Роговичный деллен

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Роговичный деллен представляет собой неглубокое углубление на периферии роговицы, возникающее из-за локального разрыва слезной пленки, вызванного окололимбальным возвышением.
• Впервые описан Эрнстом Фуксом
• Причинами являются возвышающиеся образования вблизи лимба, такие как птеригиум, пингвекула, фильтрационная подушка и послеоперационные возвышения.
• Обычно спонтанно исчезает в течение 24–48 часов и в большинстве случаев заживает в течение 2 недель
• Основой лечения является частое увлажнение искусственными слезами/глазной мазью и удаление причинного возвышения
• При отсутствии лечения может привести к рубцеванию роговицы и, редко, к перфорации

1. Что такое деллен роговицы?

Деллен роговицы (corneal dellen) — это неглубокое блюдцеобразное углубление периферической роговицы, прилегающее к паралимбальному возвышению. Впервые описан Эрнстом Фуксом как неглубокое блюдцеобразное углубление на краю роговицы.

Возникает из-за локального разрыва слезной пленки, особенно дефицита муцинового слоя и дегидратации ²⁾. Разрыв слезной пленки вызывает локальную дегидратацию роговицы, что приводит к истончению стромы и образованию углубления. Наиболее частыми причинами являются лимбальные поражения и птеригиум ²⁾.

Обычно спонтанно исчезает в течение 24–48 часов и в большинстве случаев заживает в течение 2 недель. Однако при хронизации может привести к разрушению эпителия, воспалению стромы и рубцеванию.

Q Проходит ли деллен роговицы самостоятельно?

A

В большинстве случаев при надлежащем увлажнении искусственными слезами он исчезает в течение 24–48 часов. Заживление происходит в течение 2 недель в большинстве случаев, но если причинное возвышение сохраняется или лечение задерживается, он может персистировать или ухудшиться.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображение деллена роговицы

Bharti Sharma, Sushil Kumar Bajoria, Abhishek Patnaik, Ravi Barbhaya Resolution of Corneal Dellen After an Uneventful Pterygium Surgery with Punctal Cautery 2020 May 23 Cureus.; 12(5):e8250 Figure 1. PMCID: PMC7308917. License: CC BY.

Изображение A показывает беловатое углубление (деллен) в периферической части роговицы. Стрелка указывает на углубление. Изображение B показывает тот же глаз при освещении кобальтово-синим светом после окрашивания флуоресцеином, с флуоресценцией в области деллена.

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы деллена роговицы относительно легкие.

• Гиперемия: сопровождается расширением прилегающих конъюнктивальных сосудов
• Ощущение инородного тела: дискомфорт из-за неровности поверхности глаза
• Ощущение песка (grittiness): дискомфорт, похожий на сухость

Сильная боль возникает редко, но при вторичной инфекции присоединяются боль, светобоязнь и снижение зрения¹⁾.

Клинические признаки

При биомикроскопии выявляются следующие признаки.

• Четко очерченное углубление: в периферической части роговицы образуется блюдцеобразное углубление. Диаметр около 2–3 мм.
• Излюбленная локализация: обычно возникает с височной стороны, имеет овальную форму, параллельную лимбу.
• Форма стенки: стенка со стороны роговицы крутая, со стороны лимба – пологая.
• Состояние эпителия: эпителий покрывает область истончения дегидратированной стромы. Эпителий может быть прозрачным или мутным, сухим и непрозрачным.
• Флюоресцеиновая проба: накопление (pooling) флюоресцеина в углублении, иногда с окрашиванием (staining) в верхней части.
• Чувствительность роговицы: в зоне деллена чувствительность может быть снижена по сравнению с окружающими участками.
• Изменения в соседних тканях: сосудистые петли и конъюнктивальные сосуды гиперемированы, но прилегающая роговица обычно нормальна.

В случае, вторичном по отношению к субконъюнктивальному силиконовому маслу (SCSO), был обнаружен деллен размером 6×3 мм с инфильтратом (infiltrate) в височной области на 9 часах¹⁾. Оптическая когерентная томография переднего отрезка (AS-OCT) подтвердила глубину деллена и пространственное соотношение с SCSO и субсклеральным силиконовым маслом¹⁾.

3. Причины и факторы риска

Деллен роговицы возникает из-за локального разрыва слезной пленки, вызванного паралимбальным возвышением. Основные причины перечислены ниже.

Классификация	Причина
Воспалительные	Эписклерит, склерит
Дегенеративные/пролиферативные	Пингвекула, птеригиум, лимбальная опухоль
Послеоперационные	Операция по поводу глаукомы, операция по поводу косоглазия, операция по поводу катаракты

Помимо вышеперечисленного, известны следующие причины.

• Субконъюнктивальное кровоизлияние/отек конъюнктивы : образует выпячивание, нарушающее слезную пленку
• Субконъюнктивальная инъекция : локальное выпячивание, вызванное лекарственным средством
• Фильтрационная подушка : фильтрационная подушка после трабекулэктомии вызывает выпячивание вблизи лимба
• Шовная гранулема : гранулематозная реакция на послеоперационные швы
• Субконъюнктивальное силиконовое масло (SCSO) : после витрэктомии силиконовое масло мигрирует под конъюнктиву, образуя выпячивание. Субконъюнктивальная миграция зарегистрирована в 9,7% случаев после витрэктомии 23G и инъекции силиконового масла¹⁾
• Длительное ношение контактных линз : связано с изменениями распределения слезной пленки
• Паралитический лагофтальм: нестабильность слезной пленки из-за неполного смыкания век
• Идиопатический: может наблюдаться у пожилых людей
• Травма глаза: отек конъюнктивы или рубцовое возвышение после травмы

Сообщалось о возникновении после операций по поводу косоглазия и фильтрационных операций при глаукоме²⁾. Аналогичные осложнения могут возникнуть после имплантации глаукомного устройства (клапан Ахмеда)²⁾.

Профилактика и ежедневный уход

Если после глазной операции сохраняется ощущение сухости или инородного тела, как можно скорее обратитесь к лечащему врачу. Важно закапывать назначенные искусственные слезы по инструкции и поддерживать увлажнение глаза.

Q Может ли возникнуть деллен роговицы после глазной операции?

A

Деллен роговицы может возникнуть после операций по поводу глаукомы (трабекулэктомия, имплантация глаукомного устройства), операций по поводу косоглазия, операций по удалению катаракты и др.²⁾. Причиной является послеоперационная гранулема шва или фильтрационная подушка, образующая возвышение вблизи лимба и нарушающая слезную пленку.

4. Диагностика и методы обследования

Сбор анамнеза

Проверьте следующие данные анамнеза:

• История глазных операций (операции по поводу глаукомы, витрэктомия, операции по поводу косоглазия и др.)
• Наличие травмы глаза
• История ношения контактных линз
• Предшествующие глазные симптомы

Методы обследования

• Биомикроскопия с щелевой лампой : Основой является выявление четко очерченного углубления на периферии роговицы и прилегающего возвышенного образования.
• Окрашивание флуоресцеином : Подтверждает накопление красителя (пулинг) в углублении. При наличии дефекта эпителия окрашивание положительно.
• Оптическая когерентная томография переднего отрезка (ОКТ-ПО) : Позволяет объективно оценить глубину деллена, степень истончения и пространственное отношение к причинному субконъюнктивальному поражению¹⁾.

Дифференциальный диагноз

Деллен роговицы представляет собой невоспалительное истончение роговицы, и важно отличать его от следующих заболеваний.

• Инфекционная язва роговицы : Сопровождается инфильтратами и абсцессами, дефект эпителия четко окрашивается. Может наблюдаться гипопион.
• Катаральная язва роговицы : Иммуногенная периферическая язва с локализованной цилиарной гиперемией.
• Язва Моорена (ползучая язва роговицы) : Глубокая язва на периферии роговицы с прогрессирующим разрушением ткани.
• Краевая дегенерация Терриена : Медленно прогрессирующее периферическое истончение роговицы, чаще в верхней части.

При деллене эпителий обычно сохранен и инфильтраты отсутствуют, что является важным отличием от язвы роговицы. Однако при вторичном инфицировании деллена могут появиться инфильтраты¹⁾.

5. Стандартное лечение

Устранение причины

Принцип лечения заключается в уменьшении паралимбального возвышения, то есть в лечении основной причины.

Консервативное лечение

Цель — быстрое восстановление муцинового слоя и гидрофильной поверхности роговицы.

• Искусственные слезы и глазные мази : частое смазывание для восполнения слезной пленки и стимуляции регидратации роговицы.
• Окклюзионная повязка (patching) : предотвращает испарение и способствует удержанию слезы.
• Бандажная контактная линза (BCL) : мягкая контактная линза большого диаметра, защищающая поверхность роговицы и стабилизирующая слезную пленку.

При деллене, возникшем после фильтрационной подушечки, последнюю нельзя удалить, так как она необходима для контроля внутриглазного давления. Лечение заключается в длительном и частом применении искусственных слез.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно или имеется четкое возвышающееся образование, проводится хирургическое вмешательство.

• Иссечение возвышающегося образования : удаление причинного образования, такого как птеригиум, пингвекула или лимбальная опухоль.
• Тарзорафия (сшивание век) : может выполняться для ограничения экспозиции глазной поверхности.

Лечение осложнений

В случае деллена, вызванного субконъюнктивальным силиконовым маслом, осложненного инфильтрацией, после купирования инфильтрации каплями левофлоксацина 1,5% (каждый час) и глазной мазью гатифлоксацина 0,3% (на ночь) было выполнено хирургическое удаление субконъюнктивального силиконового масла, нанесение цианоакрилатного клея и установка бандажной контактной линзы¹⁾.

Осторожно: осложнения при отсутствии лечения

Деллен роговицы быстро заживает при правильном лечении, но при отсутствии лечения может привести к дегенерации стромы роговицы, рубцеванию и снижению зрения из-за врастания сосудов. В редких случаях возможна перфорация роговицы²⁾, поэтому важны раннее обращение и начало лечения.

Q Может ли деллен роговицы привести к перфорации?

A

Редко, но при отсутствии лечения дегенерация стромы роговицы может прогрессировать и привести к перфорации²⁾. Кроме того, вторичная инфекция может вызвать тяжелые осложнения, такие как перфорация или эндофтальмит¹⁾. Важны раннее увлажняющее лечение и устранение причины.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм формирования корнеальных деллен проходит следующие этапы:

1. Окололимбальное возвышение локально нарушает слезную пленку
2. В месте разрыва слезной пленки отсутствует муциновый слой
3. Роговичный эпителий по своей природе гидрофобен и при отсутствии муцина отталкивает воду
4. Формируется сухое пятно (точка высыхания)
5. Прогрессирует локальная дегидратация, и строма роговицы истончается
6. Формируется неглубокое блюдцеобразное углубление (деллена)

Лимб — это специализированная область, где сконцентрированы сосудистая, иммунная и нервная системы, а также находятся стволовые клетки эпителия роговицы. Возвышения вблизи лимба нарушают эту тонкую среду, что способствует нестабильности слезной пленки.

Mahgoub и соавт. (2017) исследовали 20 глаз с субконъюнктивальным силиконовым маслом (SCSO) после витрэктомии 23G и обнаружили деллены в 10 глазах (50%). Близость SCSO к лимбу была фактором риска развития деллен: чем ближе к лимбу, тем выше частота образования деллен. Все деллены зажили с образованием рубца после удаления SCSO¹⁾.

Hyung и Min (1998) также сообщили об исчезновении деллен после удаления SCSO в случаях субконъюнктивальной утечки силиконового масла через имплантат Molteno¹⁾, что показывает, что удаление причинного возвышения является ключом к заживлению деллен.

Деллены обычно самоограничиваются, но при хронизации прогрессируют разрушение эпителия, воспаление стромы и рубцевание. При присоединении вторичной инфекции существует риск тяжелых осложнений, таких как перфорация или эндофтальмит¹⁾. Раннее устранение причины и восстановление слезной пленки имеют решающее значение для профилактики осложнений.

---

8. Ссылки

1. Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.

2. Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.

3. Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.