Korneal Dellene
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Korneal Dellen Nedir?
Section titled “1. Korneal Dellen Nedir?”Korneal dellen, paralimbal kabartıya bitişik olarak oluşan periferik korneanın sığ, tabak şeklinde bir çöküntüsüdür. Ernst Fuchs tarafından ilk kez kornea kenarında sığ, tabak şeklinde bir çöküntü olarak tanımlanmıştır.
Lokal gözyaşı tabakası kesintisi, özellikle müsin tabakasının yokluğu ve dehidratasyon nedeniyle oluşur2). Gözyaşı tabakasındaki kesinti, korneanın lokal dehidratasyonuna neden olur, stroma incelir ve çöküntü oluşur. Limbus lezyonları ve pterjium en yaygın nedenlerdir2).
Genellikle 24-48 saat içinde kendiliğinden geriler ve çoğu iki hafta içinde iyileşir. Ancak kronikleşirse epitel yıkımı, stromal inflamasyon ve skarlaşmaya yol açabilir.
Çoğu vakada, suni gözyaşı ile uygun kayganlaştırma sağlandığında 24-48 saat içinde geriler. Vakaların büyük çoğunluğu iki hafta içinde iyileşir, ancak neden olan kabartı devam ederse veya tedavi gecikirse uzayabilir veya kötüleşebilir.
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”
Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”Korneal dellen’in subjektif belirtileri nispeten hafiftir.
- Kızarıklık: Komşu konjonktival damarların dilatasyonu eşlik eder
- Yabancı cisim hissi: Göz yüzeyindeki düzensizliğe bağlı rahatsızlık
- Kumlanma hissi (grittiness): Kuruluk hissine benzer rahatsızlık
Şiddetli ağrı nadirdir, ancak sekonder enfeksiyon durumunda ağrı, fotofobi ve görme azalması eklenir1).
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Yarık lamba mikroskobisinde aşağıdaki bulgular izlenir:
- Sınırları belirgin çöküntü: Kornea periferinde tabak şeklinde bir çöküntü oluşur. Çapı yaklaşık 2-3 mm’dir
- Sık görülen yer: Genellikle temporal tarafta oluşur ve limbusa paralel oval bir şekil gösterir
- Duvar şekli: Kornea tarafındaki duvar diktir, limbus tarafındaki duvar ise yumuşak bir eğim gösterir
- Epitel durumu: Epitel, dehidrate stromanın incelmiş alanını örter. Epitel saydam olabilir veya bulanık ve kuru görünerek opak olabilir
- Floresein bulgusu: Çöküntü alanında floresein birikir (pooling) ve bazen üst kısımda boyanma (staining) izlenir
- Kornea duyusu: Dellen bölgesinde çevreye göre duyu azalması olabilir
- Komşu alan değişiklikleri: Vasküler halkalar ve konjonktival damarlar hiperemiktir, ancak komşu kornea genellikle normaldir
Subkonjonktival silikon yağına (SCSO) sekonder olgularda, temporal saat 9 yönünde 6×3 mm’lik bir dellen ve infiltrat izlendi1). Ön segment optik koherens tomografisi (AS-OCT) ile dellen derinliği ve SCSO ile subskleral silikon yağının konumsal ilişkisi doğrulandı1).
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Kornea delleni, limbal kabarıklıklara bağlı gözyaşı tabakasının lokal kesintisi sonucu oluşur. Başlıca nedenler aşağıda sıralanmıştır:
| Sınıflandırma | Neden |
|---|---|
| Enflamatuvar | Episklerit, sklerit |
| Dejeneratif-proliferatif | Pinguekula, pterjium, limbal tümör |
| Postoperatif | Glokom cerrahisi, şaşılık cerrahisi, katarakt cerrahisi |
Yukarıdakilerin dışında aşağıdaki nedenler de bilinmektedir.
- Subkonjonktival kanama ve konjonktival ödem: Gözyaşı tabakasını bozan kabarıklıklar oluşturur
- Subkonjonktival enjeksiyon: İlaca bağlı lokal kabarıklık nedendir
- Filtrasyon blebi: Trabekülektomi sonrası bleb, limbus yakınında kabarıklığa neden olur
- Sütür granülomu: Cerrahi sonrası sütürlere karşı granülomatöz reaksiyon
- Subkonjonktival silikon yağı (SCSO): Vitrektomi sonrası silikon yağının subkonjonktival alana geçerek kabarıklık oluşturması. 23-gauge vitrektomi ve silikon yağı enjeksiyonu yapılan vakaların %9.7’sinde subkonjonktival geçiş bildirilmiştir1)
- Uzun süreli kontakt lens kullanımı: Gözyaşı dağılımındaki değişiklik rol oynar
- Paralitik lagoftalmi: Göz kapağının tam kapanamamasına bağlı gözyaşı tabakasının dengesizleşmesi
- İdiyopatik: Yaşlı bireylerde görülebilir
- Göz travması: Travma sonrası konjonktival ödem veya skar dokusuna bağlı kabarıklık
Şaşılık cerrahisi ve glokom filtrasyon cerrahisi sonrası geliştiği bildirilmiştir2). Glokom cihazı (Ahmed valvi) implantasyonu sonrasında da benzer komplikasyonlar ortaya çıkabilir2).
Glokom cerrahisi (trabekülektomi, glokom cihazı implantasyonu), şaşılık cerrahisi, katarakt cerrahisi vb. sonrasında korneal delen oluşabilir2). Ameliyat sonrası sütür granülomu veya filtrasyon blebi, limbus yakınında kabarıklık oluşturarak gözyaşı tabakasını kesintiye uğratır.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Öykü alma
Section titled “Öykü alma”Aşağıdaki özgeçmişler sorgulanır:
- Göz cerrahisi öyküsü (glokom cerrahisi, vitrektomi, şaşılık cerrahisi vb.)
- Göz travması varlığı
- Kontakt lens kullanım öyküsü
- Geçmiş göz semptomları
Tanı Yöntemleri
Section titled “Tanı Yöntemleri”- Yarık lamba biyomikroskopisi: Kornea periferinde sınırları belirgin çöküntü ve komşu kabarık lezyonların tespiti temeldir.
- Floresein boyama: Çöküntü alanında boya birikimi (pooling) kontrol edilir. Epitel defekti varsa boyanma görülür.
- Ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT): Dellen derinliği, incelme derecesi ve altta yatan konjonktival lezyonun konumunu objektif olarak değerlendirmeyi sağlar1).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Kornea dellen’i noninflamatuar bir kornea incelmesidir ve aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir.
- Enfeksiyöz kornea ülseri: İnfiltrasyon ve apse ile birliktedir, epitel defekti belirgin şekilde boyanır. Hipopiyon görülebilir.
- Kataral kornea ülseri: İmmün kaynaklı periferik ülserdir, sınırlı siliyer hiperemi eşlik eder.
- Mooren ülseri (kemiren kornea ülseri): Kornea periferinde derin, oyuk bir ülserdir ve ilerleyici doku yıkımı gösterir.
- Terrien marjinal dejenerasyonu: Yavaş ilerleyen periferik kornea incelmesidir, sıklıkla üst kadranda görülür.
Dellen’de epitel genellikle sağlamdır ve infiltrasyon yoktur; bu, kornea ülserinden ayırt edici önemli bir noktadır. Ancak dellen’e sekonder enfeksiyon eklenirse infiltrasyon gelişebilir1).
5. Standart Tedavi
Section titled “5. Standart Tedavi”Nedenin Ortadan Kaldırılması
Section titled “Nedenin Ortadan Kaldırılması”Tedavinin prensibi, limbal kabarıklığın azaltılması, yani altta yatan nedenin tedavisidir.
Konservatif Tedavi
Section titled “Konservatif Tedavi”Amaç, müsin tabakasını ve hidrofilik kornea yüzeyini hızla yeniden yapılandırmaktır.
- Yapay gözyaşı ve göz merhemi: Sık kayganlaştırma ile gözyaşı tabakasını destekler ve korneanın rehidrasyonunu sağlar.
- Göz bandı ile kapatma (patching): Buharlaşmayı önler ve gözyaşı tutulumunu artırır.
- Bandaj kontakt lens (BCL): Geniş çaplı yumuşak kontakt lens ile kornea yüzeyini korur ve gözyaşı tabakasını stabilize eder.
Filtrasyon blebine sekonder dellende, bleb göz içi basıncı kontrolü için gerekli olduğundan çıkarılamaz. Uzun süreli ve sık yapay gözyaşı kullanımı ile yönetilir.
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Konservatif tedavi ile düzelmeyen veya belirgin bir kabarıklık varsa cerrahi müdahale yapılır.
- Kabarık lezyonların eksizyonu: Pterjium, pinguekula, limbal tümör gibi altta yatan lezyonların çıkarılması.
- Tarsorafi (tarsorraphy): Göz yüzeyinin maruziyetini sınırlamak amacıyla yapılabilir.
Komplikasyonların Yönetimi
Section titled “Komplikasyonların Yönetimi”Subkonjonktival silikon yağına sekonder dellen ve infiltrasyon olan bir olguda, levofloksasin %1.5 damla (her saat) ve gatifloksasin %0.3 göz merhemi (yatarken) ile infiltrasyon geriledikten sonra subkonjonktival silikon yağının cerrahi olarak çıkarılması, siyanoakrilat yapıştırıcı uygulanması ve bandaj kontakt lens takılması yapıldı1).
Nadiren, ancak dellen tedavi edilmezse kornea stroma dejenerasyonu ilerleyerek perforasyona yol açabilir2). Ayrıca sekonder enfeksiyon eşlik ederse perforasyon ve endoftalmi gibi ciddi komplikasyon riski vardır1). Erken kayganlaştırma tedavisi ve altta yatan nedenin ortadan kaldırılması önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Korneal dellen oluşum mekanizması aşağıdaki aşamalardan geçer:
- Limbusa bitişik kabartı, gözyaşı tabakasını lokal olarak bozar
- Gözyaşı bozulma bölgesinde müsin tabakası kaybolur
- Kornea epiteli doğal olarak hidrofobiktir ve müsin yoksa suyu iter
- Kuru noktalar (kuru lekeler) oluşur
- Lokal dehidratasyon ilerler ve kornea stroması incelir
- Sığ tabak şeklinde bir çöküntü (dellen) tamamlanır
Limbus, vasküler, immün ve sinir sistemlerinin yoğun olduğu özel bir bölgedir ve kornea epitel kök hücrelerini barındırır. Limbusa yakın kabartılar bu mikroçevreyi bozarak gözyaşı tabakasının dengesizleşmesine neden olur.
Mahgoub ve ark. (2017), 23 gauge vitrektomi sonrası subkonjonktival silikon yağı (SCSO) olan 20 gözü incelemiş ve 10 gözde (%50) dellen oluşumu saptamıştır. SCS’nin limbusa yakınlığı dellen gelişimi için bir risk faktörüdür ve limbusa ne kadar yakınsa dellen oluşum oranı o kadar yüksektir. Tüm dellenler, SCSO çıkarıldıktan sonra skar bırakarak iyileşmiştir1).
Hyung ve Min (1998) de Molteno implantı aracılığıyla SO subkonjonktival sızıntısı olan vakalarda SCSO çıkarılmasından sonra dellen kaybolduğunu bildirmiştir1) ve neden olan kabartının çıkarılmasının dellen iyileşmesinde anahtar olduğu gösterilmiştir.
Dellen genellikle kendi kendini sınırlar, ancak kronikleşirse epitel yıkımı, stromal inflamasyon ve skarlaşma ilerler. Dellen’e sekonder enfeksiyon eklenirse perforasyon ve endoftalmi gibi ciddi komplikasyonlara yol açma riski vardır1). Erken neden ortadan kaldırılması ve gözyaşı tabakasının yeniden yapılandırılması komplikasyonların önlenmesinde anahtardır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”
- Mohan S, Nadri G, Mohan S. A Rare Complication Causing Another Rare Complication: Corneal Dellen with Infiltration Secondary to Subconjunctival Silicon Oil. Beyoglu Eye J. 2023;8(3):233-236.
- Marafon SB. Corneal Dellen. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2023-0060.
- Sakallioğlu AK, Garip R. Corneal dellen development after strabismus surgery. Strabismus. 2021;29(4):221-227. PMID: 34719322.