Pterjiyum, konjonktiva kaynaklı fibrovasküler proliferatif dokunun kornea içine ilerlediği kronik dejeneratif bir hastalıktır. Çoğunlukla korneanın nazal tarafında ortaya çıkar ve kornea merkezine doğru üçgen şeklini alır1). “Pterjiyum” adı, kanat şeklindeki üçgen morfolojiden gelir. Patohistolojik olarak, subkonjonktival bağ dokusu proliferasyonu, kollajen liflerinde elastoid dejenerasyon ve lenfositlerin baskın olduğu kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu karakteristiktir. Yaşa bağlı değişiklikler zemininde, kronik ultraviyole ve kuruluk stimülasyonunun birikmesiyle ortaya çıkar ve ilerler.
Pterjiyum, konjonktival epitel hücrelerinin kornea üzerine göç etmesi ve çoğalmasının yanı sıra, subepitelyal fibrovasküler doku proliferasyonunu da içerir. Basit bir konjonktiva uzantısı değil, aktif bir proliferatif lezyon olması, onu yaşa bağlı pinguekuladan ayıran önemli bir özelliktir.
Pterjiyum ezici çoğunlukla nazal tarafta ortaya çıkar. Nazal ve temporal birlikte bilateral olgular %2-3, yalnızca temporal olgular ise %1-2 oranındadır. Çoğunlukla tek taraflıdır, ancak yaklaşık %10’u çift taraflıdır1). Çift taraflı olgularda, genellikle iki göz arasında ultraviyole maruziyeti açısından büyük fark yoktur.
Pterjiyum anatomik olarak aşağıdaki 4 bölüme ayrılır.
cap (uç)：Kornea üzerine ilerlemiş avasküler beyaz doku. Kornea stromasına sıkıca yapışır
head (baş)：Kornea üzerinde en belirgin şekilde çıkıntı yapan kısım
neck (boyun)：Kornea üzerinde kabarık proliferatif doku
body (gövde)：Sklera üzerindeki proliferatif doku
Cap kısmının kornea tarafında, yay şeklinde demir birikimi olan Stocker çizgisi (Stocker’s line) görülebilir ve bu, kronik seyri gösteren önemli bir bulgudur. Cap kısmında kornea stromasına sıkıca yapışıkken, limbus yakınında yapışıklık daha azdır ve prob lezyonun altından geçirilebilir. Bu bulgu, psödopterjiumdan ayırt edilmesini sağlar.
Pterjium, dünya çapında yaygın olarak görülen bir oküler yüzey hastalığıdır ve özellikle ekvator yakınında UV maruziyetinin yüksek olduğu bölgelerde prevalansı yüksektir1). Dünyanın çeşitli bölgelerinden yapılan popülasyon çalışmalarında aşağıdaki prevalans oranları bildirilmiştir1).
Tibet (Çin)：%14,5 civarı
Avustralya Victoria：%6,7
Çin Beijing Eye Study：%10,1 (10 yıllık insidans)
İspanya genel popülasyonu：%5,9
Hindistan Andhra Pradesh Eye Disease Study：%9,5
Orta Myanmar Meiktila Eye Study：%19,6
Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 2 kat daha sık görülür ve prevalans yaşla birlikte artar. Tedavi için başvuran hastalar çoğunlukla 50-70 yaş aralığındadır. Pterjium cerrahisi, dünyada en sık yapılan oftalmik cerrahilerden biridir1)2). Japonya’da da pterjium, konjonktival hastalıkların en tipik örneklerinden biridir ve özellikle tarım, balıkçılık ve ormancılık gibi açık hava işlerinde çalışan orta yaş ve üzeri bireylerde başvuru sıklığı yüksektir. UV maruziyetindeki bölgesel farklılıkların bir yansıması olarak, Okinawa ve güney Kyushu gibi UV yoğunluğunun yüksek olduğu bölgelerde prevalansın görece daha yüksek olduğu düşünülmektedir.
Epidemiyolojik olarak yaş, cinsiyet, meslek ve yaşanılan bölgenin enlemi başlıca belirleyici faktörlerdir; orta yaşlı ve yaşlı erkek açık hava işçilerinde prevalansın %10’u aştığı bölgeler bulunmaktadır. Genç yaş grubunda nadir olmakla birlikte, Okinawa ve Güney Kyushu gibi ultraviyole maruziyetinin yüksek olduğu bölgelerde 30’lu yaşlarda da olgular görülebilmektedir. Genç yaşta ortaya çıkan olgularda nüks oranının yüksek olduğu bilinmektedir; bu nedenle cerrahi endikasyon kararı ve postoperatif yönetim özellikle önem taşır.
ABD IRIS Registry kullanılarak Oke ve ark. tarafından yapılan geniş ölçekli çalışmada (102.138 pterjiyum cerrahisi), doku nakli (konjonktival otogreft, limbal konjonktival otogreft, amniyotik membran transplantasyonu) %83,0, bare sklera yöntemi ise %15,3 oranında uygulanmıştır. Kornea uzmanlarının doku naklini kullanma oranının daha yüksek olduğu ve kanıta dayalı cerrahi yöntem seçiminin yaygınlaştırılmasının bir sorun olmaya devam ettiği belirtilmiştir2).
QPterjiyum ile pinguekula arasındaki fark nedir?
A
Pterjiyum, konjonktivanın fibrovasküler dokusunun kornea üzerine ilerlemesi iken; pinguekula, limbus bitişiğindeki konjonktiva üzerinde sarı-beyaz renkli küçük bir kabartı olarak kalır ve korneaya invaze olmaz. Pinguekula ilerlediğinde pterjiyuma dönüşebilir. Detaylı bilgi için 「Nedenler ve Risk Faktörleri」bölümüne bakınız.
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
Palpebral aralık konjonktivasından kornea merkezine doğru, damarlar içeren beyaz fibröz doku üçgen şeklinde uzanmaktadır. İlerledikçe pupilla alanına yaklaşır, düzensiz astigmatizma ve görme azlığına neden olabilir.
Pterjiyum hastalarının başlıca şikayetleri üç grupta sınıflandırılabilir.
Yabancı cisim hissi: Pterjiyum baş kısmının belirgin olduğu durumlarda sık görülür. Gözyaşı dağılımındaki bozukluğa bağlı kuru göz benzeri semptomlar da eşlik edebilir
Kızarıklık: Gövde kısmındaki damarlanma belirgin olduğunda dikkat çeker. Kozmetik nedenlerle başvuran hasta sayısı da fazladır
Görme işlev bozukluğu: Kornea içine ilerleme 2 mm’yi aştığında düzenli ve düzensiz astigmatizmaya yol açarak görme azlığına neden olur
Pterjiyum baş kısmının kabarıklığı ileri düzeyde olduğunda gözyaşı dağılımında bozulmaya yol açarak bitişik kornea periferinde epitel hasarı ve dellen oluşumuna neden olabilir. İlerlemiş olgularda göz hareketlerinde kısıtlılığa bağlı çift görme de ortaya çıkabilir.
İlk dönemde sıklıkla «beyaz kısmın hafifçe kabarmış görünmesi» veya «aynaya bakıldığında burun tarafındaki beyaz kısımda kırmızı damarların belirginleşmesi» gibi kozmetik şikayetlerle fark edilir. Kızarıklık geçici olarak kötüleşebilir ve güçlü güneş ışığı, polen, kuruluk, tütün dumanı gibi tahriş edici maddelerle artma eğilimindedir.
Yarık lamba biyomikroskopisinde, iç kantusu taban alıp kornea merkezine doğru ilerleyen, bol damarlanmış, üçgen şekilli beyaz zarımsı doku gözlenir. Tipik olgularda tanı nispeten kolaydır ve birkaç vaka muayene deneyimi ile tanı konulabilir. Pterjiyum genellikle nazal bulbüler konjonktivada hiperemi, pterjiyum gövdesinde kabarıklık, başın kornea içine invazyonu ve cap ucunda grimsi beyaz renk değişikliği gibi bir dizi bulgu ile tanımlanır ve bunlar bir araya getirilerek evre ve aktivite belirlenir.
Gövdede kızarıklığın belirgin olduğu, damarların genişlemiş ve düzensiz seyirli olduğu durumlarda aktivite yüksek olarak değerlendirilir ve ilerleme ile nüks riski fazladır. Buna karşılık damarların ince, gövdenin ince ve yarı saydam olduğu, ilerlemenin neredeyse durduğu «atrofik tip» pterjiyumda sadece takip ile izlem ve cerrahide acele etmeme seçeneği de makuldür.
Ucun üçgen şeklinde olmadığı, ucun iki baş oluşturduğu gibi atipik olgular da mevcuttur. Ayrıca ilk bakışta pterjiyum gibi görünse de ayrıntılı incelendiğinde nadiren skuamöz hücreli karsinom gibi tümörlerin de olabileceği unutulmamalı; bulgularda anormallik varsa ayırıcı tanı gerekir.
Klinikte lezyonun ilerleme derecesine dayalı sınıflandırma cerrahi endikasyon kararında kullanılır.
Grade
Yayılım Alanı
Grade 1
Limbus korneaya yakın bölgede sınırlı kalır
Grade 2
Limbusu aşarak çoğalır
Grade 3
Pupile kadar uzanır
Grade 4
Pupili aşar
Eguchi sınıflandırması, lezyonun yaygınlığını ve aktivitesini değerlendirmek için kullanılır. Uluslararası alanda Tan sınıflandırması yaygın olarak kullanılır ve episkleral damarların görünürlüğüne göre pterjiumun kalınlığını değerlendirir11).
T1 (atrofik)：Episkleral damarların pterjium boyunca net bir şekilde görülebildiği ince pterjium
T2 (intermediate)：Orta tip
T3 (fleshy)：Episkleral damarların görülemediği kalın pterjium. Nüks oranı yüksektir
Pterjiumun kalın olup olmaması ve hastanın yaşı, cerrahi endikasyon ve nüks riskinin değerlendirilmesinde önemli bilgilerdir. Genç hastalarda, kalın pterjium olgularında, nevüs veya pigmentasyon içeren olgularda nüks oranı yüksektir1). Tan sınıflandırmasına ek olarak damar yoğunluğu ve fibrozis derecesi de değerlendirilerek ameliyat öncesinde nüks riskini katmanlandırma çalışmaları yapılmaktadır11).
Klinikte pterjiumun kornea merkezinden ne kadar uzakta olduğu, kornea invazyon uzunluğu (baş apeksinden limbusa kadar olan mesafe) olarak mm cinsinden kaydedilir. İnvazyon uzunluğu 2 mm’yi aştığında düzensiz astigmatizma oluşmaya başladığı ve 3 mm’yi aştığında görme aksını etkilemeye başladığı düşünülmektedir. Kornea topografisinde pterjium başından radyal olarak uzanan düz meridyenler görüntülenir ve ameliyat sonrası kornea şeklinin normalleşmesinin bir göstergesi olarak kullanılır.
Pterjium gelişiminde en güçlü neden ultraviyole (UV-B) maruziyetidir1). Kronik UV ışını uyarısı sonucu kornea limbal kök hücreleri hasar görür, subkonjonktival dokunun proliferasyonu hızlanır ve Bowman tabakasının bariyerini aşarak kornea epitel bazal hücre tabakası ile Bowman tabakası arasına invaze olur. Uç kısmında Bowman tabakasını tahrip ederek stromanın yüzeysel tabakaları ile yapışıklık oluşturur.
Nazal (burun) tarafta sık görülmesinin nedeni “albedo hipotezi” ile açıklanmaktadır. Yüzün burun tarafından gelen ultraviyole ışık korneadan geçer ve korneanın mercek etkisiyle nazal limbus bölgesinde odaklanır; bu nedenle nazal limbal kök hücrelerin daha fazla hasar gördüğü düşünülmektedir. Bilgisayar simülasyonları da yandan gelen UV ışığın karşı taraftaki (iç kantus) limbusa odaklandığını göstermiştir. Ayrıca lakrimal karunkül, plika semilunaris ve nazal konjonktiva anatomik olarak göz kapakları tarafından daha az korunur ve UV ışığa doğrudan maruz kalma olasılıkları daha yüksektir.
UV dışındaki kötüleştirici faktörler arasında yaşlanma, erkek cinsiyet, açık havada çalışma ve tütün dumanına maruziyet yer almaktadır. Kuzey Kutbu ve ekvator bölgelerindeki yüksek prevalans, UV maruziyeti ile güçlü ilişkiyi desteklemektedir. İnsan papilloma virüsü ve herpes virüsünün de rol oynadığı düşünülmektedir.
UV maruziyeti: En büyük risk faktörü. Açık havada çalışanlarda ve ekvator yakınında yaşayanlarda daha sık görülür1)
Yaş ve cinsiyet: İleri yaşta prevalans artar; erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 2 kat daha sıktır
İklim ve çevre: Kuru hava, rüzgar ve toza maruziyet
Genetik yatkınlık: Aile öyküsü bildirilmiştir
Sigara ve tütün dumanı maruziyeti: Nikotin ve kotinin maruziyetinin pterjiyum hücrelerinin proliferasyonunu ve migrasyonunu değiştirdiği bildirilmiştir1)
Viral enfeksiyonlar: HPV ve HSV’nin rol oynadığı düşünülmektedir
Nüks risk faktörleri arasında genç yaş, kalın ve opak pterjiyum (Tan T3) ve belirgin inflamasyon yer alır1)11). Özellikle 40 yaş altı genç hastalarda, doku proliferasyon kapasitesinin ileri yaştakilere göre daha yüksek olması nedeniyle postoperatif nüks oranının birkaç kat arttığı bildirilmiştir. Cerrahi endikasyon değerlendirmesinde “genç olduğu için acil cerrahi” değil, “genç olduğu için nüks riskini açıklayıp dikkatlice karar vermek” önemlidir.
Açık hava çalışanları: Tarım, balıkçılık, inşaat, ormancılık gibi uzun süre dışarıda geçen mesleklerde UV maruziyeti fazla olduğundan hastalığın ilerlemesi daha hızlı olma eğilimindedir. Güneş gözlüğü kullanımı mesleki nedenlerle her zaman mümkün olmasa bile, siperlikli şapka veya rüzgarlık koruyucu gözlük gibi önlemler önerilir
Yaşlılar: Yaşa bağlı gözyaşı azalması ve kuru göz sıklıkla eşlik eder, bu da pterjiumun neden olduğu tahriş semptomlarını kötüleştirebilir
Kırma kusuru cerrahisi öyküsü: LASIK veya PRK sonrası korneada pterjium gelişmesi cerrahi planlamayı karmaşık hale getirir. Preoperatif korneal topografi değerlendirmesi özellikle önemlidir
Gelecekte olası glokom cerrahisi: Konjonktivayı geniş ölçüde kullanan cerrahiler, gelecekte yapılacak trabekülektomi başarısını düşürebilir. Üst konjonktivayı koruyan cerrahi teknik tercih edilmelidir
QPterjium her iki gözde de görülür mü?
A
Pterjium sıklıkla tek taraflıdır ancak vakaların yaklaşık %10’unda iki taraflı gelişir. Burun ve şakak taraflarında her iki bölgede birden görülme oranı %2-3’tür. UV maruziyeti her iki gözü eşit şekilde etkilediğinden, tek gözde pterjium geliştiğinde diğer gözün düzenli takibi de önemlidir.
Pterjium tanısı biyomikroskopi (yarık lamba) ile kolayca konulabilir. Tipik burun tarafında yerleşen üçgen şeklindeki fibrovasküler proliferatif doku görünümü sayesinde tanı nispeten kolaydır. Ancak cerrahi planlanıyorsa, lezyonun yayılımı ve limbal yetmezlik gibi bulguların ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. Yarık lamba bulguları olarak pterjium gövdesindeki vasküler dilatasyon ve hiperemi derecesi, baş kısmının kalınlığı, kap ucu kornea merkezine uzaklığı, Stocker çizgisi varlığı ve dellen oluşumu kaydedilir.
Görme keskinliği ve refraksiyon muayenesi: Sferik eşdeğerin belirlenmesi. Pterjium görme kaybına yol açan bir oküler yüzey hastalığı olduğundan zorunludur
Psödopterjiyum: Kimyasal korneokonjonktival travma, oküler cerrahi sonrası, travma, kornea ülseri, persistan kornea epitel defekti, kornea enfeksiyonları, skatrisyel konjonktiva hastalıkları vb. sonucu gelişir. Pterjiyum nazal tarafta oluşurken, psödopterjiyum nazal tarafla sınırlı kalmayıp her yönde görülebilir. Ayrıca proliferatif doku tüm kornea yüzeyine yapışıktır ve prob lezyon altından geçirilemez- Pinguekula: Limbusa bitişik sarı-beyaz küçük kabarıklık. Korneaya invaze olmaz
Oküler sikatrisyel pemfigoid: Konjonktival skar oluşumu ve sembolfaron eşlik eder. Genellikle bilateraldir
Terrien kornea dejenerasyonu: Periferik kornea incelmesi ile seyreden kronik dejenerasyon, ilerlemiş olgularda korneada fibrovasküler proliferasyon eşlik ettiği için pterjiyuma benzer görünüm oluşturabilir
Limbokeratokonjonktivit: Limbusta inflamatuar nodüller ve hiperemi eşlik eder, pterjiyum gövdesindeki hiperemiye benzer. Öykü ve atopik diyatez varlığı ile ayırt edilir
Konjonktival gevşeklik (konjonktivalak): Alt bulber konjonktivanın fazlalaşarak hiperemi ve yabancı cisim hissine yol açtığı durum; pterjiyumdan bağımsız olarak var olabilir. Birlikte bulunduğu olgularda ikisi ayrı ayrı değerlendirilir
Pterjiyumun eşlik eden hastalıklarının ve ayırıcı tanılarının bilinmesi cerrahi planlamada önemlidir. Psödopterjiyumda kornea ileri derecede incelmiş olabilir ve intraoperatif/postoperatif dönemde kornea perforasyonu gelişebilir. Ön segment OCT’de kornea incelmesi saptandığında, saklanmış kornea ile lameller keratoplastinin eşzamanlı olarak yapılması düşünülmelidir.
Yarık lamba muayenesinde pterjiyumun morfolojisi atipik olduğunda (başın çatallı olması, uç kısmının düzensiz şekilli olması, yüzeyin nodüler olması, kanama veya nekroz eşlik etmesi gibi) konjonktival intraepitelyal neoplazi ve skuamöz hücreli karsinom olasılığı akılda tutulmalı ve eksizyon materyalinin histopatolojik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Nadir de olsa, pterjiyum görünümü ile başvuran hastaların aslında oküler yüzey skuamöz neoplazisi (OSSN) olduğu bildirilmiştir.
Semptomsuz pterjiyumlarda takip yeterlidir. Kızarıklık ve yabancı cisim hissi için aşağıdaki semptomatik tedaviler uygulanır.
Düşük konsantrasyonda steroid damla: Kızarıklık ve inflamasyonun azaltılması
NSAID damla: Yabancı cisim hissi ve kızarıklığın azaltılması
Suni gözyaşı ve hyalüronik asit damla: Gözyaşı dağılım bozukluğuna bağlı kuru göz semptomlarının yönetimi
Ancak ilaç tedavisi lezyonun ilerlemesini durduramaz ve ilerlemiş olgularda cerrahi gereklidir. Güneş gözlüğü ve siperlikli şapka ile UV koruması, suni gözyaşı ile gözyaşı stabilizasyonu, kuru göz eşlik ediyorsa hyalüronik asit damla veya %3 ditiyofosfat sodyum damla da yardımcı olarak kullanılır. Uzun süreli steroid damla kullanımı göz içi basınç artışı, subkapsüler arka katarakt ve enfeksiyon riski taşıdığından, gelişigüzel kullanılmamalı ve düzenli olarak göz içi basıncı ve lens değerlendirilmelidir.
Kornea invazyonunun ilerleyerek düzensiz astigmatizma ve görme azlığına yol açması
Göz hareketlerinde kısıtlılık gelişmesi
Kozmetik nedenler
Cerrahi faydalar ve ameliyat sonrası nüks riski ayrıntılı olarak açıklanmalı ve hasta ile görüşülerek endikasyon kararı verilmelidir. Hastanın yaşı ne kadar gençse nüksün o kadar sık olduğu akılda tutularak hastaya açıklama yapılması gerekir.
Pterjiyum cerrahisi, proliferatif dokunun eksizyonu ve oküler yüzeyin rekonstrüksiyonundan oluşur. Güncel standart teknik, konjonktival otogreft (conjunctival autograft; CAG) veya limbal-konjonktival otogrefttir (limbal-conjunctival autograft; LCAG)1)11). Konjonktiva rekonstrüksiyonu ile proliferatif doku baskılanmasını birleştiren yöntem, nüks önlemenin temel prensibi olarak kabul edilir ve pediküllü konjonktiva flebi, serbest konjonktiva flebi veya amniyotik membran örtüsünden biri seçilir.
Genel cerrahi adımlar aşağıdaki gibidir.
Topikal anestezi ve subkonjonktival infiltrasyon anestezisi uygulanır
Pterjiyum başı, konjonktiva ve Tenon kapsülü ile birlikte korneadan ayrılır
Kornea yüzeyindeki kalan doku mümkün olduğunca temizlenir ve elmas bır veya kancalı forseps ile düzeltilir
Gövdedeki Tenon kapsülü geniş çapta çıkarılır («pamuk alma»)
Gerekirse mitomisin C (%0,02-0,04) 1-3 dakika süreyle uygulanır ve serum fizyolojik ile iyice yıkanır
Üst bulber konjonktivadan konjonktiva flebi veya LCAG flebi alınır
Greft flebi eksizyon bölgesine sütüre edilir veya fibrin yapıştırıcı ile sabitlenir
Alıcı bölgedeki konjonktiva defekti epitelizasyon beklenir veya küçükse sütüre edilir
Konjonktival Otogreft (CAG/LCAG)
Pediküllü konjonktiva flebi transplantasyonu: Eksizyon bölgesine bitişik konjonktiva kaydırılarak örtülür. Kan akımı korunarak rekonstrüksiyon mümkündür ve güvenliği yüksektir.
Serbest konjonktiva flebi transplantasyonu (CAG): Başka bir bölgeden (çoğunlukla üst temporal bulber konjonktiva) konjonktiva flebi alınarak nakledilir. İstenilen bölgeye dikilebilme avantajı vardır.
Limbal-konjonktival otogreft (LCAG): Limbus dokusunu içeren konjonktival otogreft. Limbus fonksiyonunun restorasyonu sayesinde nüks oranı daha düşüktür1)9).
Diğer Rekonstrüksiyon Yöntemleri
Amniyotik membran transplantasyonu: Geniş konjonktiva defektlerini örtmek için kullanılabilir. Antiinflamatuar, anjiyogenez baskılayıcı ve fibroblast proliferasyonunu inhibe edici etkileri vardır. Nüks pterjiyum ve geniş eksizyon vakalarında faydalıdır10).
Konjonktiva rotasyon flebi: Eksizyon bölgesine bitişik konjonktiva döndürülerek örtülür11).
Fibrin yapıştırıcı: Dikişe alternatif olarak greft fiksasyon yöntemi olarak kullanılır. Ameliyat süresini kısaltma ve postoperatif inflamasyonu azaltma açısından faydaları bildirilmiştir.
Pterjiyum cerrahisinde farklı tekniklerin nüks oranları aşağıda gösterilmiştir1)9)10).
Bare sklera yöntemi son derece yüksek nüks oranına sahiptir ve günümüzde önerilmemektedir1). Konjonktival otogreft güncel altın standart olup, LCAG en düşük nüks oranını göstermektedir1)9). Zheng ve arkadaşlarının meta-analizinde, LCAG’nin bare sklera, konjonktival otogreft ve intraoperatif MMC tedavisine kıyasla anlamlı derecede daha düşük nüks oranına sahip olduğu bildirilmiştir (amniyotik membran transplantasyonu ile arasındaki fark anlamlı değildi)9).
Li ve arkadaşlarının meta-analizinde amniyotik membran transplantasyonunun nüks oranı %3.7‑40.9 olup konjonktival otogrefte (%2.6‑17.7) kıyasla daha yüksektir. Ancak yaygın konjonktival skarı olan hastalarda veya gelecekte glokom cerrahisi gerekecek hastalarda faydalı bir seçenek olabilir10).
Oke ve arkadaşlarının ABD IRIS Registry’de 102.138 vakayı analiz eden raporunda, doku grefti grubunda 5 yıllık reoperasyon oranı %7.7, bare sklera grubunda ise %11.0 idi. Bare sklera yöntemi halen ABD’deki pterjiyum ameliyatlarının yaklaşık %15’ini oluşturmaktaydı2).
Serbest konjonktival flep transplantasyonunda greftin iç ve dış yüzünün ayırt edilmesi sorun oluşturabilir. Greftin doğru yönünü korumak için çift çevirme (double-flip) yöntemi de bildirilmiştir3).
Öztürk ve arkadaşları, konjonktival otogreftte, greftin 3 kenarını kestikten sonra kesilmemiş kenardan ters çevirip 2 dikişle sabitledikleri, ardından 4. kenarı kesip tekrar ters çevirdikleri çift flip yöntemini bildirmiştir. Bu teknik, greftin epitel yüzeyinin ve limbus-forniks yönünün güvenle korunmasını sağlar3).
Nüks oranını daha da azaltmak için aşağıdaki adjuvan tedaviler birlikte kullanılır1)11).
Mitomisin C (MMC): %0.02–0.04’lük çözelti bir süngere emdirilerek sklera üzerinde 1–5 dakika bekletildikten sonra iyice yıkanır. Subkonjonktival fibroblast proliferasyonunu baskılar. Japonya’da sigorta kapsamı dışındadır; kullanım öncesinde yeterli bilgilendirme ve onam alınması gerekir. Lam ve arkadaşlarının RKÇ’sinde, %0.02–0.04 MMC’nin 5 dakika uygulandığı grupta nüks oranı %8.3–8.6, 3 dakika uygulamada ise %22.9–42.9 olarak bildirilmiş ve uygulama süresinin etkili olduğu gösterilmiştir8). Young ve arkadaşlarının 10 yıllık uzun dönem RKÇ’sinde, MMC grubunda nüks oranı %25.5 iken LCAG grubunda %6.9 olup, LCAG’nin uzun vadede de üstün olduğu görülmüştür7)
5-Florourasil (5-FU): MMC ve beta ışınlamasına kıyasla daha az komplikasyona yol açtığı düşünülmektedir. Silva ve arkadaşlarının karşılaştırmalı çalışmasında, 5-FU grubunda nüks oranı %5.83 iken kullanılmayan grupta %25.5 olarak bulunmuştur15)
Beta ışınlaması: Nüks oranı %0–11.8 ile etkili olmakla birlikte, sklera incelmesi, skleral erime, perforasyon, enfeksiyöz endoftalmi, katarakt ilerlemesi gibi ciddi komplikasyonlar bildirildiğinden günümüzde öneri düzeyi düşüktür13)
Anti-VEGF tedavisi (Bevasizumab): Subkonjonktival enjeksiyon veya postoperatif damla olarak denenmektedir. Sun ve arkadaşlarının 2018 meta-analizinde, 12 aylık takipte nüks oranında azalma bildirilmiş olmakla birlikte optimal uygulama yöntemi henüz belirlenmemiştir14)
Siklosporin damla: Fonseca ve ark. 2017 tarihli ağ meta-analizinde (14 müdahale, 24 RCT), konjonktival otogreft + siklosporin %0,05 damlanın nüksü önlemede en etkili olduğu bulunmuştur6)
Ameliyat sonrası iltihabı azaltmak ve subkonjonktival proliferatif dokuyu baskılamak için aşağıdaki damla reçete örnekleri kullanılır.
Levofloksasin damla (Cravit®) %1,5: Günde 4 kez, ameliyat sonrası 1 hafta-1 ay
Betametazon sodyum fosfat damla (Rinderon®) %0,1: Günde 4 kez, ameliyat sonrası yaklaşık 6 ay süreyle
Tranilast damla (Rizaben®) %0,5: Günde 4 kez, ameliyat sonrası 6 ay süreyle subkonjonktival proliferatif dokuyu baskılamak için
Bazı merkezlerde, göz içi basıncı yükselme riskini azaltmak için betametazon yerine fluorometolon %0,1 damla kullanılabilir. Hyaluronik asit damla ile epitel koruması da eklenir. Dikişler yaklaşık 2 haftada alınır. Tedavisiz bırakılırsa iltihap uzar ve nüksü tetikler.
Uygun ilk cerrahi ile nüks oranı %1,5-5’e düşürülebilir. Nüks durumunda hemen yeniden ameliyat yapılmaz; steroid ve tranilast damlalara yaklaşık 6 ay devam edilir, yeniden çoğalmanın ilerleyişi izlenir ve ardından tekrar ameliyat gerekip gerekmediğine karar verilir. Bunun nedeni, nükşeden proliferatif dokunun 6 ay-1 yıllık izlem sırasında kendiliğinden aktivitesini kaybedebilmesi ve bu noktada tekrar ameliyatın zorluğunun azalmasıdır.
Ameliyat sonrası kalıcı epitel defekti için tedavi amaçlı yumuşak kontakt lens (Alcon Air Optix® gibi) kullanılabilir. 30 güne kadar sürekli kullanılabilen silikon hidrojel malzemeden üretilmiştir; epitel yapışmasını desteklemesi ve göz ağrısını hafifletmesi beklenir. Kullanım sırasında kirlenme veya aşırı kuruluk durumunda serum fizyolojik ile temizlenmeli veya yeni lens ile değiştirilmelidir; aktif enfeksiyon varlığında prensip olarak kullanılmamalıdır.
Ameliyat sonrası takip muayeneleri standart olarak ertesi gün, 1. hafta, 2. hafta (sütür alınması), 1. ay, 3. ay ve 6. ayda yapılır. Altı aya kadar görülen nükslerin büyük çoğunluğu bu dönemde ortaya çıktığı için, bu süreçte kontrollere düzenli gelinmesi son derece önemlidir. Nüksün erken belirtileri arasında, greft kenarından veya eksizyon bölgesinden korneaya doğru ilerleyen ince damarlanmalar yer alır ve erken tespit edildiğinde steroid damla tedavisinin güçlendirilmesi ile ilerlemenin durdurulması mümkün olabilir.
Pterjiyum nüks ettiğinde, korneadan internal rektus kasına kadar uzanan yüksek aktiviteli proliferatif doku sıkı bir şekilde yapıştığı için, cerrahi ilk operasyona göre daha zordur. İnternal rektus çevresi de dahil olmak üzere geniş bir alanda lezyon eksizyonu gerekebilir ve sıklıkla amniyotik membran transplantasyonu, mitomisin C uygulaması ve otolog limbal transplantasyonun birlikte kullanılması gerekir. Nüks pterjiyum cerrahisinde, internal rektusun diseksiyonu ve yeniden fiksasyonu, konjonktival defektin boyutuna göre amniyotik membran uygulaması ve gerektiğinde yüzeyel keratoplasti gibi birden fazla tekniğin birleştirildiği kombine cerrahiler sıklıkla uygulanır.
Nüks pterjiyumda yeniden ameliyat zamanlamasına karar verirken, inflamasyon ve proliferasyon aktivitesinin yüksek olduğu bir dönemde kolayca yeniden ameliyat yapılması daha fazla nükse yol açacağından, öncelikle steroid damlalarla inflamasyonun baskılanması ve aktivitenin azaldığı dönemde cerrahi yapılması rasyoneldir. Hastaya “nüks olursa hemen ameliyat” değil, “nüks olursa yaklaşık altı ay gözlemledikten sonra yeniden ameliyat değerlendirilir” şeklindeki yaklaşımın paylaşılması önemlidir.
QPterjiyum ameliyatı sonrası nüksü önlemek için ne yapılabilir?
A
Konjonktival otogreft (CAG veya LCAG) uygulaması en önemli tedavidir. Network meta-analizinde, CAG ve siklosporin %0.05 damlanın birlikte kullanımı nüksü önlemede en etkili yöntem olarak gösterilmiştir. Ameliyat sonrası steroid ve tranilast damlanın altı ay süreyle devam ettirilmesi de nüks oranını azaltabilir. Uygun ilk cerrahi ile nüks oranı %1.5–5 civarında tutulabilir. UV ışınlarına karşı koruma da uzun vadede nüksü önlemede etkilidir.
Pterjium gelişiminde, UV ışınlarına bağlı korneal limbal kök hücre hasarı merkezi rol oynar1). Normal limbus dokusu, konjonktiva altı dokusunun korneaya invazyonunu engelleyen bir bariyer işlevi görür; ancak kronik UV-B maruziyeti bu işlevi bozduğunda pterjium ortaya çıkar. Pterjium artık yalnızca yaşa bağlı bir konjonktival dejenerasyon değil, “lokalize epitelyal kök hücre hasarı + fibrovasküler proliferasyon + kronik inflamasyon” un birleşiminden oluşan karmaşık bir patoloji olarak anlaşılmaktadır.
p53 mutasyonu ve MDM2: UV ışınlarına bağlı DNA hasarı, p53 geninde mutasyona yol açar. Pterjium dokusunda p53 ve MDM2 (mouse double minute 2) ekspresyonu artar, ancak p53 ağırlıklı olarak sitoplazmada lokalize olup çekirdekte neredeyse hiç bulunmaz12). Bu nedenle apoptoz indüklenmez ve p53’ün transkripsiyonel hedefi olan p21 de saptanmaz. p53–MDM2 yolak işlev bozukluğunun pterjium hücrelerinin sağkalımını ve proliferasyonunu desteklediği düşünülmektedir1)12)
Matriks metalloproteinaz (MMP) aktivasyonu: MMP-1, MMP-2, MMP-9 ve diğerleri aktive olarak Bowman membranını ve hücre dışı matriksi parçalar ve doku invazyonunu kolaylaştırır
Anjiyogenik faktörler: VEGF, bFGF ve diğerleri aşırı eksprese edilerek pterjiumdaki zengin neovaskülarizasyonu teşvik eder1)
HIF-1α: Hipoksi ile indüklenen faktörün ekspresyonu artar ve hipoksi yanıtı yoluyla anjiyogenezi teşvik eder
Oksidatif stres: 8-OHdG (oksidatif DNA hasarı belirteci) birikimi rapor edilmiş olup oksidatif stresin rol oynadığı düşünülmektedir1)
Subepitelyal anormal protein birikimi: Glikasyon ve rasemizasyona uğrayarak dejenere olan anormal agrege proteinler subepitelde birikir ve subepitelyal bağ dokusundaki anomalinin hastalığın temelini oluşturduğu düşünülmektedir - Epitelyal-mezenkimal geçiş (EMT): Pterjium epitel hücrelerinde, konjonktiva epiteline özgü epitelyal belirteçlerin azaldığı ve mezenkimal belirteçlerin arttığı bildirilmiştir. Epitelyal-mezenkimal geçiş yoluyla migrasyon ve proliferasyon yeteneği kazanan hücrelerin kornea üzerinde ilerlediği düşünülmektedir
Telomeraz aktivitesi ve apoptoz inhibisyonu: Pterjium epitel hücrelerinde telomeraz aktivitesinde değişiklikler bildirilmiş olup hücrelerin sürekli çoğalması mümkün hale gelmektedir - Viral katılım: HPV ve HSV gibi virüslerin pterjium dokusunda tespit edildiğine dair raporlar bulunmakta olup viral enfeksiyonun epitelyal dejenerasyon ve immün yanıtı indükleyerek hastalık oluşumunda rol oynayabileceği belirtilmektedir
Subkonjonktival bağ dokusunun proliferasyonu ve kollajen liflerin elastoid dejenerasyonu karakteristiktir. Lenfositlerin baskın olduğu kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Pterjium dokusu, korneal limbus bölgesindeki Bowman membran bariyerini aşar, kornea epitel bazal hücre tabakası ile Bowman membranı arasına invaze olur ve uç kısmına yakın bölgede Bowman membranını tahrip ederek stromanın yüzeysel tabakasına yapışıklık oluşturur. İlerlemeyle birlikte, subepitelde glikasyon ve rasemizasyona uğramış anormal agrege proteinler birikir, kollajen lif dejenerasyonu ve anjiyogenez subepitelyal bağ dokusunun yeniden şekillenmesini hızlandırır. Bu karmaşık doku değişikliklerinin, yalnızca basit eksizyonla kalan aktif hücrelerin neden yeniden çoğaldığını açıkladığı düşünülmektedir.
7. Güncel Araştırmalar ve Geleceğe Bakış (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Oke ve ark., ABD IRIS Registry’deki 102.138 pterjiyum cerrahisini analiz ederek bare sklera yönteminin halen %15,3 oranında uygulandığını bildirmiştir. Doku grefti grubuyla karşılaştırıldığında bare sklera grubunda 5 yıllık tekrar cerrahi oranı anlamlı derecede yüksekti (%11,0’a karşı %7,7) ve kanıta dayalı cerrahi yöntem seçiminin yaygınlaştırılmasının bir zorluk olduğunu belirtmişlerdir2).
Cerrahi Yöntemlerin Ağ Meta-Analizi ile Karşılaştırılması
Fonseca ve ark., 14 müdahaleyi içeren 24 randomize kontrollü çalışmayı kapsayan bir ağ meta-analizi yapmış ve konjonktival otogreft + siklosporin %0,05 damlanın nüksü önlemede en etkili yöntem olduğunu, basit eksizyonun (bare sklera) ise en yüksek nüks oranına sahip olduğunu bildirmiştir. Bununla birlikte, yalnızca 3 ay veya daha uzun takip süresine sahip çalışmalar dahil edilmiş ve uzun dönem takip eksikliği bir sınırlama olarak belirtilmiştir6).
Hedefe Yönelik Tedavi Adayı: MDM2 İnhibitörü Nutlin
Temel araştırmalar, MDM2-p53 etkileşimini inhibe eden Nutlin’in pterjiyum hücrelerine karşı seçici toksisite gösterdiğini bildirmektedir.
Cao ve ark.‘nın in vitro çalışmasında, Nutlin tedavisinin p53’ün nükleer translokasyonunu teşvik ettiği, p21 ekspresyonunda artış ve apoptoz indüksiyonu gözlenmiştir. Pterjiyum hücrelerinin %50’sini öldüren Nutlin konsantrasyonunda, konjonktival hücrelerin canlılık oranı %95 idi. Buna karşılık, eşit hücre öldürme etkisi gösteren MMC konsantrasyonunda konjonktival hücre canlılık oranı yalnızca %63’tü12).
Bu sonuç, Nutlin’in MMC’ye kıyasla pterjiyum hücre seçiciliğinin daha yüksek olabileceğini göstermekte ve yeni bir adjuvan tedavi olarak geliştirilmesi beklenmektedir.
Kollajen matriks implantının (90-180 günde biyolojik olarak parçalanan) MMC ve LCAG’ye kıyasla daha az konjonktival inflamasyon ve ağrıya neden olduğu bildirilmiştir1). MMC’ye bağlı skleral incelme olgularında konjonktival otogreft ile birlikte kullanımı da rapor edilmiştir.
Pterjiyum Cerrahisi Sonrası Komplikasyonlarla İlgili Raporlar
Cui ve ark., pterjiyum cerrahisinden yaklaşık 30 gün sonra ortaya çıkan 5 HSK olgusu bildirmiştir. Tüm olgular erkekti ve 5 olgunun 4’ü stromal tip HSK idi. Gözyaşı sıvısında HSV-sIgA, PCR ve metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) tanıda yararlıydı4).
Pterjiyum eksizyonu sonrası sklerit nadir fakat ciddi bir komplikasyondur ve enfeksiyöz ile otoimmün sklerit arasında ayrım yapmak zor olabilir.
Mabrouki ve ark., pterjiyum eksizyonundan 7 gün sonra şiddetli sklerit gelişen 70 yaşında bir erkek olgu bildirmiştir. Kültür negatifti ancak antibakteriyel tedaviye yanıt yetersizdi ve antifungal ilaç (vorikonazol) ile dramatik iyileşme sağlandı. Enfeksiyonun otoimmün bir yanıtı tetiklemiş olabileceği değerlendirildi5).
Yeni cerrahi teknikler ve materyallerin araştırılması
Eksizyon sonrası oküler yüzey rekonstrüksiyonunda, otolog konjonktiva yerine kültüre konjonktival epitel tabakaları, kültüre limbal epitel tabakaları ve deselülerize dokular gibi alternatif materyallerin uygulama çalışmaları devam etmektedir. Japonya’da kültüre epidermis ve kültüre korneal epitelin klinik uygulama deneyimi birikmiş olup, gelecekte geniş eksizyon sonrası kompleks pterjiyum rekonstrüksiyonunda da uygulanabilir. Ayrıca, rejeneratif tıp açısından, limbal kök hücrelerin fonksiyonel rekonstrüksiyonunun pterjiyumun temel tedavisine yol açabileceği belirtilmektedir.
Anti-VEGF tedavisinin optimizasyonu: Bevacizumabın optimal uygulama yöntemi ve zamanlamasının belirlenmesi beklenmektedir14)
Hedefe yönelik tedavi: MDM2-p53 yolunun aydınlatılması ilerlemekte olup, Nutlin gibi seçici ilaçların geliştirilmesi umulmaktadır12)
Siklosporin göz damlasının kombinasyonu: Otojen konjonktiva grefti ile birlikte kullanımının nüks oranını azaltabileceği bildirilmiş olup, gelecekte klinik yaygınlaşması beklenmektedir6)
Cerrahi aletler ve fiksasyon yöntemlerinde ilerlemeler: Fibrin yapıştırıcı ile fiksasyon ve çift flip tekniği gibi yöntemlerle cerrahi süresinin kısaltılması ve tekrarlanabilirliğin artırılması hedeflenmektedir3)
Preoperatif risk sınıflandırması: Tan sınıflaması ve damar yoğunluğu kullanılarak nüks riskinin kantifikasyonu sayesinde, kalın lezyonlu olgularda adjuvan tedavinin aktif olarak kombine edildiği kişiselleştirilmiş tedavi yaygınlaşmaktadır11)
Gen ekspresyon analizi: Pterjiyum dokusunun transkriptom analizi, VEGF yolağı, inflamasyon yolağı ve epitelyal-mezenkimal geçiş (EMT) yolağı gibi mekanizmaların katılımını göstermekte olup moleküler tanı ve tedavi hedeflerinin belirlenmesi ilerlemektedir1)12)
QPterjiyum tedavi edilmezse ne olur?
A
Pterjiyum yavaş yavaş kornea merkezine doğru ilerler. Korneaya 2 mm’den fazla invazyon olduğunda düzensiz astigmatizma başlar ve görme eksenini etkilediğinde belirgin görme azalmasına neden olur. İleri olgularda göz hareket kısıtlılığı ve çift görme de görülebilir. Ancak ilerleme hızı kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve uzun süre değişmeyen olgular da vardır. Semptomlar hafif olsa bile ultraviyole koruması gibi önlemler önemlidir.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34:1047-1050.
Oke I, Buxton IL, Golas L, et al. The prevalence and recurrence risk of bare sclera pterygium surgery in the United States. Ocul Surf. 2023;30:56-62.
Öztürk E, Gündüz A. Double Flip Technique for Graft Transfer in Autograft Pterygium Surgery. Turk J Ophthalmol. 2023;53:67-69.
Cui Y, Wei H, Hu Y, et al. Herpes Simplex Keratitis as a Complication of Pterygium Surgery. Am J Case Rep. 2024;25:e942828.
Mabrouki FZ, Sekhsoukh R. Scleritis Following Pterygium Excision: Infection, Autoimmunity, or Both? Cureus. 2021;13(9):e17736.
Fonseca EC, Rocha EM, Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102:748-756.
Young AL, Ho M, Jhanji V, Cheng LL. Ten-year results of a randomized controlled trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft in pterygium surgery. Ophthalmology. 2013;120:2390-2395.
Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MS. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:901-904.
Zheng K, Cai J, Jhanji V, Chen H. Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques: meta-analysis. Cornea. 2012;31:1422-1427.
Li M, Zhu M, Yu Y, et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:375-381.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013;120(1):201-208. PMID: 23062647. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.066.
Cao D, Ng TK, Yip YWY, Young AL, Pang CP, Chu WK. p53 inhibition by MDM2 in human pterygium. Exp Eye Res. 2018;175:142-147.
Ali AM, Thariat J, Bensadoun RJ, Thyss A, Rostom Y, El-Haddad S, et al. The role of radiotherapy in the treatment of pterygium: a review of the literature including more than 6000 treated lesions. Cancer Radiother. 2011;15:140-147.
Sun Y, Zhang B, Jia X, Ling S, Deng J. Efficacy and safety of bevacizumab in the treatment of pterygium: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. J Ophthalmol. 2018;2018:4598173.
Silva RSC, Avila MP, Rassi AR, Ximenes L, Silva DS Jr, Paula AC. Intra-operative use of 5-Fluorouracil in pterygium surgery: a comparative study. Semin Ophthalmol. 2013;28:34-36. PMID: 23305439. doi:10.3109/08820538.2012.730101.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
