Dellen cornéen

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le dellen cornéen est une dépression peu profonde de la périphérie cornéenne due à une rupture locale du film lacrymal causée par une élévation paralimbique.
• Rapporté pour la première fois par Ernst Fuchs
• Les lésions surélevées près du limbe telles que le ptérygion, la pinguecula, la bulle filtrante et les élévations postopératoires en sont la cause.
• Disparaît généralement spontanément en 24 à 48 heures et guérit dans les 2 semaines dans la plupart des cas
• Le traitement de base consiste en une lubrification fréquente avec des larmes artificielles/pommade ophtalmique et l’élimination de l’élévation causale
• Si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une cicatrisation cornéenne et, rarement, une perforation

1. Qu’est-ce qu’un dellen cornéen ?

Le dellen cornéen (corneal dellen) est une dépression peu profonde en forme de soucoupe de la cornée périphérique, adjacente à une élévation paralimbique. Il a été décrit pour la première fois par Ernst Fuchs comme une dépression peu profonde en forme de soucoupe au bord de la cornée.

Il est causé par une rupture locale du film lacrymal, en particulier un déficit de la couche de mucine et une déshydratation ²⁾. La rupture du film lacrymal provoque une déshydratation locale de la cornée, entraînant un amincissement du stroma et la formation d’une dépression. Les lésions limbiques et le ptérygion sont les causes les plus courantes ²⁾.

Disparaît généralement spontanément en 24 à 48 heures et guérit dans les 2 semaines dans la plupart des cas. Cependant, s’il devient chronique, il peut entraîner une destruction épithéliale, une inflammation stromale et une cicatrisation.

Q Le dellen cornéen guérit-il spontanément ?

A

Dans la plupart des cas, avec une lubrification appropriée par des larmes artificielles, il disparaît en 24 à 48 heures. La guérison survient dans les 2 semaines dans la plupart des cas, mais si l’élévation causale persiste ou si le traitement est retardé, il peut s’aggraver ou devenir chronique.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Image de dellen cornéen

Bharti Sharma, Sushil Kumar Bajoria, Abhishek Patnaik, Ravi Barbhaya Resolution of Corneal Dellen After an Uneventful Pterygium Surgery with Punctal Cautery 2020 May 23 Cureus.; 12(5):e8250 Figure 1. PMCID: PMC7308917. License: CC BY.

L’image A montre une dépression blanchâtre (dellen) dans la cornée périphérique. La flèche indique la dépression. L’image B montre le même œil photographié sous lumière bleu cobalt après coloration à la fluorescéine, montrant une fluorescence au niveau du dellen.

Symptômes subjectifs

Les symptômes subjectifs du dellen cornéen sont relativement légers.

• Hyperhémie : accompagnée d’une dilatation des vaisseaux conjonctivaux adjacents
• Sensation de corps étranger : gêne due à une irrégularité de la surface oculaire
• Sensation de gravier (grittiness) : inconfort similaire à la sécheresse

Une douleur sévère est rare, mais en cas d’infection secondaire, la douleur, la photophobie et la baisse de l’acuité visuelle s’ajoutent¹⁾.

Signes cliniques

L’examen à la lampe à fente révèle les signes suivants.

• Dépression bien délimitée : une dépression en forme de soucoupe se forme dans la région périphérique de la cornée. Le diamètre est d’environ 2 à 3 mm.
• Localisation préférentielle : survient généralement du côté temporal et se présente sous une forme ovale parallèle au limbe.
• Morphologie de la paroi : la paroi du côté cornéen est abrupte, tandis que celle du côté limbique est en pente douce.
• État de l’épithélium : l’épithélium recouvre la zone d’amincissement du stroma déshydraté. L’épithélium peut être transparent ou apparaître trouble, sec et opaque.
• Résultat à la fluorescéine : accumulation (pooling) de fluorescéine dans la dépression, avec parfois une coloration (staining) dans la partie supérieure.
• Sensibilité cornéenne : la sensibilité peut être réduite dans la zone de la dellen par rapport aux zones environnantes.
• Modifications adjacentes : les anses vasculaires et les vaisseaux conjonctivaux sont hyperhémiques, mais la cornée adjacente est généralement normale.

Dans un cas secondaire à une huile de silicone sous-conjonctivale (SCSO), une dellen de 6×3 mm avec un infiltrat a été observée à 9 heures du côté temporal¹⁾. La tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) a confirmé la profondeur de la dellen et la relation de position avec la SCSO et l’huile de silicone sous-sclérale¹⁾.

3. Causes et facteurs de risque

La dellen cornéenne est causée par une rupture locale du film lacrymal due à une élévation paralimbique. Les principales causes sont énumérées ci-dessous.

Classification	Cause
Inflammatoire	Épisclérite, sclérite
Dégénératif/prolifératif	Pinguecula, ptérygion, tumeur limbique
Postopératoire	Chirurgie du glaucome, chirurgie du strabisme, chirurgie de la cataracte

En dehors de ce qui précède, les causes suivantes sont également connues.

• Hémorragie sous-conjonctivale/œdème conjonctival : forme une saillie qui interrompt le film lacrymal
• Injection sous-conjonctivale : due à une saillie locale provoquée par le médicament
• Bulle de filtration : la bulle de filtration après trabéculectomie soulève la région limbique
• Granulome à suture : réaction granulomateuse aux sutures postopératoires
• Huile de silicone sous-conjonctivale (SCSO) : après vitrectomie, l’huile de silicone migre sous la conjonctive et forme une saillie. Une migration sous-conjonctivale a été rapportée dans 9,7 % des cas ayant subi une vitrectomie 23G et une injection d’huile de silicone¹⁾
• Port prolongé de lentilles de contact : implique des modifications de la distribution du film lacrymal
• Ophtalmoplégie paralytique : instabilité du film lacrymal due à une fermeture incomplète des paupières
• Idiopathique : peut être observé chez les personnes âgées
• Traumatisme oculaire : gonflement conjonctival ou élévation cicatricielle après un traumatisme

Des cas ont été rapportés après une chirurgie du strabisme ou une chirurgie de filtration du glaucome²⁾. Des complications similaires peuvent survenir après l’insertion d’un dispositif de glaucome (valve d’Ahmed)²⁾.

Prévention et soins quotidiens

Si une sensation de sécheresse oculaire ou de corps étranger persiste après une chirurgie oculaire, consultez rapidement votre médecin traitant. Il est important d’utiliser les larmes artificielles prescrites selon les instructions et de maintenir l’hydratation de l’œil.

Q Un délen cornéen peut-il survenir après une chirurgie oculaire ?

A

Un délen cornéen peut survenir après une chirurgie du glaucome (trabéculectomie, insertion d’un dispositif de glaucome), une chirurgie du strabisme, une chirurgie de la cataracte, etc.²⁾. La cause est la formation d’un granulome de suture postopératoire ou d’une bulle de filtration qui crée une élévation paralimbique et interrompt le film lacrymal.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Anamnèse

Vérifier les antécédents suivants :

• Antécédents de chirurgie oculaire (chirurgie du glaucome, vitrectomie, chirurgie du strabisme, etc.)
• Présence de traumatisme oculaire
• Antécédents de port de lentilles de contact
• Symptômes oculaires antérieurs

Méthodes d’examen

• Examen à la lampe à fente : L’observation de base consiste à identifier une dépression cornéenne périphérique bien délimitée et une lésion surélevée adjacente.
• Coloration à la fluorescéine : Permet de confirmer l’accumulation de colorant (pooling) dans la dépression. En cas de perte épithéliale, la coloration est positive.
• Tomographie par cohérence optique du segment antérieur (OCT-SA) : Permet d’évaluer objectivement la profondeur de la dellen, le degré d’amincissement et la relation de position avec la lésion sous-conjonctivale causale¹⁾.

Diagnostic différentiel

La dellen cornéenne est un amincissement cornéen non inflammatoire, et il est important de la distinguer des maladies suivantes.

• Ulcère cornéen infectieux : S’accompagne d’infiltrats et d’abcès, avec une perte épithéliale nettement colorée. Un hypopion peut être présent.
• Ulcère cornéen catarrhal : Ulcère périphérique d’origine immunitaire, avec une hyperhémie ciliaire localisée.
• Ulcère de Mooren (ulcère cornéen rongeant) : Ulcère profondément creusé dans la périphérie cornéenne, montrant une destruction tissulaire progressive.
• Dégénérescence marginale de Terrien : Amincissement cornéen périphérique lentement progressif, survenant de préférence en haut.

Dans la dellen, l’épithélium est généralement préservé et il n’y a pas d’infiltrat, ce qui est un point de distinction important avec l’ulcère cornéen. Cependant, une surinfection de la dellen peut entraîner des infiltrats¹⁾.

5. Traitement standard

Élimination de la cause

Le principe du traitement est de réduire la surélévation paralimbique, c’est-à-dire de traiter la cause sous-jacente.

Traitement conservateur

L’objectif est de reconstruire rapidement la couche de mucine et la surface cornéenne hydrophile.

• Larmes artificielles et pommades ophtalmiques : une lubrification fréquente pour compléter le film lacrymal et favoriser la réhydratation de la cornée.
• Pansement occlusif (patching) : prévient l’évaporation et favorise la rétention des larmes.
• Lentille de contact pansement (BCL) : lentille souple de grand diamètre protégeant la surface cornéenne et stabilisant le film lacrymal.

Dans les dellen consécutifs à une bulle de filtration, celle-ci ne peut être retirée car nécessaire au contrôle de la pression intraoculaire. La prise en charge repose sur l’utilisation fréquente et à long terme de larmes artificielles.

Traitement chirurgical

En l’absence d’amélioration avec le traitement conservateur ou en cas de cause surélevée évidente, une intervention chirurgicale est indiquée.

• Excision de la lésion surélevée : ablation de la lésion causale telle qu’un ptérygion, une pinguecula ou une tumeur limbique.
• Tarsorraphie : peut être réalisée pour limiter l’exposition de la surface oculaire.

Prise en charge des complications

Dans un cas de dellen consécutif à de l’huile de silicone sous-conjonctivale compliqué d’infiltration, après résolution de l’infiltration par lévofloxacine 1,5% en collyre (toutes les heures) et pommade ophtalmique de gatifloxacine 0,3% (au coucher), un retrait chirurgical de l’huile de silicone sous-conjonctivale, l’application de colle cyanoacrylate et la mise en place d’une lentille de contact pansement ont été réalisés¹⁾.

Attention aux complications en l’absence de traitement

Les dellen cornéens guérissent rapidement avec un traitement approprié, mais s’ils ne sont pas traités, ils peuvent entraîner une dégénérescence du stroma cornéen, une cicatrisation et une baisse de l’acuité visuelle due à une invasion vasculaire. Rarement, une perforation cornéenne peut survenir²⁾, d’où l’importance d’une consultation et d’un traitement précoces.

Q Un dellen cornéen peut-il évoluer vers une perforation ?

A

Bien que rare, si un dellen n’est pas traité, la dégénérescence du stroma cornéen peut progresser et conduire à une perforation²⁾. De plus, une surinfection peut entraîner des complications graves telles qu’une perforation ou une endophtalmie¹⁾. Un traitement lubrifiant précoce et l’élimination de la cause sont essentiels.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Le mécanisme de formation des délires cornéens suit les étapes suivantes :

1. Une élévation paralimbique interrompt localement le film lacrymal
2. Au site d’interruption lacrymale, la couche de mucine est absente
3. L’épithélium cornéen est normalement hydrophobe et repousse l’eau en l’absence de mucine
4. Un point sec (tache de sécheresse) se forme
5. La déshydratation locale progresse et le stroma cornéen s’amincit
6. Une dépression peu profonde en forme de soucoupe (dellen) se complète

Le limbe est une région spécialisée où se concentrent les systèmes vasculaire, immunitaire et nerveux, et où résident les cellules souches épithéliales cornéennes. Les élévations près du limbe perturbent cet environnement délicat, favorisant l’instabilité du film lacrymal.

Mahgoub et al. (2017) ont examiné 20 yeux avec huile de silicone sous-conjonctivale (SCSO) après vitrectomie 23G et ont trouvé des dellen dans 10 yeux (50 %). La proximité du SCSO au limbe était un facteur de risque, avec un taux de formation de dellen plus élevé pour les SCSO plus proches du limbe. Tous les dellen ont guéri avec cicatrice après retrait du SCSO¹⁾.

Hyung & Min (1998) ont également rapporté la disparition de dellen après retrait du SCSO dans des cas de fuite sous-conjonctivale d’huile de silicone via un implant de Molteno¹⁾, montrant que l’ablation de l’élévation causale est la clé de la guérison des dellen.

Les dellen sont généralement auto-limités, mais en cas de chronicité, une destruction épithéliale, une inflammation stromale et une cicatrisation progressent. Si une infection secondaire s’ajoute, il existe un risque de complications graves telles que perforation ou endophtalmie¹⁾. L’élimination précoce de la cause et la reconstruction du film lacrymal sont essentielles pour prévenir les complications.

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8. Références

1. Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.

2. Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.

3. Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.