Le papillome palpébral (eyelid papilloma) est une tumeur épithéliale bénigne dans laquelle les cellules tumorales prolifèrent en forme de feuille d’arbre à partir des vaisseaux tumoraux. Il est également appelé papillome squameux ou papillome simple. Le virus du papillome humain (HPV) est impliqué dans le développement et peut être multiple.
Ceux qui se développent sur la peau palpébrale n’ont pas d’ulcération et peuvent être pédiculés. Ils se développent en forme de rosette, la surface est kératinisée et constituée de tissu fibreux riche en vaisseaux. Ceux proches du bord palpébral ont moins de kératinisation et sont rougeâtres.
En termes de fréquence des diagnostics pathologiques des tumeurs bénignes palpébrales, le papillome représente 6/64 yeux (9 %) et est la quatrième tumeur la plus fréquente. Le HPV peut être impliqué dans le développement, et certains cas montrent une tendance à la multiplicité. Il survient aussi bien chez les enfants que chez les adultes, et le risque de multiplicité et de récidive est élevé chez les patients immunodéprimés1).
Concernant l’implication du HPV, des études sur le papillome conjonctival ont montré que les HPV de type 6 et 11 sont principalement impliqués en tant que types à faible risque1). Les HPV de type 16 et 18 sont des types à haut risque et leur association avec la transformation maligne a été signalée2).
Les papillomes palpébraux sont classés en deux types selon leur mode de croissance.
Le HPV peut être impliqué dans le développement, et théoriquement, une transmission par contact est possible. Cependant, le risque de transmission entre paupières par contact quotidien normal est faible. Chez les personnes immunodéprimées (après transplantation d’organe, infection par le VIH, etc.), un risque accru de récidive et de multiples lésions a été rapporté. En cas de lésions multiples ou à croissance rapide sur la paupière, il est recommandé de consulter un ophtalmologiste.
Les signes cliniques du papillome palpébral diffèrent selon qu’il est pédiculé ou sessile.
Papillome pédiculé
Masse rosée en forme de chou-fleur : forme une masse rosée, finement lobulée, en forme de chou-fleur.
Attachement par un fin pédicule vasculaire : en raison de sa nature pédiculée, la surface d’attache à la conjonctive palpébrale est plus petite qu’il n’y paraît. Il se développe en forme de feuillage, avec une surface kératinisée et un tissu fibreux riche en vaisseaux. Les lésions proches du bord palpébral sont moins kératinisées et prennent une teinte rougeâtre.
Papillome à base large
Développement à base large : la base de la tumeur est large et adhère à la conjonctive palpébrale. Cliniquement, il peut être difficile de la distinguer d’un carcinome épidermoïde.
Lésion sessile : les papillomes sessiles peuvent ressembler à une conjonctivite papillaire géante, rendant le diagnostic difficile3).
Rarement, une transformation maligne peut survenir ; une croissance rapide, un saignement ou une ulcération de la lésion justifient des examens approfondis.
On sait qu’il peut rarement devenir malin (carcinome épidermoïde). Un schéma de croissance à base large, une augmentation rapide, un saignement ou une ulcération de surface, et l’apparition de vaisseaux tumoraux en forme de feux d’artifice sont des signes suspects de malignité. L’examen histopathologique après excision est essentiel pour un diagnostic définitif, et un suivi régulier est important.
La principale cause du papillome palpébral est l’infection par le VPH.
Le point le plus important dans le diagnostic du papillome palpébral est l’évaluation de sa base : pédiculée ou sessile.
Le papillome sessile peut ressembler à une conjonctivite papillaire géante, rendant le diagnostic clinique précis parfois difficile 3). L’association d’un examen minutieux à la lampe à fente et d’un examen histopathologique est la clé du diagnostic.
| Maladie différentielle | Points de différenciation |
|---|---|
| Verrues vulgaires | Tendance à la multiplicité, petites nodosités au bord de la paupière |
| Kératose séborrhéique | Tumeur brune à noire, surface kératosique |
| Carcinome épidermoïde | Croissance sessile, vaisseaux tumoraux en feux d’artifice, ulcération |
| Conjonctivite papillaire géante | Similaire au papillome sessile, antécédents d’allergie ou d’utilisation de lentilles de contact |
Après excision, le spécimen doit toujours être soumis à un examen histopathologique. En particulier pour les lésions à base large et à croissance rapide, il faut envisager la possibilité de malignité.
En principe, le spécimen excisé doit toujours être soumis à un examen histopathologique. L’excision-biopsie permet d’obtenir un diagnostic définitif et d’éviter de manquer de rares composants malins (transformation maligne en carcinome épidermoïde). En particulier pour les lésions à croissance large, rapide, avec saignement ou ulcération, il est recommandé de suspecter activement une malignité et de procéder à une excision-biopsie précoce.
Le traitement de première intention du papillome palpébral est l’excision chirurgicale. Comme une simple excision entraîne souvent une récidive, la procédure standard suivante est réalisée :
Une simple excision seule entraîne souvent une récidive. L’ajout de cryothérapie peut réduire le taux de récidive.
| Traitement | Indications | Remarques |
|---|---|---|
| Résection + hémostase par cautérisation + cryocoagulation | Tous les cas (standard) | Après résection de la base tumorale, 2 cycles de freeze and thaw |
| Vaporisation au laser CO2 | Cas multiples ou récurrents | Permet de préserver les tissus normaux environnants2) |
| Cimétidine orale | Traitement adjuvant | Utilisation de l’effet immunomodulateur des antagonistes des récepteurs H23) |
| Interféron alpha-2b | Papillomes récurrents | Des rapports indiquent que l’injection sous-conjonctivale est efficace4) |
L’injection sous-conjonctivale d’interféron alpha-2b s’est avérée efficace pour les papillomes conjonctivaux récurrents ou réfractaires4). On pense qu’elle réduit les lésions liées au HPV par ses effets antiviraux et immunostimulants locaux.
La cimétidine orale (antagoniste des récepteurs H2) a montré un effet thérapeutique via l’immunomodulation dans les lésions cutanées liées au HPV et est parfois utilisée en complément3).
L’effet préventif du vaccin contre le HPV (vaccin quadrivalent Gardasil, etc.) contre les types 6, 11, 16 et 18 est étudié pour la prévention des papillomes de la surface oculaire5).
On sait que la simple excision récidive facilement. Pour prévenir la récidive, l’ajout de deux cycles de cryocoagulation (freeze and thaw) sur la surface d’excision est la méthode standard. Le risque de récidive est particulièrement élevé chez les patients immunodéprimés. En cas de récidives répétées, des traitements supplémentaires tels que des injections sous-conjonctivales d’interféron alpha-2b peuvent être envisagés.
Le papillome palpébral se caractérise par une structure où les cellules tumorales prolifèrent en forme de feuilles, avec des vaisseaux tumoraux comme branches. Le motif de croissance en forme de grappe résulte de la prolifération cellulaire autour des vaisseaux. La kératinisation de surface et un tissu fibreux riche en vaisseaux sont les caractéristiques histologiques.
Le papillome pédiculé résulte d’une prolifération exophytique de l’épithélium conjonctival, tandis que le papillome sessile montre une tendance à la croissance endophytique. Cette différence de forme de croissance est corrélée au pronostic clinique (bénin ou malin).
Les HPV de type 6 et 11, considérés comme à faible risque, sont impliqués dans la majorité des papillomes palpébraux et conjonctivaux1). Les protéines E6 et E7 exprimées par ces virus participent au contrôle de la prolifération cellulaire de l’hôte et favorisent la croissance tumorale par infection persistante2).
En revanche, les HPV de type 16 et 18 sont à haut risque et favorisent la transformation maligne des cellules via la dégradation de p53 par la protéine E6 et l’inactivation de la protéine Rb par la protéine E72). L’implication de ces HPV à haut risque est suspectée dans la transformation maligne rare des papillomes palpébraux en carcinomes épidermoïdes.
L’immunité cellulaire de l’hôte joue un rôle important dans le contrôle de l’infection par le HPV. Dans les états d’immunosuppression tels que la transplantation d’organe, l’infection par le VIH ou les hémopathies malignes, la réponse immunitaire au HPV est réduite, ce qui facilite la multiplicité, la récidive et l’augmentation de taille des papillomes2). La prise en charge des papillomes palpébraux chez les patients immunodéprimés nécessite une évaluation ophtalmologique régulière parallèlement au traitement de la maladie sous-jacente.
La possibilité d’utiliser le vaccin contre le HPV (en particulier les vaccins quadrivalent et nonavalent) pour prévenir les papillomes palpébraux et conjonctivaux causés par les types 6 et 11 du HPV est à l’étude 5). Bien que le vaccin développé pour prévenir le cancer du col de l’utérus puisse également être efficace pour prévenir l’apparition de papillomes dans le domaine ophtalmique, aucun essai clinique à grande échelle n’a encore été établi dans ce domaine.
Le cidofovir est un antiviral dont l’application aux lésions liées au HPV est étudiée. Il ne s’agit pas d’un traitement standard pour les papillomes de la surface oculaire, mais d’une option expérimentale pour les cas difficiles à contrôler avec les traitements existants 6).
La thérapie photodynamique a été rapportée dans un petit nombre de cas pour les papillomes réfractaires 6). L’efficacité de la PDT pour les tumeurs épithéliales liées au HPV est encore en cours de recherche.
