Dellen corneale
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è il dellen corneale?
Sezione intitolata “1. Cos’è il dellen corneale?”Il dellen corneale (corneal dellen) è una depressione poco profonda a forma di piattino della cornea periferica, adiacente a un’elevazione paralimbica. Fu descritto per la prima volta da Ernst Fuchs come una depressione poco profonda a forma di piattino al margine corneale.
È causato da una rottura locale del film lacrimale, in particolare da una carenza dello strato mucinico e dalla disidratazione 2). La rottura del film lacrimale provoca una disidratazione locale della cornea, portando a un assottigliamento dello stroma e alla formazione di una depressione. Le lesioni limbari e lo pterigio sono le cause più comuni 2).
Di solito scompare spontaneamente in 24-48 ore e guarisce entro 2 settimane nella maggior parte dei casi. Tuttavia, se diventa cronico, può portare a distruzione epiteliale, infiammazione stromale e cicatrizzazione.
Nella maggior parte dei casi, con un’adeguata lubrificazione con lacrime artificiali, scompare in 24-48 ore. La guarigione avviene entro 2 settimane nella maggior parte dei casi, ma se l’elevazione causale persiste o il trattamento è ritardato, può persistere o peggiorare.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”
Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”I sintomi soggettivi del dellen corneale sono relativamente lievi.
- Iperemia: accompagnata da dilatazione dei vasi congiuntivali adiacenti
- Sensazione di corpo estraneo: disagio dovuto a irregolarità della superficie oculare
- Sensazione di sabbia (grittiness): fastidio simile alla secchezza
Il dolore severo è raro, ma in caso di infezione secondaria si aggiungono dolore, fotofobia e riduzione dell’acuità visiva1).
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”L’esame con lampada a fessura rivela i seguenti reperti.
- Depressione ben delimitata: si forma una depressione a forma di piattino nella periferia corneale. Il diametro è di circa 2-3 mm.
- Sede preferenziale: di solito si verifica sul lato temporale e ha forma ovale parallela al limbo.
- Morfologia della parete: la parete sul lato corneale è ripida, mentre quella sul lato limbico ha una pendenza dolce.
- Stato dell’epitelio: l’epitelio ricopre l’area di assottigliamento dello stroma disidratato. L’epitelio può essere trasparente o apparire opaco, secco e non trasparente.
- Reperti alla fluoresceina: accumulo (pooling) di fluoresceina nella depressione, talvolta con colorazione (staining) nella parte superiore.
- Sensibilità corneale: nella zona della dellen la sensibilità può essere ridotta rispetto alle aree circostanti.
- Modifiche adiacenti: le anse vascolari e i vasi congiuntivali sono iperemici, ma la cornea adiacente è solitamente normale.
In un caso secondario a olio di silicone sottocongiuntivale (SCSO), è stata osservata una dellen di 6×3 mm con infiltrato (infiltrate) sul lato temporale alle ore 91). La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) ha confermato la profondità della dellen e la relazione posizionale con SCSO e olio di silicone sottosclerale1).
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La dellen corneale è causata da un’interruzione locale del film lacrimale dovuta a un rilievo paralimbico. Le cause principali sono elencate di seguito.
| Classificazione | Causa |
|---|---|
| Infiammatoria | Episclerite, sclerite |
| Degenerativa/proliferativa | Pinguecola, pterigio, tumore limbare |
| Post-operatoria | Chirurgia del glaucoma, chirurgia dello strabismo, chirurgia della cataratta |
Oltre a quanto sopra, sono note anche le seguenti cause.
- Emorragia sottocongiuntivale/edema congiuntivale : forma un rilievo che interrompe il film lacrimale
- Iniezione sottocongiuntivale : causa un rilievo locale dovuto al farmaco
- Bolla filtrante : la bolla filtrante dopo trabeculectomia solleva la regione limbare
- Granuloma da sutura : reazione granulomatosa alle suture post-operatorie
- Olio di silicone sottocongiuntivale (SCSO) : dopo vitrectomia, l’olio di silicone migra sotto la congiuntiva formando un rilievo. La migrazione sottocongiuntivale è stata riportata nel 9,7% dei casi sottoposti a vitrectomia 23G e iniezione di olio di silicone1)
- Uso prolungato di lenti a contatto : coinvolge alterazioni della distribuzione del film lacrimale
- Lagoftalmo paralitico: instabilità del film lacrimale dovuta a chiusura incompleta delle palpebre
- Idiopatico: può essere osservato negli anziani
- Trauma oculare: gonfiore congiuntivale o rilievo cicatriziale dopo un trauma
Sono stati riportati casi dopo chirurgia dello strabismo e chirurgia filtrante del glaucoma2). Complicanze simili possono verificarsi anche dopo l’inserimento di un dispositivo per glaucoma (valvola di Ahmed)2).
Un dellen corneale può verificarsi dopo chirurgia del glaucoma (trabeculectomia, inserimento di dispositivo per glaucoma), chirurgia dello strabismo, chirurgia della cataratta, ecc.2). La causa è un granuloma da sutura postoperatorio o una bolla filtrante che forma un rilievo perilimbare e interrompe il film lacrimale.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Anamnesi
Sezione intitolata “Anamnesi”Verificare la seguente storia:
- Storia di chirurgia oculare (chirurgia del glaucoma, vitrectomia, chirurgia dello strabismo, ecc.)
- Presenza di trauma oculare
- Storia di uso di lenti a contatto
- Sintomi oculari precedenti
Metodi di esame
Sezione intitolata “Metodi di esame”- Esame con lampada a fessura : L’osservazione di base consiste nell’identificare una depressione corneale periferica ben delimitata e una lesione sopraelevata adiacente.
- Colorazione con fluoresceina : Conferma l’accumulo di colorante (pooling) nella depressione. In caso di difetto epiteliale, la colorazione è positiva.
- Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) : Consente di valutare oggettivamente la profondità della dellen, il grado di assottigliamento e la relazione posizionale con la lesione sottocongiuntivale causale1).
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”La dellen corneale è un assottigliamento corneale non infiammatorio, ed è importante distinguerla dalle seguenti malattie.
- Ulcera corneale infettiva : Accompagnata da infiltrati e ascessi, con difetto epiteliale chiaramente colorato. Può essere presente ipopion.
- Ulcera corneale catarrale : Ulcera periferica immunogena, con iperemia ciliare localizzata.
- Ulcera di Mooren (ulcera corneale rodente) : Ulcera profondamente scavata nella periferia corneale, che mostra una progressiva distruzione tissutale.
- Degenerazione marginale di Terrien : Assottigliamento corneale periferico lentamente progressivo, che si verifica preferibilmente in alto.
Nella dellen, l’epitelio è solitamente conservato e non ci sono infiltrati, il che è un importante punto di differenziazione dall’ulcera corneale. Tuttavia, una sovrainfezione della dellen può causare infiltrati1).
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Eliminazione della causa
Sezione intitolata “Eliminazione della causa”Il principio del trattamento è ridurre il rilievo paralimbico, cioè trattare la causa sottostante.
Trattamento conservativo
Sezione intitolata “Trattamento conservativo”L’obiettivo è ricostruire rapidamente lo strato di mucina e la superficie corneale idrofila.
- Lacrime artificiali e pomate oftalmiche : lubrificazione frequente per integrare il film lacrimale e favorire la reidratazione della cornea.
- Occlusione con benda (patching) : previene l’evaporazione e favorisce la ritenzione lacrimale.
- Lente a contatto medicata (BCL) : lente morbida di grande diametro che protegge la superficie corneale e stabilizza il film lacrimale.
Nel dellen secondario a bolla filtrante, quest’ultima non può essere rimossa poiché necessaria per il controllo della pressione intraoculare. La gestione prevede l’uso a lungo termine e frequente di lacrime artificiali.
Trattamento chirurgico
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico”Se il trattamento conservativo non migliora o se è presente una chiara lesione rilevata, si procede con un intervento chirurgico.
- Escissione della lesione rilevata : rimozione della lesione causale come pterigio, pinguecola o tumore limbare.
- Tarsorrafia (sutura palpebrale) : può essere eseguita per limitare l’esposizione della superficie oculare.
Gestione delle complicanze
Sezione intitolata “Gestione delle complicanze”In un caso di dellen secondario a olio di silicone sottocongiuntivale complicato da infiltrazione, dopo la risoluzione dell’infiltrazione con levofloxacina 1,5% collirio (ogni ora) e gatifloxacina 0,3% pomata oftalmica (alla sera), sono stati eseguiti rimozione chirurgica dell’olio di silicone sottocongiuntivale, applicazione di colla cianoacrilica e posizionamento di lente a contatto medicata1).
Sebbene raro, se non trattato, la degenerazione dello stroma corneale può progredire e portare a perforazione2). Inoltre, una sovrainfezione può causare gravi complicanze come perforazione o endoftalmite1). Sono importanti un precoce trattamento lubrificante e la rimozione della causa.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato”Il meccanismo di formazione delle dellen corneali segue le seguenti fasi:
- Un rilievo paralimbico interrompe localmente il film lacrimale
- Nel sito di interruzione lacrimale, lo strato di mucina è assente
- L’epitelio corneale è naturalmente idrofobo e in assenza di mucina respinge l’acqua
- Si forma una macchia secca (punto di secchezza)
- La disidratazione locale progredisce e lo stroma corneale si assottiglia
- Si completa una depressione poco profonda a forma di piattino (dellen)
Il limbo è una regione specializzata in cui sono concentrati i sistemi vascolare, immunitario e nervoso, e dove risiedono le cellule staminali epiteliali corneali. I rilievi vicino al limbo disturbano questo ambiente delicato, favorendo l’instabilità del film lacrimale.
Mahgoub et al. (2017) hanno esaminato 20 occhi con olio di silicone sottocongiuntivale (SCSO) dopo vitrectomia 23G e hanno riscontrato dellen in 10 occhi (50%). La vicinanza del SCSO al limbo era un fattore di rischio per la formazione di dellen, con un tasso più elevato per i SCSO più vicini al limbo. Tutte le dellen sono guarite con cicatrice dopo la rimozione del SCSO1).
Hyung & Min (1998) hanno anche riportato la scomparsa di dellen dopo la rimozione del SCSO in casi di perdita sottocongiuntivale di olio di silicone attraverso un impianto di Molteno1), dimostrando che la rimozione del rilievo causale è la chiave per la guarigione delle dellen.
Le dellen sono generalmente autolimitanti, ma in caso di cronicità progrediscono distruzione epiteliale, infiammazione stromale e cicatrizzazione. Se si aggiunge un’infezione secondaria, esiste il rischio di complicanze gravi come perforazione o endoftalmite1). La rimozione precoce della causa e la ricostruzione del film lacrimale sono essenziali per prevenire le complicanze.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”
- Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.
- Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.
- Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.