La thérapie photodynamique (PDT) est un traitement qui consiste à administrer par voie intraveineuse un agent photosensibilisant (photosensibilisateur), puis à irradier la lésion cible avec une lumière laser d’une longueur d’onde spécifique pour occlure sélectivement les vaisseaux.
En ophtalmologie, son introduction a progressé dans les années 1990, et la PDT à la vertéporfine (nom commercial : Visudyne®) a été approuvée par la FDA américaine en 2000 pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Au Japon, elle a été prise en charge par l’assurance maladie en 2004.
Initialement largement utilisée comme traitement principal de la DMLA, la PDT a vu son rôle évoluer vers une option de deuxième intention ou en association avec les anti-VEGF après l’avènement de ces derniers. En revanche, elle reste l’une des principales options thérapeutiques pour la choriorétinopathie séreuse centrale, bien qu’elle ne soit pas remboursée au Japon.
Elle est également appliquée aux tumeurs oculaires choroïdiennes (hémangiome choroïdien, mélanome choroïdien, etc.), avec un protocole utilisant une énergie d’irradiation accrue pour les tumeurs. 1)
QLa PDT est-elle prise en charge par l'assurance maladie ?
A
Au Japon, la PDT pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge est couverte par l’assurance maladie. En revanche, la PDT pour la choriorétinopathie séreuse centrale n’est pas couverte et peut être à la charge du patient. Il est important de vérifier auprès du médecin traitant avant le traitement.
Les symptômes subjectifs communs aux maladies éligibles à la PDT sont les suivants :
Baisse de l’acuité visuelle : due à l’atteinte maculaire par la néovascularisation choroïdienne (NVC) ou le liquide sous-rétinien (LSR).
Métamorphopsie (déformation des images) : due à des modifications morphologiques de la rétine maculaire.
Scotome central : apparaît lorsque l’atteinte de la fovéa progresse.
Dyschromatopsie : due à l’atteinte des photorécepteurs maculaires.
Dans la choriorétinopathie séreuse centrale, la durée des symptômes est directement liée au pronostic visuel. On estime que la probabilité de récupération visuelle diminue d’environ 4 % chaque semaine de persistance des symptômes. 3)
Présentation des signes importants pour l’évaluation de l’éligibilité à la PDT, par maladie.
Dégénérescence maculaire liée à l'âge (forme exsudative)
Néovascularisation choroïdienne de type classique : hyperfluorescence précoce bien délimitée à l’angiographie à la fluorescéine (FA). Elle sert de référence pour la mesure du GLD selon le protocole TAP.
Néovascularisation choroïdienne de type occulte : fuite fluorescente tardive mal délimitée à la FA. Elle constitue la majorité des lésions de la DMLA.
Résultats OCT : présence de liquide sous-rétinien, liquide intrarétinien et décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP).
Choriorétinopathie séreuse centrale
Liquide sous-rétinien (LSR) : décollement séreux localisé de la macula visible à l’OCT.
Épaississement choroïdien : caractéristique de la pachychoroïde. L’OCT-A montre une dilatation des gros vaisseaux choroïdiens.
Résultats ICGA : les zones d’hyperperméabilité des vaisseaux choroïdiens sont utilisées pour déterminer la zone d’irradiation PDT. 3)
Vasculopathie choroïdienne polypoïdale
Lésions polypoïdales : hyperfluorescence globulaire caractéristique à l’ICGA. Fréquente chez les Asiatiques. 2)
Réseau vasculaire ramifié (BVN) : réseau vasculaire anormal alimentant les polypes, visible à l’ICGA.
Diagnostic basé sur l’OCT : récemment, l’OCT-A est également utilisée pour le diagnostic. 2)
QQuelle est la différence entre la choriorétinopathie séreuse centrale et la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
La choriorétinopathie séreuse centrale survient principalement chez les hommes d’âge moyen et se caractérise par un décollement séreux de la rétine dû à une hyperperméabilité et un épaississement choroïdiens (pachychoroïde). La dégénérescence maculaire liée à l’âge touche davantage les personnes âgées et se caractérise par des drusen, des anomalies de l’EPR et la formation de néovaisseaux choroïdiens. La PDT est efficace dans les deux cas, mais les indications et les protocoles diffèrent. Voir la section « Traitements standard » pour plus de détails.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge : âge avancé, tabagisme, race blanche, antécédents familiaux. La prévalence augmente également chez les Japonais.
Choriorétinopathie séreuse centrale : hommes d’âge moyen (prédominance masculine). Stress psychologique et physique. Utilisation de corticostéroïdes (topiques ou systémiques). Personnalité de type A. Hypercortisolémie.
Polypoïdal choroidal vasculopathy : fréquente chez les Asiatiques et les Japonais. Survient à un âge relativement plus jeune que la DMLA. 2)
QL'utilisation de corticostéroïdes augmente-t-elle le risque de choriorétinopathie séreuse centrale ?
A
Une association est connue entre la choriorétinopathie séreuse centrale et l’utilisation de corticostéroïdes. L’administration systémique ou locale (collyre, spray nasal, intra-articulaire) peut être un risque de développement ou d’aggravation. Si des symptômes évocateurs de choriorétinopathie séreuse centrale apparaissent lors de l’utilisation de corticostéroïdes, il est important de consulter rapidement un ophtalmologiste.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : évaluation de l’étendue et de la nature (classique/occulte) de la néovascularisation choroïdienne. Utilisée pour mesurer le GLD (plus grand diamètre linéaire). Essentielle pour déterminer le diamètre d’irradiation selon le protocole TAP.
Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : indispensable pour détecter les polypes et le BVN dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. Dans la choriorétinopathie séreuse centrale, elle identifie les zones d’hyperperméabilité choroïdienne et est utilisée pour déterminer la zone d’irradiation PDT. 3)
Tomographie par cohérence optique (OCT) : évaluation quantitative du liquide sous-rétinien, du liquide intrarétinien et du décollement de l’épithélium pigmentaire. Essentielle pour le suivi longitudinal de l’efficacité du traitement. L’évaluation basée sur l’OCT est également courante pour le diagnostic de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. 2)
Angiographie OCT (OCT-A) : évaluation non invasive de la néovascularisation choroïdienne et du BVN. Permet d’obtenir des informations sur le flux sanguin sans utiliser de produit de contraste. Son application à l’évaluation du BVN dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale progresse. 2)
Pour calculer le diamètre d’irradiation selon le protocole TAP, mesurer le GLD de l’ensemble de la néovascularisation choroïdienne visible à l’angiographie à la fluorescéine. Le diamètre du spot d’irradiation est basé sur « GLD + 1 000 μm ». Le diamètre maximal d’irradiation est limité à 6 000 μm.
PDT guidée par ICG (pour la choriorétinopathie séreuse centrale)
Pour la PDT dans la choriorétinopathie séreuse centrale, la zone cible d’irradiation est la zone d’hyperperméabilité choroïdienne identifiée par ICG. 3) Une conception d’irradiation couvrant toute la zone d’hyperperméabilité contribue à améliorer le taux de résorption du liquide sous-rétinien.
Les principaux paramètres du protocole PDT standard sont présentés ci-dessous. 1)
Paramètre
Valeur standard
Dose de vertéporfine
6 mg/m² (par surface corporelle)
Durée de perfusion intraveineuse
10 minutes
Longueur d’onde du laser
689 nm
Débit de fluence d’irradiation
600 mW/cm²
Temps d’irradiation
83 secondes
Énergie totale d’irradiation
50 J/cm²
Énergie tumorale
100 J/cm² (tumeurs oculaires)
Pour les tumeurs oculaires (hémangiome choroïdien, mélanome choroïdien, etc.), un protocole avec une énergie d’irradiation augmentée à 100 J/cm² est utilisé. 1)
Afin de réduire le risque de baisse de vision associé au protocole standard, le protocole modifié suivant a été développé. Il est largement étudié, en particulier pour son application dans la choriorétinopathie séreuse centrale.
PDT demi-dose (half-dose PDT) : Réduction de la dose de vertéporfine à 3 mg/m² (50 % de la dose standard).
PDT demi-fluence (half-fluence PDT) : Réduction de l’énergie d’irradiation à 25 J/cm² (50 % de l’énergie standard).
PDT demi-temps (half-time PDT) : Réduction du temps d’irradiation à 41,5 secondes (50 % du temps standard).
Dégénérescence maculaire liée à l'âge (forme exsudative)
Études TAP et VIP : ont montré l’efficacité pour les néovascularisations choroïdiennes à prédominance classique. 4)
Essai ANCHOR : La monothérapie par PDT s’est avérée inférieure à la ranibizumab. 4)
Place actuelle : Les anti-VEGF sont le traitement de première intention. La PDT est utilisée en deuxième intention ou en association en cas d’échec des anti-VEGF ou pour certaines néovascularisations choroïdiennes. 5)
Choriorétinopathie séreuse centrale
Essai randomisé PLACE : Taux de disparition du liquide sous-rétinien (LSR) de 67,2 % dans le groupe PDT à dose réduite contre 28,8 % dans le groupe laser HSML (p < 0,001). 3)
Essai SPECTRA : Disparition du LSR chez 78 % des patients du groupe PDT à dose réduite contre 17 % dans le groupe éplérénone. 3)
Essais REPLACE/SPECS : Confirment la grande efficacité de la PDT à dose réduite. 3)
Vasculopathie choroïdienne polypoïdale
Essai EVEREST : La PDT guidée par ICGA seule ou en association avec le ranibizumab est efficace pour la régression des lésions polypoïdales. 2)
Place actuelle : La PDT en association avec les anti-VEGF est recommandée. 5)
La PDT pour la choriorétinopathie séreuse centrale n’est pas couverte par l’assurance maladie au Japon, mais son efficacité pour la forme chronique a été établie par plusieurs ECR de haute qualité. 3) Le protocole de PDT à dose réduite (3 mg/m²) est largement utilisé comme standard.
QCombien de séances de traitement sont nécessaires ?
A
Trois mois après la première PDT, l’effet est évalué par OCT, etc., et un retraitement est effectué si nécessaire. Dans la DMLA, l’évaluation a généralement lieu tous les 3 mois. Dans la choriorétinopathie séreuse centrale, une seule PDT à dose réduite permet la disparition du liquide sous-rétinien dans la plupart des cas, donc les cas nécessitant des traitements répétés sont relativement rares. 3)
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
La PDT induit des lésions vasculaires par une réaction photochimique, et non par un effet thermique. C’est la différence fondamentale avec la photocoagulation laser conventionnelle. 1)
Le déroulement de l’action est le suivant.
Absorption du photosensibilisant : Après administration intraveineuse, la vertéporfine s’accumule sélectivement dans les cellules endothéliales des néovaisseaux qui expriment de nombreux récepteurs LDL.
Réaction photochimique : L’irradiation laser à 689 nm excite la vertéporfine, produisant de l’oxygène singulet (espèce réactive de l’oxygène) à partir de l’oxygène moléculaire environnant. 1)
Lésion endothéliale vasculaire : L’oxygène singulet endommage directement les cellules endothéliales vasculaires, provoquant une lésion endothéliale et une réaction inflammatoire.
Formation de thrombus et occlusion vasculaire : La lésion endothéliale déclenche l’agrégation plaquettaire et la formation de thrombus, conduisant à une occlusion sélective des vaisseaux cibles. 1)
Alors que le laser thermique coagule toutes les couches de la rétine, y compris les photorécepteurs, la PDT agit sélectivement sur l’endothélium des néovaisseaux, réduisant ainsi les dommages thermiques à la rétine neurale environnante. 1)
Action sur la choroïde dans la choriorétinopathie séreuse centrale
Normalisation du flux sanguin dans la choriocapillaire : Occlusion et remodelage sélectifs des vaisseaux choroïdiens hyperperméables.
Rétablissement de la fonction de pompe de l’EPR (épithélium pigmentaire rétinien) : La diminution de la pression hydrostatique choroïdienne permet à la pompe de l’EPR de retrouver sa fonction, et le liquide sous-rétinien est résorbé.
Amélioration de l’épaisseur choroïdienne : Une réduction significative de l’épaisseur choroïdienne a été observée après la PDT.
Relation entre la vasculopathie choroïdienne polypoïdale et le pachychoroïde
La vasculopathie choroïdienne polypoïdale, comme la choriorétinopathie séreuse centrale, se développe sur un fond de pachychoroïde (épaississement choroïdien et dilatation des gros vaisseaux). 2) Les lésions polypoïdales confirmées par ICGA sont la source d’hémorragie et d’exsudation provenant de vaisseaux choroïdiens anormaux. La PDT exerce un effet occlusif direct sur ces lésions polypoïdales.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche)
La vertéporfine (Visudyne®) connaît une pénurie mondiale d’approvisionnement depuis environ 2021, limitant les opportunités de traitement par PDT. Cela affecte les possibilités de traitement de la choriorétinopathie séreuse centrale et de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, augmentant relativement le rôle des traitements alternatifs (anti-VEGF, antagonistes des minéralocorticoïdes, etc.).
Les directives cliniques japonaises pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge recommandent la PDT combinée avec des anti-VEGF dans certains cas. 5) En particulier, dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, il a été démontré que la thérapie combinée améliore le taux de régression des polypes par rapport aux anti-VEGF seuls.
Sen P et al., dans une revue complète de 2023 sur la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, ont rapporté que la diffusion des modalités de diagnostic basées sur l’OCT (y compris l’OCT-A) a amélioré la précision du diagnostic de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. Ils ont également souligné l’accumulation de preuves montrant que la combinaison d’anti-VEGF et de PDT offre des résultats supérieurs tant en termes de régression des polypes que de maintien de l’acuité visuelle. 2)
Transition vers un diagnostic basé sur l’OCT et affinement des indications de la PDT
Dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale et les maladies du spectre pachychoroïdien, le diagnostic non invasif basé sur l’OCT et l’OCT-A sans ICGA progresse. 2) Cela permet d’établir des plans de diagnostic et de traitement même pour les patients présentant un risque d’allergie aux agents de contraste.
Recherche sur les nanocomplexes et les nouveaux photosensibilisateurs
La recherche sur de nouveaux photosensibilisateurs utilisant la technologie des nanocomplexes pour un ciblage plus efficace et une toxicité réduite progresse. 1) L’extension des applications de la PDT dans le domaine des tumeurs ophtalmiques est également à l’étude, avec une évaluation continue de l’efficacité de la PDT à haute énergie (100 J/cm²) pour le mélanome choroïdien. 1)
Essais comparatifs de nouveaux traitements pour la choriorétinopathie séreuse centrale
La revue de Cheung CMG et al. en 2025 a résumé que quatre essais randomisés contrôlés (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) ont systématiquement montré la supériorité de la PDT à dose réduite de moitié pour la choriorétinopathie séreuse centrale. La constatation que la probabilité de récupération de l’acuité visuelle diminue d’environ 4 % chaque semaine de persistance des symptômes attire l’attention comme indiquant l’importance d’une intervention précoce. 3)
