lọc: Bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc nhô lên gần rìa giác mạc
U hạt chỉ khâu: Phản ứng u hạt đối với chỉ khâu sau phẫu thuật
Dầu silicon dưới kết mạc (SCSO): Dầu silicon di chuyển xuống dưới kết mạc sau phẫu thuật cắt dịch kính, tạo thành khối nhô. Sự di chuyển dưới kết mạc được báo cáo ở 9,7% các trường hợp đã trải qua phẫu thuật cắt dịch kính 23-gauge và tiêm dầu silicon¹⁾
Đeo kính áp tròng kéo dài: Sự thay đổi phân bố nước mắt có liên quan
Mắt hột liệt: Mất ổn định màng nước mắt do nhắm mắt không kín
Vô căn: Có thể gặp ở người cao tuổi
Chấn thương mắt: Phù kết mạc hoặc gồ sẹo sau chấn thương

Đã có báo cáo xảy ra sau phẫu thuật lác và phẫu thuật lọc glôcôm²⁾. Các biến chứng tương tự cũng có thể xảy ra sau khi đặt thiết bị glôcôm (van Ahmed)²⁾.

Q Có thể xảy ra dellen giác mạc sau phẫu thuật mắt không?

Dellen giác mạc có thể xảy ra sau phẫu thuật glôcôm (cắt bè, đặt thiết bị glôcôm), phẫu thuật lác và phẫu thuật đục thủy tinh thể²⁾. U hạt chỉ khâu sau phẫu thuật hoặc bọng lọc tạo thành một khối gồ cạnh rìa làm gián đoạn màng nước mắt.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Hỏi bệnh sử

Kiểm tra tiền sử sau:

Tiền sử phẫu thuật mắt (phẫu thuật glôcôm, cắt dịch kính, phẫu thuật lác, v.v.)
Tiền sử chấn thương mắt
Tiền sử đeo kính áp tròng
Triệu chứng mắt trước đây

Phương pháp xét nghiệm

Khám bằng đèn khe: Cơ bản là xác nhận vùng lõm rõ ràng ở ngoại vi giác mạc và tổn thương dạng gồ lân cận.
Nhuộm fluorescein: Để xác nhận sự ứ đọng thuốc nhuộm ở vùng lõm. Nếu có khuyết tật biểu mô, sẽ thấy bắt màu.
Chụp cắt lớp quang học đoạn trước (AS-OCT): Có thể đánh giá khách quan độ sâu của vùng lõm, mức độ mỏng và mối quan hệ vị trí với tổn thương dưới kết mạc gây ra¹⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Dellen giác mạc là tình trạng mỏng giác mạc không viêm, cần phân biệt với các bệnh sau.

Loét giác mạc nhiễm trùng: Kèm thâm nhiễm và áp xe, khuyết biểu mô bắt màu rõ. Có thể có mủ tiền phòng.
Loét giác mạc catarrhal: Loét ngoại vi do miễn dịch, kèm xung huyết thể mi khu trú.
Loét Mooren (loét giác mạc dạng gặm nhấm): Loét sâu ở ngoại vi giác mạc, cho thấy phá hủy mô tiến triển.
Thoái hóa rìa Terrien: Mỏng giác mạc ngoại vi tiến triển chậm, thường gặp ở phía trên.

Trong Dellen, biểu mô thường còn nguyên vẹn và không có thâm nhiễm, đây là điểm phân biệt quan trọng với loét giác mạc. Tuy nhiên, nếu Dellen bị nhiễm trùng thứ phát, có thể xuất hiện thâm nhiễm¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Loại bỏ nguyên nhân

Nguyên tắc điều trị là giảm độ gồ lên cạnh rìa, tức là điều trị nguyên nhân cơ bản.

Điều trị bảo tồn

Mục tiêu là tái tạo nhanh lớp mucin và bề mặt giác mạc ưa nước.

Nước mắt nhân tạo và thuốc mỡ tra mắt: Bổ sung lớp phim nước mắt bằng cách bôi trơn thường xuyên và thúc đẩy tái hydrat hóa giác mạc.
Băng che mắt (patching): Ngăn bay hơi và tăng cường giữ nước mắt.
Kính áp tròng băng (BCL): Bảo vệ bề mặt giác mạc bằng kính áp tròng mềm đường kính lớn và ổn định lớp phim nước mắt.

Trong dellen thứ phát do bọng lọc, không thể loại bỏ bọng vì cần thiết cho kiểm soát nhãn áp. Điều trị bằng cách sử dụng nước mắt nhân tạo thường xuyên và lâu dài.

Điều trị phẫu thuật

Nếu không cải thiện với điều trị bảo tồn hoặc có nguyên nhân nổi rõ, can thiệp phẫu thuật được thực hiện.

Cắt bỏ tổn thương nhô cao: Cắt bỏ các tổn thương nguyên nhân như mộng thịt, pinguecula, u vùng rìa.
Khâu mi (tarsorraphy): Đôi khi được thực hiện để hạn chế tiếp xúc bề mặt nhãn cầu.

Xử trí biến chứng

Trong trường hợp dellen thứ phát do dầu silicone dưới kết mạc kèm thâm nhiễm, thâm nhiễm được giải quyết bằng nhỏ levofloxacin 1,5% (mỗi giờ) và thuốc mỡ gatifloxacin 0,3% (khi ngủ), sau đó phẫu thuật loại bỏ dầu silicone dưới kết mạc, bôi keo cyanoacrylate và đặt kính áp tròng băng¹⁾.

Q Dellen giác mạc có thể dẫn đến thủng không?

Mặc dù hiếm, nếu dellen không được điều trị, thoái hóa nhu mô giác mạc có thể tiến triển và dẫn đến thủng²⁾. Nhiễm trùng thứ phát cũng có thể gây biến chứng nghiêm trọng như thủng và viêm nội nhãn¹⁾. Điều trị bôi trơn sớm và loại bỏ nguyên nhân là quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Sự hình thành dellen giác mạc trải qua các giai đoạn sau:

Khối nhô cạnh rìa làm gián đoạn cục bộ màng nước mắt
Tại vị trí gián đoạn nước mắt, lớp mucin bị thiếu hụt
Biểu mô giác mạc vốn kỵ nước, không có mucin sẽ đẩy nước ra
Hình thành các điểm khô (dry spot)
Mất nước cục bộ tiến triển, làm mỏng nhu mô giác mạc
Hình thành chỗ lõm nông hình đĩa (dellen)

Rìa giác mạc là vùng đặc biệt với mật độ cao các mạch máu, hệ miễn dịch và thần kinh, đồng thời chứa tế bào gốc biểu mô giác mạc. Khối nhô gần rìa làm rối loạn vi môi trường này, dẫn đến mất ổn định màng nước mắt.

Mahgoub và cộng sự (2017) đã nghiên cứu 20 mắt có dầu silicone dưới kết mạc (SCSO) sau phẫu thuật cắt dịch kính bằng kim 23, và phát hiện dellen ở 10 mắt (50%). Khoảng cách gần của SCSO với rìa là yếu tố nguy cơ hình thành dellen; càng gần rìa, tỷ lệ hình thành dellen càng cao. Tất cả dellen đều lành để lại sẹo sau khi loại bỏ SCSO¹⁾.

Hyung & Min (1998) cũng báo cáo sự biến mất của dellen sau khi loại bỏ SCSO trong các trường hợp rò rỉ dầu silicone dưới kết mạc qua implant Molteno¹⁾, cho thấy việc loại bỏ khối nhô nguyên nhân là chìa khóa để chữa lành dellen.

Dellen thường tự giới hạn, nhưng nếu trở thành mãn tính, sẽ tiến triển phá hủy biểu mô, viêm nhu mô và sẹo hóa. Nếu nhiễm trùng thứ phát xảy ra trên dellen, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như thủng và viêm nội nhãn¹⁾. Loại bỏ nguyên nhân sớm và tái tạo màng nước mắt là chìa khóa để ngăn ngừa biến chứng.

8. Tài liệu tham khảo

Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.

Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.

Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.