Göz kapağı papillomu (eyelid papilloma), tümör damarlarının dal gibi olduğu ve tümör hücrelerinin yaprak gibi çoğaldığı iyi huylu bir epitelyal tümördür. Skuamöz hücreli papillom veya basit papillom olarak da adlandırılır. İnsan papilloma virüsü (HPV) gelişiminde rol oynar ve multipl olabilir.
Göz kapağı derisinde oluşanlarda ülser yoktur ve saplı olabilir. Yaprak şeklinde büyür, yüzeyi keratinizedir ve damardan zengin fibröz dokudan oluşur. Kapak kenarına yakın olanlarda keratinizasyon azdır ve kırmızımsı renktedir.
Göz kapağı iyi huylu tümörlerinin patolojik tanı sıklığında papillom, 6/64 göz (%9) ile dördüncü en sık tümördür. HPV gelişiminde rol oynayabilir ve bazı vakalarda multipl olma eğilimi gösterir. Çocuklardan yetişkinlere kadar her yaşta görülür ve immünosupresif hastalarda multipl olma ve nüks riski yüksektir1).
HPV’nin rolü ile ilgili olarak, konjonktival papillom çalışmalarından HPV tip 6 ve 11’in düşük riskli tipler olarak esas olarak rol oynadığı gösterilmiştir1). HPV tip 16 ve 18 yüksek riskli tiplerdir ve malign dönüşümle ilişkilendirilmiştir2).
Göz kapağı papillomu, büyüme şekline göre aşağıdaki iki tipe ayrılır.
HPV gelişiminde rol oynayabilir ve teorik olarak temas yoluyla bulaşma olasılığı vardır. Ancak normal günlük temas yoluyla göz kapakları arasında bulaşma riski düşüktür. Bağışıklığı baskılanmış durumlarda (organ nakli sonrası, HIV enfeksiyonu vb.) çoklu ve tekrarlayan lezyon riski arttığı bildirilmiştir. Göz kapağında çok sayıda veya hızlı büyüyen lezyonlarda göz doktoruna başvurulması önerilir.
Göz kapağı papillomunun klinik bulguları, sapsız veya geniş tabanlı olmasına göre farklılık gösterir.
Sapsız papillom
Pembe renkli karnabahar benzeri kitle: Pembe renkli, ince lobüllü karnabahar benzeri bir kitle oluşturur.
İnce damar sapı ile tutunma: Sapsı yapı nedeniyle, palpebral konjonktivaya tutunma yüzeyi göründüğünden daha azdır. Yapraksı bir şekilde büyür, yüzeyi keratinize ve damardan zengin fibröz dokudan oluşur. Kapak kenarına yakın lezyonlar daha az keratinizedir ve kırmızımsı bir renk alır.
Geniş tabanlı papillom
Geniş tabanlı büyüme: Tümörün tabanı palpebral konjonktivaya geniş bir şekilde tutunur. Klinik olarak skuamöz hücreli karsinomdan ayırt edilmesi bazen zordur.
Sapsız (sessile) lezyon: Sapsız papillom, dev papiller konjonktivite benzer bir görünüm sergileyebilir ve tanıyı zorlaştırabilir3).
Nadiren malignleşebilir; lezyonda hızlı büyüme, kanama veya ülserasyon ileri tetkik endikasyonudur.
Nadiren malignleşebileceği (skuamöz hücreli karsinom) bilinmektedir. Geniş tabanlı büyüme paterni, hızlı büyüme, yüzeyde kanama/ülserasyon, havai fişek benzeri tümör damarlarının görülmesi maligniteyi düşündüren bulgulardır. Eksizyon sonrası patolojik inceleme kesin tanı için gereklidir ve düzenli takip de önemlidir.
Göz kapağı papillomunun ana nedeni HPV enfeksiyonudur.
Göz kapağı papillomunun tanısında en önemli nokta, saplı veya geniş tabanlı olup olmadığının değerlendirilmesidir.
Sapsız (sessile) papillom, görünüm olarak dev papiller konjonktivite benzer ve klinik olarak doğru tanı koymak bazen zordur3). Yarık lamba mikroskobu ile detaylı gözlem ve patolojik incelemenin kombinasyonu tanının anahtarıdır.
| Ayırıcı Tanı Hastalığı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Verruka vulgaris | Çoklu olma eğilimi, göz kapağı kenarında nodüler |
| Seboreik keratoz | Kahverengi-siyah, yüzeyi keratinize kitle |
| Skuamöz hücreli karsinom | Geniş tabanlı büyüme, havai fişek benzeri tümör damarları, ülserasyon |
| Dev papiller konjonktivit | Sapsız papilloma benzer, alerji öyküsü/kontakt lens kullanımı |
Eksizyon sonrası mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir. Özellikle geniş tabanlı ve hızlı büyüyen lezyonlarda malignite olasılığı akılda tutulmalıdır.
Eksize edilen örneğin mutlaka patolojik incelemeye gönderilmesi prensiptir. Eksizyonel biyopsi ile kesin tanı konulur ve nadiren içerebileceği malign bileşenlerin (skuamöz hücreli karsinomaya malign dönüşüm) gözden kaçırılması önlenir. Özellikle geniş tabanlı büyüme, hızlı büyüme, kanama veya ülserasyon olan lezyonlarda malignite aktif olarak düşünülmeli ve erken eksizyonel biyopsi önerilir.
Göz kapağı papillomunda ilk tedavi seçeneği cerrahi eksizyondur. Sadece basit eksizyonla nüks sık olduğu için aşağıdaki adımlar standart olarak uygulanır.
Sadece basit eksizyonla nüks sıktır. Kriyoterapi eklenmesi nüks oranını azaltabilir.
| Tedavi Yöntemi | Endikasyon | Açıklama |
|---|---|---|
| Eksizyon + koterizasyon ile hemostaz + kriyokoagülasyon | Tüm vakalar (standart) | Tümör kökü eksizyonundan sonra 2 set dondurma-çözme |
| CO2 lazer buharlaştırma | Çoklu ve nükseden vakalar | Çevreleyen normal dokunun korunması mümkündür2) |
| Oral simetidin | Adjuvan tedavi | H2 reseptör antagonistinin immünomodülatör etkisinden yararlanma3) |
| İnterferon alfa-2b | Nükseden papillom | Subkonjonktival enjeksiyonun etkili olduğuna dair raporlar mevcuttur4) |
İnterferon alfa-2b subkonjonktival enjeksiyonu, nükseden ve dirençli konjonktival papillomda etkili olduğu bildirilmiştir4). Lokal antiviral ve immün uyarıcı etki ile HPV ile ilişkili lezyonları küçülttüğü düşünülmektedir.
Oral simetidin (H2 reseptör antagonisti), HPV ile ilişkili cilt lezyonlarında immünomodülatör etki yoluyla tedavi edici etkisi bildirilmiş olup adjuvan olarak kullanılabilir3).
HPV aşısı (dört değerlikli aşı, Gardasil vb.) ile HPV 6, 11, 16 ve 18 tiplerine karşı korunmanın, oküler yüzey papillomlarının önlenmesinde kullanımı araştırılmaktadır5).
Sadece basit eksizyonun tekrarlamaya yatkın olduğu bilinmektedir. Tekrarlamayı önlemek için eksizyon yüzeyine iki set dondurma (dondur-çöz) eklenmesi standart yöntemdir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda tekrarlama riski özellikle yüksektir. Tekrarlayan vakalarda interferon alfa-2b subkonjonktival enjeksiyonu gibi ek tedaviler de düşünülür.
Palpebral papillom, tümör damarlarını dal olarak kullanarak tümör hücrelerinin yaprak benzeri bir şekilde çoğaldığı yapısal bir özelliğe sahiptir. Küme şeklindeki büyüme paterni, perivasküler hücre proliferasyonunun bir sonucudur. Yüzeyde keratinizasyon ve damardan zengin fibröz doku histolojik özelliklerdir.
Sapsız papillom, konjonktiva epitelinin ekzofitik büyümesi sonucu oluşurken, geniş tabanlı papillom endofitik büyüme eğilimi gösterir. Bu büyüme şekli farklılığı klinik prognoz (iyi huylu/kötü huylu olma olasılığı) ile ilişkilidir.
HPV tip 6 ve 11, düşük riskli tipler olarak palpebral ve konjonktival papillomların çoğunda rol oynar1). Bu virüslerin eksprese ettiği E6 ve E7 proteinleri konak hücre proliferasyon kontrolünde yer alır ve persistan enfeksiyon yoluyla tümöral büyümeyi teşvik eder2).
Öte yandan, HPV tip 16 ve 18 yüksek riskli tiplerdir ve E6 proteini ile p53’ün yıkımı ve E7 proteini ile Rb proteininin inaktivasyonu yoluyla hücresel malign dönüşümü teşvik eder2). Palpebral papillomun nadiren skuamöz hücreli karsinoma malign dönüşümünün arka planında bu yüksek riskli HPV tiplerinin rolü olduğundan şüphelenilmektedir.
Konak hücresel bağışıklığı, HPV enfeksiyonunun kontrolünde önemli bir rol oynar. Organ nakli sonrası, HIV enfeksiyonu, hematolojik maligniteler gibi immün baskılanma durumlarında HPV’ye karşı immün yanıt azalır ve papillomların çoklu oluşumu, tekrarlaması ve büyümesi kolaylaşır2). İmmün baskılanmış hastalarda palpebral papillom yönetimi, altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte düzenli oftalmolojik değerlendirme gerektirir.
HPV aşısının (özellikle dörtlü ve dokuzlu aşı) HPV tip 6 ve 11 kaynaklı göz kapağı ve konjonktiva papillomlarının önlenmesinde kullanılabileceği araştırılmaktadır 5). Rahim ağzı kanserini önlemek için geliştirilen aşının, oftalmolojik alanda papillom gelişimini önlemede de etkili olabileceği düşünülmektedir, ancak oftalmolojide büyük ölçekli klinik çalışmalar henüz yapılmamıştır.
Sidofovir (cidofovir), HPV ile ilişkili lezyonlarda kullanımı araştırılan bir antiviral ilaçtır. Oküler yüzey papillomu için standart tedavi değildir ve mevcut tedavilerle kontrol edilemeyen vakalar için yalnızca araştırma aşamasında bir seçenektir 6).
Fotodinamik terapi, dirençli papillom vakalarında az sayıda rapor edilmiştir 6). HPV ile ilişkili epitelyal tümörlerde PDT’nin etkinliği konusunda araştırmalar devam etmektedir.
