เดลเลนของกระจกตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เดลเลนของกระจกตาเป็นรอยบุ๋มตื้นบริเวณรอบนอกของกระจกตา เกิดจากการหยุดชะงักเฉพาะที่ของชั้นน้ำตาจากรอยนูนบริเวณรอบลิมบัส
รายงานครั้งแรกโดย Ernst Fuchs
รอยโรคที่นูนใกล้ลิมบัส เช่น ต้อเนื้อ ต้อเนื้อเยื่อบุตา ตุ่มกรอง และรอยนูนหลังผ่าตัด เป็นสาเหตุ
โดยทั่วไปจะหายได้เองภายใน 24-48 ชั่วโมง และส่วนใหญ่หายภายใน 2 สัปดาห์
การรักษาพื้นฐานคือการหล่อลื่นบ่อยครั้งด้วยน้ำตาเทียมและยาทาขี้ผึ้งตา และการกำจัดส่วนที่นูนออกซึ่งเป็นสาเหตุ
หากปล่อยทิ้งไว้ อาจทำให้เกิดแผลเป็นที่กระจกตา และในบางกรณีอาจทะลุได้

1. กระจกตาเดลเลน (Corneal Dellen) คืออะไร?

กระจกตาเดลเลน (corneal dellen) คือรอยบุ๋มตื้นรูปจานในส่วนรอบนอกของกระจกตา ซึ่งเกิดขึ้นติดกับส่วนนูนใกล้ลิมบัส (paralimbal elevation) เอิร์นส์ ฟุคส์ (Ernst Fuchs) เป็นผู้บรรยายครั้งแรกว่าเป็นรอยบุ๋มตื้นรูปจานที่ขอบกระจกตา

เกิดจากการขาดตอนเฉพาะที่ของชั้นฟิล์มน้ำตา โดยเฉพาะการขาดชั้นเมือก (mucin) และภาวะขาดน้ำ ²⁾ การขาดตอนของชั้นฟิล์มน้ำตาทำให้กระจกตาขาดน้ำเฉพาะที่ ทำให้สโตรมาบางลงและเกิดรอยบุ๋ม รอยโรคลิมบัสและต้อเนื้อ (pterygium) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ²⁾

โดยทั่วไปจะหายได้เองภายใน 24-48 ชั่วโมง และส่วนใหญ่หายภายใน 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม หากกลายเป็นเรื้อรัง อาจทำให้เกิดการทำลายเยื่อบุผิว การอักเสบของสโตรมา และแผลเป็นได้

Q กระจกตาเดลเลนหายได้เองหรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ ด้วยการหล่อลื่นที่เหมาะสมด้วยน้ำตาเทียม จะหายภายใน 24-48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่ฟื้นตัวภายใน 2 สัปดาห์ แต่หากส่วนนูนที่เป็นสาเหตุยังคงอยู่หรือการรักษาล่าช้า อาจยืดเยื้อหรือแย่ลงได้

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

Bharti Sharma, Sushil Kumar Bajoria, Abhishek Patnaik, Ravi Barbhaya Resolution of Corneal Dellen After an Uneventful Pterygium Surgery with Punctal Cautery 2020 May 23 Cureus.; 12(5):e8250 Figure 1. PMCID: PMC7308917. License: CC BY.

ภาพ A แสดงรอยบุ๋มสีขาว (เดลเลน) ในส่วนรอบนอกของกระจกตา ลูกศรชี้ไปที่รอยบุ๋ม ภาพ B คือตาเดียวกันภายใต้แสงสีฟ้าโคบอลต์หลังการย้อมฟลูออเรสซีน แสดงการเรืองแสงในบริเวณเดลเลน

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกจากกระจกตาเดลเลนค่อนข้างเล็กน้อย

ตาแดง: ร่วมกับการขยายตัวของหลอดเลือดเยื่อบุตาข้างเคียง
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: รู้สึกไม่สบายเนื่องจากพื้นผิวตาไม่เรียบ
ความรู้สึกเหมือนมีเม็ดทราย (grittiness): รู้สึกไม่สบายคล้ายตาแห้ง

ไม่ค่อยมีอาการปวดรุนแรง แต่ถ้ามีการติดเชื้อแทรกซ้อน อาจมีอาการปวด แพ้แสง และการมองเห็นลดลงร่วมด้วย¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) พบอาการแสดงดังต่อไปนี้

รอยบุ๋มขอบเขตชัดเจน: เกิดรอยบุ๋มรูปจานบริเวณขอบกระจกตา เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 2–3 มม.
ตำแหน่งที่พบบ่อย: มักเกิดทางด้านขมับ มีรูปร่างรีขนานกับลิมบัส
ลักษณะของผนัง: ผนังด้านกระจกตาชัน ส่วนผนังด้านลิมบัสลาดเอียงเล็กน้อย
สภาพของเยื่อบุผิว: เยื่อบุผิวปกคลุมบริเวณสโตรมาที่บางลงและขาดน้ำ เยื่อบุผิวอาจใสหรือขุ่นและแห้ง
ผลการย้อมฟลูออเรสซีน: ฟลูออเรสซีนสะสม (pooling) ในรอยบุ๋ม และบางครั้งพบการติดสี (staining) ที่ส่วนบน
ความรู้สึกของกระจกตา: ความรู้สึกบริเวณเดเลนอาจลดลงเมื่อเทียบกับบริเวณรอบข้าง
การเปลี่ยนแปลงข้างเคียง: ห่วงหลอดเลือดหรือหลอดเลือดเยื่อบุตาอาจคั่ง แต่กระจกตาข้างเคียงมักปกติ

ในกรณีที่เกิดจากซิลิโคนออยล์ใต้เยื่อบุตา (SCSO) พบเดเลนขนาด 6×3 มม. ร่วมกับสิ่งแทรกซึม (infiltrate) ที่ตำแหน่ง 9 นาฬิกาทางขมับ¹⁾ การตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงแสงช่วงหน้าตา (AS-OCT) ยืนยันความลึกของเดเลนและความสัมพันธ์ตำแหน่งกับ SCSO และซิลิโคนออยล์ใต้ตาขาว¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เดเลนของกระจกตาเกิดจากการหยุดชะงักของชั้นน้ำตาเฉพาะที่เนื่องจากสิ่งนูนใกล้ลิมบัส สาเหตุหลักแสดงดังต่อไปนี้

การจำแนก	สาเหตุ
การอักเสบ	เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก, เยื่อบุตาอักเสบ
เสื่อม-เจริญเกิน	ต้อเนื้อ, ต้อเนื้อชนิด pinguecula, เนื้องอกบริเวณลิมบัส
หลังผ่าตัด	การผ่าตัดต้อหิน, การผ่าตัดตาเหล่, การผ่าตัดต้อกระจก

นอกจากสาเหตุข้างต้นแล้ว ยังมีสาเหตุต่อไปนี้ที่ทราบกันดี

เลือดออกใต้เยื่อบุตาและบวมน้ำใต้เยื่อบุตา: ทำให้เกิดรอยนูนที่ขัดขวางชั้นน้ำตา
การฉีดยาใต้เยื่อบุตา: ทำให้เกิดรอยนูนเฉพาะที่จากยา
ตุ่มกรองน้ำ: ตุ่มหลังการผ่าตัด trabeculectomy ทำให้เกิดรอยนูนใกล้ลิมบัส
แกรนูโลมาจากไหมเย็บ: ปฏิกิริยาแกรนูโลมาต่อไหมเย็บหลังผ่าตัด
ซิลิโคนออยล์ใต้เยื่อบุตา (SCSO): ซิลิโคนออยล์เคลื่อนที่ไปใต้เยื่อบุตาหลังการผ่าตัดวุ้นตา ทำให้เกิดรอยนูน มีรายงานการเคลื่อนที่ใต้เยื่อบุตาใน 9.7% ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดวุ้นตาแบบ 23-gauge และฉีดซิลิโคนออยล์¹⁾
การใส่คอนแทคเลนส์เป็นเวลานาน: การเปลี่ยนแปลงการกระจายของน้ำตามีส่วนเกี่ยวข้อง
ตาแห้งจากอัมพาตของเปลือกตา: ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตาจากการปิดตาไม่สนิท
ไม่ทราบสาเหตุ: อาจพบในผู้สูงอายุ
การบาดเจ็บที่ตา: เยื่อบุตาบวมหรือมีรอยนูนจากแผลเป็นหลังการบาดเจ็บ

มีรายงานการเกิดหลังการผ่าตัดตาเหล่และการผ่าตัดกรองต้อหิน²⁾ ภาวะแทรกซ้อนที่คล้ายกันอาจเกิดขึ้นหลังการใส่อุปกรณ์ต้อหิน (ลิ้น Ahmed)²⁾

Q เดลเลนของกระจกตาสามารถเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดตาได้หรือไม่?

เดลเลนของกระจกตาอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อหิน (การตัดท่อระบายน้ำ, การใส่อุปกรณ์ต้อหิน), การผ่าตัดตาเหล่ และการผ่าตัดต้อกระจก²⁾ แกรนูโลมาจากไหมเย็บหลังผ่าตัดหรือตุ่มกรองทำให้เกิดรอยนูนบริเวณรอบลิมบัสซึ่งขัดขวางชั้นน้ำตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การซักประวัติ

ตรวจสอบประวัติดังต่อไปนี้:

ประวัติการผ่าตัดตา (การผ่าตัดต้อหิน, การตัดน้ำวุ้นตา, การผ่าตัดตาเหล่ ฯลฯ)
ประวัติการบาดเจ็บที่ตา
ประวัติการใช้คอนแทคเลนส์
อาการทางตาที่ผ่านมา

วิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): การยืนยันรอยบุ๋มขอบเขตชัดเจนบริเวณรอบนอกกระจกตาและรอยโรคยกตัวที่อยู่ติดกันเป็นพื้นฐาน
การย้อมฟลูออเรสซีน (Fluorescein staining): เพื่อยืนยันการสะสมของสีในรอยบุ๋ม หากมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว จะพบการติดสี
เครื่องตรวจวัดชั้นตาส่วนหน้าด้วยแสง (AS-OCT): สามารถประเมินความลึกของรอยบุ๋ม ระดับการบางลง และความสัมพันธ์ตำแหน่งกับรอยโรคใต้เยื่อบุตาที่เป็นสาเหตุได้อย่างเป็นกลาง¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

Dellen กระจกตาเป็นการบางของกระจกตาที่ไม่มีการอักเสบ การแยกโรคจากโรคต่อไปนี้มีความสำคัญ

แผลที่กระจกตาจากการติดเชื้อ: ร่วมกับการแทรกซึมและฝี ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวจะติดสีชัดเจน อาจพบหนองในช่องหน้าตา
แผลที่กระจกตาแบบคาทาร์รัล (Catarrhal corneal ulcer): แผลบริเวณรอบนอกที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ร่วมกับอาการคั่งเลือดของเลนส์ปรับตาเฉพาะที่
แผล Mooren (Mooren’s ulcer): แผลลึกบริเวณรอบนอกกระจกตา แสดงการทำลายเนื้อเยื่อแบบลุกลาม
ภาวะเสื่อมขอบกระจกตาแบบเทอร์เรียน (Terrien’s marginal degeneration): การบางของกระจกตาส่วนรอบนอกที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ มักเกิดบริเวณด้านบน

ใน Dellen เยื่อบุผิวมักจะสมบูรณ์และไม่มีการแทรกซึม ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการแยกจากแผลที่กระจกตา อย่างไรก็ตาม หากเกิดการติดเชื้อซ้ำใน Dellen อาจเกิดการแทรกซึมได้¹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การกำจัดสาเหตุ

หลักการรักษาคือการลดการยกตัวบริเวณรอบลิมบัส กล่าวคือ รักษาสาเหตุพื้นฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง

เป้าหมายคือการสร้างชั้นเมือกและผิวกระจกตาที่ชอบน้ำขึ้นใหม่อย่างรวดเร็ว

น้ำตาเทียมและยาทาขี้ผึ้งทาตา: เสริมชั้นน้ำตาด้วยการหล่อลื่นบ่อยครั้งและส่งเสริมการคืนน้ำให้กระจกตา
การปิดตาด้วยผ้าปิดตา (patching): ป้องกันการระเหยและส่งเสริมการกักเก็บน้ำตา
คอนแทคเลนส์ปิดแผล (BCL): ปกป้องผิวกระจกตาด้วยคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่และทำให้ชั้นน้ำตาคงที่

ในเดลเลนที่เกิดตามหลังตุ่มกรอง (bleb) ไม่สามารถเอาตุ่มกรองออกได้เนื่องจากจำเป็นต่อการควบคุมความดันลูกตา จัดการโดยใช้น้ำตาเทียมบ่อยครั้งและระยะยาว

การรักษาโดยการผ่าตัด

หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคองหรือมีสาเหตุที่นูนชัดเจน จะทำการผ่าตัด

การตัดรอยโรคที่นูนออก: ตัดรอยโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น ต้อเนื้อ ต้อลิ้นปี่ เนื้องอกบริเวณลิมบัส
การเย็บขอบตา (tarsorraphy): อาจทำเพื่อจำกัดการเปิดเผยผิวลูกตา

การจัดการภาวะแทรกซ้อน

ในกรณีเดลเลนที่เกิดตามหลังซิลิโคนออยล์ใต้เยื่อบุตาร่วมกับมีการแทรกซึม การแทรกซึมถูกทำให้หายไปด้วยยาหยอด levofloxacin 1.5% (ทุกชั่วโมง) และยาทาขี้ผึ้ง gatifloxacin 0.3% (ก่อนนอน) จากนั้นทำการผ่าตัดเอาซิลิโคนออยล์ใต้เยื่อบุตาออก ทากาวไซยาโนอะคริเลต และใส่คอนแทคเลนส์ปิดแผล¹⁾

เดลเลนที่กระจกตาจะหายเร็วด้วยการรักษาที่เหมาะสม แต่หากปล่อยทิ้งไว้ อาจนำไปสู่การเสื่อมและเกิดแผลเป็นในชั้นสโตรมาของกระจกตา และการมองเห็นลดลงเนื่องจากการบุกรุกของหลอดเลือด พบได้น้อยที่อาจเกิดการทะลุของกระจกตา²⁾ ดังนั้นการวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ และเริ่มการรักษาจึงสำคัญ

Q เดลเลนที่กระจกตาสามารถนำไปสู่การทะลุได้หรือไม่?

แม้จะพบได้น้อย แต่หากปล่อยเดลเลนไว้ การเสื่อมของชั้นสโตรมากระจกตาอาจดำเนินไปและนำไปสู่การทะลุ²⁾ การติดเชื้อแทรกซ้อนอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การทะลุและเยื่อบุลูกตาอักเสบ¹⁾ การรักษาแต่เนิ่นๆ ด้วยการหล่อลื่นและการกำจัดสาเหตุจึงสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

การเกิดเดลเลนของกระจกตาผ่านขั้นตอนดังนี้:

ส่วนนูนใกล้ลิมบัสทำให้ชั้นน้ำตาขาดตอนเฉพาะที่
บริเวณที่น้ำตาขาดตอน ชั้นมิวซินหายไป
เยื่อบุกระจกตาโดยธรรมชาติไม่ชอบน้ำ และหากไม่มีมิวซินจะขับน้ำออก
เกิดจุดแห้ง (dry spot)
ภาวะขาดน้ำเฉพาะที่ดำเนินไป ทำให้สโตรมาของกระจกตาบางลง
เกิดรอยบุ๋มตื้นรูปจาน (เดลเลน)

ลิมบัสเป็นบริเวณพิเศษที่มีความหนาแน่นของหลอดเลือด ระบบภูมิคุ้มกัน และเส้นประสาท และเป็นที่อยู่ของสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา ส่วนนูนใกล้ลิมบัสรบกวนสภาพแวดล้อมจุลภาคนี้ ทำให้ชั้นน้ำตาไม่เสถียรได้ง่าย

Mahgoub และคณะ (2017) ศึกษาตา 20 ข้างที่มีซิลิโคนออยล์ใต้เยื่อบุตา (SCSO) หลังการตัดวุ้นตาแบบ 23 เกจ พบเดลเลนใน 10 ข้าง (50%) ความใกล้ของ SCSO ต่อลิมบัสเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเดลเลน ยิ่งใกล้ลิมบัสมาก อัตราการเกิดเดลเลนยิ่งสูง เดลเลนทั้งหมดหายดีโดยทิ้งรอยแผลเป็นหลังกำจัด SCSO¹⁾

Hyung & Min (1998) รายงานการหายไปของเดลเลนหลังกำจัด SCSO ในกรณีซิลิโคนออยล์รั่วใต้เยื่อบุตาผ่านรากเทียม Molteno เช่นกัน¹⁾ แสดงให้เห็นว่าการกำจัดส่วนนูนที่เป็นสาเหตุเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาเดลเลน

เดลเลนมักจำกัดตัวเอง แต่หากกลายเป็นเรื้อรัง จะเกิดการทำลายเยื่อบุผิว การอักเสบของสโตรมา และการเกิดแผลเป็น หากมีการติดเชื้อซ้ำซ้อนในเดลเลน อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การทะลุและเยื่อบุตาอักเสบ¹⁾ การกำจัดสาเหตุตั้งแต่เนิ่นๆ และการสร้างชั้นน้ำตาขึ้นใหม่เป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

8. เอกสารอ้างอิง

Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.

Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.

Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.