دلن قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. دَلِن قرنیه چیست؟
Section titled “۱. دَلِن قرنیه چیست؟”دَلِن قرنیه (corneal dellen) یک فرورفتگی کم عمق و بشقابی شکل در بخش محیطی قرنیه است که در مجاورت یک برجستگی کنار لیمبوس (paralimbal elevation) ایجاد میشود. ارنست فوکس اولین بار آن را به عنوان یک فرورفتگی کم عمق و بشقابی شکل در لبه قرنیه توصیف کرد.
در اثر قطع موضعی لایه اشکی، به ویژه فقدان لایه موسین و دهیدراتاسیون ایجاد میشود2). قطع لایه اشکی باعث دهیدراتاسیون موضعی قرنیه شده و استروما نازک شده و فرورفتگی ایجاد میکند. ضایعات لیمبال و ناخنک شایعترین علل هستند2).
معمولاً طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت خودبهخود برطرف میشود و اغلب ظرف دو هفته بهبود مییابد. با این حال، در صورت مزمن شدن ممکن است باعث تخریب اپیتلیوم، التهاب استروما و ایجاد زخم شود.
در بسیاری از موارد، با روانسازی مناسب با اشک مصنوعی، طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت برطرف میشود. اکثر موارد ظرف دو هفته بهبود مییابند، اما اگر برجستگی علتساز ادامه یابد یا درمان به تأخیر بیفتد، ممکن است طولانی شده یا بدتر شود.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم ذهنی دَلِن قرنیه نسبتاً خفیف هستند.
- قرمزی: همراه با گشاد شدن عروق ملتحمه مجاور
- احساس جسم خارجی: ناراحتی ناشی از ناهمواری سطح چشم
- احساس شنریزه (grittiness): ناراحتی مشابه خشکی چشم
درد شدید نادر است، اما در صورت عفونت ثانویه، درد، ترس از نور و کاهش بینایی اضافه میشود1).
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ شکاف، یافتههای زیر مشاهده میشود:
- فرورفتگی با مرز مشخص: یک فرورفتگی بشقابمانند در قرنیه محیطی ایجاد میشود. قطر آن حدود ۲-۳ میلیمتر است
- محل شایع: معمولاً در سمت گیجگاهی ایجاد میشود و شکلی بیضی و موازی با لیمبوس دارد
- شکل دیواره: دیواره سمت قرنیه شیب تند و دیواره سمت لیمبوس شیب ملایم دارد
- وضعیت اپیتلیوم: اپیتلیوم ناحیه نازک شده استروما را میپوشاند. اپیتلیوم ممکن است شفاف یا به دلیل خشکی و کدورت، غیرشفاف به نظر برسد
- یافته فلورسئین: فلورسئین در فرورفتگی تجمع مییابد (pooling) و گاهی در قسمت فوقانی رنگپذیری (staining) دیده میشود
- حساسیت قرنیه: در ناحیه دلن، حساسیت ممکن است نسبت به نواحی اطراف کاهش یابد
- تغییرات مجاور: حلقههای عروقی و عروق ملتحمه پرخون میشوند، اما قرنیه مجاور معمولاً طبیعی است
در موارد ثانویه به سیلیکون روغن زیر ملتحمه (SCSO)، یک دلن به ابعاد ۶×۳ میلیمتر همراه با ارتشاح (infiltrate) در ساعت ۹ سمت گیجگاهی مشاهده شد1). توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) عمق دلن و ارتباط موقعیتی SCSO و سیلیکون روغن زیر صلبیه را تأیید کرد1).
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”دلن قرنیه در نتیجه قطع موضعی لایه اشکی به دلیل برجستگیهای مجاور لیمبوس ایجاد میشود. علل اصلی به شرح زیر است:
| طبقهبندی | علت |
|---|---|
| التهابی | اپیاسکلریت، اسکلریت |
| دژنراتیو-پرولیفراتیو | پینگکولا، ناخنک، تومور لیمبوس |
| پس از جراحی | جراحی گلوکوم، جراحی استرابیسم، جراحی آب مروارید |
علاوه بر موارد فوق، علل زیر نیز شناخته شدهاند.
- خونریزی زیرملتحمهای و ادم ملتحمه: برجستگیهایی ایجاد میکنند که لایه اشکی را مختل میکنند
- تزریق زیرملتحمهای: برجستگی موضعی ناشی از دارو علت آن است
- بلب فیلتراسیون: بلب پس از ترابکولکتومی باعث برجستگی نزدیک لیمبوس میشود
- گرانولوم بخیه: واکنش گرانولوماتوز به بخیههای پس از جراحی
- سیلیکون روغن زیرملتحمهای (SCSO): پس از ویترکتومی، سیلیکون روغن به زیر ملتحمه مهاجرت کرده و برجستگی ایجاد میکند. در 9.7% موارد تحت ویترکتومی 23-گیج و تزریق سیلیکون روغن، مهاجرت زیرملتحمهای گزارش شده است1)
- استفاده طولانی مدت از لنزهای تماسی: تغییر در توزیع اشک نقش دارد
- چشمخرگوشی فلجی: ناپایداری لایه اشکی به دلیل بسته نشدن کامل پلک
- ایدیوپاتیک: ممکن است در افراد مسن دیده شود
- ترومای چشمی: تورم ملتحمه یا برجستگی اسکار پس از آسیب
بروز پس از جراحی استرابیسم و جراحی فیلتراسیون گلوکوم گزارش شده است2). عوارض مشابه ممکن است پس از کاشت دستگاه گلوکوم (Ahmed valve) نیز رخ دهد2).
دِلِن قرنیه ممکن است پس از جراحی گلوکوم (ترابکولکتومی، کاشت دستگاه گلوکوم)، جراحی استرابیسم، جراحی آب مروارید و غیره رخ دهد2). گرانولوم بخیه یا بلب فیلتراسیون پس از جراحی باعث ایجاد برجستگی کنار لیمبوس و قطع لایه اشکی میشود.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”گرفتن شرح حال
Section titled “گرفتن شرح حال”سوابق زیر را بررسی کنید:
- سابقه جراحی چشم (جراحی گلوکوم، ویترکتومی، جراحی استرابیسم و غیره)
- وجود ترومای چشمی
- سابقه استفاده از لنز تماسی
- علائم چشمی قبلی
روشهای تشخیصی
Section titled “روشهای تشخیصی”- معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): اساس تشخیص، مشاهده فرورفتگی با مرز مشخص در قرنیه محیطی و ضایعات برجسته مجاور است.
- رنگآمیزی با فلورسئین: تجمع رنگ در ناحیه فرورفتگی (pooling) بررسی میشود. در صورت وجود نقص اپیتلیال، رنگپذیری مشاهده میگردد.
- توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT): این روش امکان ارزیابی عینی عمق دلن، میزان نازکشدگی و موقعیت ضایعه زیرملتحمهای عامل را فراهم میکند1).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”دلن قرنیه یک نازکشدگی غیرالتهابی قرنیه است و افتراق آن از بیماریهای زیر اهمیت دارد.
- زخم عفونی قرنیه: همراه با نفوذ و آبسه، نقص اپیتلیال به وضوح رنگ میگیرد. ممکن است هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) مشاهده شود.
- زخم کاتارال قرنیه: یک زخم محیطی با منشأ ایمنی است که با پرخونی مژگانی موضعی همراه میباشد.
- زخم مورن (زخم قرنیه خورنده): یک زخم عمیق در قرنیه محیطی که تخریب بافتی پیشرونده نشان میدهد.
- دژنراسیون حاشیهای تیرین: نازکشدگی آهسته و پیشرونده قرنیه محیطی که بیشتر در ناحیه فوقانی رخ میدهد.
در دلن، اپیتلیوم معمولاً سالم است و نفوذی وجود ندارد که این نکته مهمی در افتراق از زخم قرنیه است. با این حال، در صورت عفونت ثانویه دلن، ممکن است نفوذ ایجاد شود1).
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”رفع علت
Section titled “رفع علت”اصل درمان کاهش برجستگی اطراف لیمبوس، یعنی درمان علت زمینهای است.
درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”هدف، بازسازی سریع لایه موسین و سطح آبدوست قرنیه است.
- اشک مصنوعی و پماد چشمی: با روانسازی مکرر، لایه اشکی را تکمیل و بازجذب آب قرنیه را تسریع میکند.
- بستن چشم با پد (patching): از تبخیر جلوگیری کرده و حفظ اشک را بهبود میبخشد.
- لنز تماسی بانداژ (BCL): با لنز تماسی نرم با قطر زیاد، سطح قرنیه را محافظت و لایه اشکی را تثبیت میکند.
در دلن ناشی از بلب فیلتراسیون، به دلیل نیاز بلب برای کنترل فشار چشم، نمیتوان آن را برداشت. با استفاده طولانیمدت و مکرر از اشک مصنوعی مدیریت میشود.
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در صورت عدم بهبود با درمان محافظهکارانه یا وجود برجستگی مشخص، مداخله جراحی انجام میشود.
- برداشتن ضایعات برجسته: برداشتن ضایعات زمینهای مانند ناخنک، پینگکولا و تومورهای لیمبال.
- بلفارورافی (tarsorraphy): ممکن است برای محدود کردن تماس سطح چشم انجام شود.
مدیریت عوارض
Section titled “مدیریت عوارض”در مورد دلن ثانویه به روغن سیلیکون زیر ملتحمه که با نفوذ همراه بود، پس از فروکش کردن نفوذ با لووفلوکساسین 1.5% قطره (هر ساعت) و گاتی فلوکساسین 0.3% پماد چشمی (هنگام خواب)، برداشت جراحی روغن سیلیکون زیر ملتحمه، چسب سیانواکریلات و لنز تماسی بانداژ انجام شد1).
به ندرت، اما در صورت عدم درمان دلن، دژنراسیون استرومای قرنیه پیشرفت کرده و ممکن است به سوراخ شدن منجر شود2). همچنین در صورت عفونت ثانویه، خطر عوارض جدی مانند سوراخ شدن و اندوفتالمیت وجود دارد1). درمان زودهنگام با روانسازها و حذف علت زمینهای مهم است.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مکانیسم تشکیل دلن قرنیه مراحل زیر را طی میکند:
- برجستگی مجاور لیمبوس بهطور موضعی لایه اشکی را مختل میکند
- در محل اختلال لایه اشکی، لایه موسین از بین میرود
- اپیتلیوم قرنیه ذاتاً آبگریز است و در غیاب موسین، آب را دفع میکند
- نقاط خشک (لکههای خشک) تشکیل میشوند
- دهیدراتاسیون موضعی پیشرفت کرده و استرومای قرنیه نازک میشود
- یک فرورفتگی کمعمق بشقابمانند (دلن) کامل میشود
لیمبوس ناحیهای ویژه با تراکم عروقی، ایمنی و عصبی است و سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه در آن قرار دارند. برجستگیهای نزدیک لیمبوس با مختل کردن این ریزمحیط، باعث بیثباتی لایه اشکی میشوند.
محقوب و همکاران (2017) 20 چشم با سیلیکون روغن زیر ملتحمه (SCSO) پس از ویترکتومی با گِیج 23 را بررسی کردند و در 10 چشم (50%) تشکیل دلن مشاهده شد. نزدیکی SCS به لیمبوس یک عامل خطر برای بروز دلن بود و هرچه به لیمبوس نزدیکتر بود، میزان تشکیل دلن بیشتر بود. تمام دلنها پس از برداشتن SCSO با باقیماندن اسکار بهبود یافتند1).
هیونگ و مین (1998) نیز در موارد نشت زیر ملتحمهای SO از طریق Molteno implant، ناپدید شدن دلن را پس از برداشتن SCSO گزارش کردند1) که نشان میدهد برداشتن برجستگی عامل، کلید درمان دلن است.
دلن معمولاً خودمحدودشونده است، اما در صورت مزمن شدن، تخریب اپیتلیوم، التهاب استروما و اسکار پیشرفت میکند. اگر عفونت ثانویه به دلن اضافه شود، خطر عوارض جدی مانند سوراخ شدن و اندوفتالمیت وجود دارد1). برداشتن زودهنگام عامل و بازسازی لایه اشکی برای پیشگیری از عوارض ضروری است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”
- Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.
- Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.
- Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.