Dellen da córnea
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. O que é Dellen da Córnea?
Seção intitulada “1. O que é Dellen da Córnea?”Dellen da córnea (corneal dellen) é uma depressão rasa em forma de pires na parte periférica da córnea, adjacente a uma elevação paralimbar. Ernst Fuchs a descreveu pela primeira vez como uma depressão rasa em forma de pires na borda da córnea.
Ocorre devido à interrupção local da camada lacrimal, especialmente deficiência da camada de mucina e desidratação 2). A interrupção da camada lacrimal causa desidratação local da córnea, resultando em afinamento do estroma e formação da depressão. Lesões límbicas e pterígio são as causas mais comuns 2).
Geralmente desaparece espontaneamente em 24-48 horas, e a maioria cura em até 2 semanas. No entanto, se cronificar, pode causar destruição epitelial, inflamação estromal e cicatrização.
Na maioria dos casos, com lubrificação adequada com lágrimas artificiais, desaparece em 24-48 horas. A maioria se recupera em 2 semanas, mas se a elevação causadora persistir ou o tratamento for tardio, pode prolongar-se ou piorar.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”
Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”Os sintomas subjetivos do Dellen da córnea são relativamente leves.
- Hiperemia: Acompanhada de dilatação dos vasos conjuntivais adjacentes
- Sensação de corpo estranho: Desconforto devido à irregularidade da superfície ocular
- Sensação de areia (grittiness): Desconforto semelhante à secura ocular
Raramente acompanhado de dor intensa, mas se houver infecção secundária, podem surgir dor, fotofobia e diminuição da visão1).
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”O exame com lâmpada de fenda revela os seguintes achados.
- Depressão de bordas nítidas: Forma-se uma depressão em forma de prato na periferia da córnea. Diâmetro de aproximadamente 2–3 mm
- Localização preferencial: Geralmente ocorre no lado temporal, com formato oval paralelo ao limbo
- Forma da parede: A parede do lado da córnea é íngreme, enquanto a parede do lado do limbo é suavemente inclinada
- Estado do epitélio: O epitélio cobre a área de afinamento do estroma desidratado. O epitélio pode ser transparente ou opaco e seco
- Achados com fluoresceína: A fluoresceína se acumula (pooling) na depressão, e às vezes há coloração (staining) na parte superior
- Sensibilidade corneana: A sensibilidade na área do delen pode estar reduzida em comparação com áreas adjacentes
- Alterações adjacentes: As alças vasculares ou vasos conjuntivais podem estar congestos, mas a córnea adjacente geralmente é normal
Em um caso secundário a óleo de silicone subconjuntival (SCSO), observou-se um delen de 6×3 mm com infiltrado na direção das 9 horas temporal1). A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) confirmou a profundidade do delen e a relação posicional com o SCSO e o óleo de silicone subescleral1).
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”O delen da córnea ocorre devido à interrupção local da camada lacrimal causada por uma elevação paralimbar. As principais causas são listadas abaixo.
| Classificação | Causa |
|---|---|
| Inflamatória | Episclerite, esclerite |
| Degenerativa-proliferativa | Pinguecula, pterígio, tumor do limbo |
| Pós-operatória | Cirurgia de glaucoma, cirurgia de estrabismo, cirurgia de catarata |
Além das acima, as seguintes causas também são conhecidas.
- Hemorragia subconjuntival e edema conjuntival: Formam uma elevação que interrompe o filme lacrimal
- Injeção subconjuntival: Elevação localizada devido ao medicamento
- Bolha filtrante: Bolha após trabeculectomia eleva-se próximo ao limbo
- Granuloma de sutura: Reação granulomatosa à sutura pós-operatória
- Óleo de silicone subconjuntival (SCSO): Óleo de silicone migra para o espaço subconjuntival após vitrectomia, formando uma elevação. A migração subconjuntival foi relatada em 9,7% dos casos submetidos a vitrectomia 23-gauge e injeção de óleo de silicone1)
- Uso prolongado de lentes de contato: Alterações na distribuição do filme lacrimal estão envolvidas
- Lagoftalmo paralítico: Instabilidade do filme lacrimal devido ao fechamento incompleto das pálpebras
- Idiopático: Pode ser observado em idosos
- Trauma ocular: Inchaço conjuntival ou elevação cicatricial pós-trauma
Foi relatada ocorrência após cirurgia de estrabismo e cirurgia de filtração para glaucoma2). Complicações semelhantes também podem ocorrer após implante de dispositivo para glaucoma (válvula de Ahmed)2).
O dellen de córnea pode ocorrer após cirurgia de glaucoma (trabeculectomia, implante de dispositivo para glaucoma), cirurgia de estrabismo e cirurgia de catarata2). Granuloma de sutura pós-operatório ou bolha filtrante formam uma elevação paralímbica que interrompe o filme lacrimal.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”História Clínica
Seção intitulada “História Clínica”Verifique o seguinte histórico:
- Histórico de cirurgia ocular (cirurgia de glaucoma, vitrectomia, cirurgia de estrabismo, etc.)
- Presença de trauma ocular
- Histórico de uso de lentes de contato
- Sintomas oculares anteriores
Métodos de Exame
Seção intitulada “Métodos de Exame”- Exame com lâmpada de fenda: O diagnóstico baseia-se na confirmação de uma depressão bem delimitada na periferia da córnea e lesões elevadas adjacentes.
- Coloração com fluoresceína: Para confirmar o acúmulo de corante na área de depressão. Se houver defeito epitelial, a coloração será evidente.
- Tomografia de Coerência Óptica do segmento anterior (AS-OCT): Pode avaliar objetivamente a profundidade da depressão, o grau de afinamento e a relação posicional com a lesão subconjuntival causadora1).
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”O Dellen corneano é um afinamento não inflamatório da córnea, sendo importante diferenciá-lo das seguintes doenças.
- Úlcera de córnea infecciosa: Acompanhada de infiltração e abscesso, o defeito epitelial cora-se claramente. Pode haver hipópio.
- Úlcera de córnea catarral: Úlcera periférica imunogênica, acompanhada de injeção ciliar localizada.
- Úlcera de Mooren (úlcera de córnea roedora): Úlcera profunda na periferia da córnea, mostrando destruição tecidual progressiva.
- Degeneração marginal de Terrien: Afinamento periférico lentamente progressivo da córnea, ocorrendo frequentemente na região superior.
No Dellen, o epitélio geralmente está intacto e não há infiltração, o que é um ponto importante de diferenciação da úlcera de córnea. No entanto, se ocorrer infecção secundária no Dellen, pode surgir infiltração1).
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Remoção da Causa
Seção intitulada “Remoção da Causa”O princípio do tratamento é reduzir a elevação paralímbica, ou seja, tratar a causa subjacente.
Tratamento Conservador
Seção intitulada “Tratamento Conservador”O objetivo é reconstruir rapidamente a camada de mucina e a superfície hidrofílica da córnea.
- Lágrimas artificiais e pomadas oftálmicas: Suplementar a camada lacrimal com lubrificação frequente e promover a reidratação da córnea.
- Oclusão com curativo (patching): Prevenir a evaporação e promover a retenção lacrimal.
- Lentes de contato terapêuticas (BCL): Proteger a superfície da córnea com lentes de contato gelatinosas de grande diâmetro e estabilizar a camada lacrimal.
No dellen secundário à bolha filtrante, a bolha não pode ser removida pois é necessária para o controle da pressão intraocular. O manejo é feito com uso frequente e prolongado de lágrimas artificiais.
Tratamento Cirúrgico
Seção intitulada “Tratamento Cirúrgico”Se não houver melhora com tratamento conservador ou se houver uma causa elevada clara, realiza-se intervenção cirúrgica.
- Excisão de lesões elevadas: Excisão de lesões causadoras como pterígio, pinguecula, tumores límbicos.
- Tarsorrafia (tarsorraphy): Pode ser realizada para limitar a exposição da superfície ocular.
Manejo de Complicações
Seção intitulada “Manejo de Complicações”Em caso de dellen secundário a óleo de silicone subconjuntival complicado com infiltrado, o infiltrado foi resolvido com colírio de levofloxacino 1,5% (a cada hora) e pomada de gatifloxacino 0,3% (ao deitar), seguido de remoção cirúrgica do óleo de silicone subconjuntival, aplicação de adesivo de cianoacrilato e colocação de lente de contato terapêutica1).
Embora raro, se o dellen não for tratado, a degeneração do estroma corneano pode progredir e levar à perfuração2). A infecção secundária também pode causar complicações graves como perfuração e endoftalmite1). O tratamento precoce com lubrificação e remoção da causa é importante.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”A formação de dellen da córnea ocorre através das seguintes etapas:
- Uma elevação perilimbal interrompe localmente o filme lacrimal
- No local da interrupção lacrimal, a camada de mucina está ausente
- O epitélio corneano é naturalmente hidrofóbico e, sem mucina, repele a água
- Forma-se um ponto seco (dry spot)
- A desidratação local progride, causando afinamento do estroma corneano
- Forma-se uma depressão rasa em forma de pires (dellen)
O limbo é uma área especial com densidade de vasos sanguíneos, sistema imunológico e nervos, e contém células-tronco do epitélio corneano. Uma elevação próxima ao limbo perturba esse microambiente, facilitando a instabilidade do filme lacrimal.
Mahgoub et al. (2017) examinaram 20 olhos com óleo de silicone subconjuntival (SCSO) após vitrectomia com agulha 23 e encontraram dellen em 10 olhos (50%). A proximidade do SCSO ao limbo foi um fator de risco para o desenvolvimento de dellen; quanto mais próximo ao limbo, maior a taxa de formação de dellen. Todos os dellen cicatrizaram com cicatrizes após a remoção do SCSO1).
Hyung & Min (1998) também relataram desaparecimento de dellen após remoção de SCSO em casos de vazamento subconjuntival de óleo de silicone através de implante de Molteno1), indicando que a remoção da elevação causadora é a chave para a cura do dellen.
O dellen geralmente é autolimitado, mas se tornar crônico, ocorre destruição epitelial, inflamação estromal e cicatrização. Se ocorrer infecção secundária no dellen, pode levar a complicações graves como perfuração e endoftalmite1). A remoção precoce da causa e a reconstrução do filme lacrimal são fundamentais para a prevenção de complicações.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”
- Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu eye journal. 2023;8(3):233-236. doi:10.14744/bej.2023.74508. PMID:37766771; PMCID:PMC10521125.
- Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.
- Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.