Fotodinamik terapi (Photodynamic Therapy; PDT), ışığa duyarlı bir maddenin (fotosensitizer) intravenöz olarak uygulanması ve ardından hedef lezyona belirli dalga boyunda lazer ışığı verilerek damarların seçici olarak tıkanmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir.
Oftalmolojide 1990’larda kullanılmaya başlanmış ve verteporfin (ticari adı: Visudyne®) ile PDT, 2000 yılında ABD FDA’sı tarafından yaşa bağlı makula dejenerasyonu için onaylanmıştır. Japonya’da 2004 yılında sigorta kapsamına alınmıştır.
PDT başlangıçta yaşa bağlı makula dejenerasyonunun ana tedavisi olarak yaygın şekilde kullanılmış, ancak anti-VEGF ilaçların ortaya çıkmasıyla AMD’deki yeri ikinci basamak veya anti-VEGF ilaçlarla kombinasyon tedavisine dönüşmüştür. Bununla birlikte, santral seröz koryoretinopatide halen önemli tedavi seçeneklerinden biridir, ancak Japonya’da sigorta kapsamı dışındadır.
PDT ayrıca koroidal oküler tümörlerde (koroidal hemanjiyom, koroidal melanom gibi) de uygulanmakta olup tümörler için artırılmış ışınlama enerjisi protokolü kullanılır. 1)
Japonya’da, yaşa bağlı makula dejenerasyonu için PDT sigorta kapsamındadır. Öte yandan, santral seröz koryoretinopati için PDT sigorta kapsamında değildir ve hasta için maliyet oluşturabilir. Tedaviden önce sorumlu doktorla teyit etmek önemlidir.
PDT endikasyonu olan başlıca hastalıkların klinik tablosu aşağıda gösterilmiştir.
PDT endikasyonu olan hastalıklarda ortak olarak görülen subjektif belirtiler aşağıdaki gibidir.
Santral seröz koryoretinopatide semptomların süresi görme prognozu ile doğrudan ilişkilidir. Semptomların devam ettiği her hafta için görme iyileşme olasılığının yaklaşık %4 azaldığı belirtilmektedir. 3)
PDT endikasyon değerlendirmesi için önemli bulgular hastalığa göre aşağıda gösterilmiştir.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (eksüdatif tip)
Klasik tip koroidal neovaskülarizasyon: FA’da (floresein anjiyografi) sınırları belirgin erken hiperfloresans gösterir. TAP protokolünde GLD ölçümü için temel oluşturur.
Okkült tip koroidal neovaskülarizasyon: FA’da sınırları belirsiz geç floresan sızıntısı. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu lezyonlarının çoğunluğunu oluşturur.
OKT bulguları: Subretinal sıvı, intraretinal sıvı ve pigment epitel dekolmanı (PED) görülür.
Santral Seröz Koryoretinopati
Subretinal sıvı (SRF): OKT’de makulada sınırlı seröz dekolman görülür.
Koroid kalınlaşması: Pakikoroid özelliği. OKT-A’da koroid büyük damar tabakasında dilatasyon görülür.
İKGA bulguları: Koroid damarlarının hiperfloresan alanları PDT ışınlama alanının belirlenmesinde kullanılır. 3)
Polipoidal Koroidal Vaskülopati
Polipoid lezyonlar: İKGA’da karakteristik küresel hiperfloresans görülür. Asyalılarda sık. 2)
Dallanmış vasküler ağ (BVN): İKGA’da polipi besleyen anormal damar ağı doğrulanır.
OKT tabanlı tanı: Son yıllarda OKT-A da tanıda kullanılmaya başlanmıştır. 2)
Santral seröz koryoretinopati esas olarak orta yaşlı erkeklerde görülür ve koroid hiperpermeabilitesi/kalınlaşması (pakikoroid) zemininde seröz retina dekolmanı ile karakterizedir. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu yaşlılarda daha sıktır ve drusen, RPE anormallikleri ve koroidal neovaskülarizasyon oluşumu ile seyreder. Her ikisinde de PDT etkilidir ancak endikasyonlar ve protokoller farklıdır. Ayrıntılar için «Standart tedavi yöntemleri» bölümüne bakın.
Santral seröz koryoretinopati ve polipoidal koroidal vaskülopati, ortak bir temel olan koroid kalınlaşması (pakikoroid) ile karakterize bir hastalık grubu (pakikoroid spektrumu) olarak anlaşılmaktadır. 2) Bu spektrum ayrıca polipoidal koroidal vaskülopati, pakikoroid koroidal neovaskülarizasyon ve pakikoroid neovaskülarizasyonu içerir.
Santral seröz koryoretinopati ile steroid ilaç kullanımı arasında ilişki bilinmektedir. Sistemik ve lokal (göz damlası, burun spreyi, eklem içi) uygulamaların tümü hastalığın başlaması veya kötüleşmesi için risk oluşturabilir. Steroid kullanırken santral seröz koryoretinopatiyi düşündüren belirtiler ortaya çıkarsa, derhal bir göz doktoruna başvurmak önemlidir.
PDT’nin uygunluğunu belirlemek için birden fazla modalitenin birleştirildiği testler gereklidir.
TAP protokolüne uygun ışın çapı hesaplaması için, FA’da doğrulanan koroidal neovasküler membranın tüm GLD’si ölçülür. Işın spot çapı temel olarak “GLD + 1000 μm”dir. Maksimum ışın çapı 6000 μm ile sınırlıdır.
Santral seröz koryoretinopati için PDT’de, ICGA ile tanımlanan koroidal hiperperfüzyon alanı ışın hedefidir. 3) Hiperperfüzyon alanının tamamını kapsayan ışın tasarımı, SRF kaybolma oranının iyileşmesine katkıda bulunur.
Standart PDT protokolünün ana parametreleri aşağıda gösterilmiştir. 1)
| Parametre | Standart Değer |
|---|---|
| Verteporfin Dozu | 6 mg/m² (vücut yüzey alanına göre) |
| İntravenöz Uygulama Süresi | 10 dakika |
| Lazer Dalga Boyu | 689 nm |
| Işın Akı Oranı | 600 mW/cm² |
| Işınlama süresi | 83 saniye |
| Toplam ışınlama enerjisi | 50 J/cm² |
| Tümör enerjisi | 100 J/cm² (göz tümörleri) |
Göz tümörlerinde (koroid hemanjiyomu, koroid melanomu vb.) ışınlama enerjisinin 100 J/cm²’ye çıkarıldığı bir protokol kullanılır. 1)
Standart protokole bağlı görme azalması riskini azaltmak için aşağıdaki modifiye protokol geliştirilmiştir. Özellikle santral seröz koryoretinopati uygulamasında yaygın olarak araştırılmaktadır.
Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (Eksüdatif Tip)
TAP ve VIP çalışmaları: Klasik baskın koroidal neovaskülarizasyonda etkinlik göstermiştir. 4)
ANCHOR çalışması: Ranibizumab ile karşılaştırıldığında PDT’nin tek başına daha düşük etkinlik gösterdiği kanıtlanmıştır. 4)
Güncel konumu: Anti-VEGF ilaçlar birinci basamak tedavidir. PDT, anti-VEGF ilaçlara yanıtsız olgularda ve bazı koroidal neovaskülarizasyonlarda ikinci basamak veya kombinasyon olarak kullanılır. 5)
Santral Seröz Koryoretinopati
PLACE randomize çalışması: Yarı doz PDT grubunda subretinal sıvı kaybolma oranı %67,2 iken HSML lazer grubunda %28,8 (p<0,001). 3)
SPECTRA çalışması: Yarı doz PDT grubunda subretinal sıvı kaybolma oranı %78 iken eplerenon grubunda %17. 3)
REPLACE/SPECS çalışmaları: Yarı doz PDT’nin yüksek etkinliğini desteklemektedir. 3)
Polipoidal Koroidal Vaskülopati
EVEREST çalışması: ICGA kılavuzluğunda tek başına PDT veya ranibizumab ile kombinasyon, polipoidal koroidal vaskülopati gerilemesinde etkilidir. 2)
Güncel konumu: Anti-VEGF ilaçlarla kombine PDT önerilmektedir. 5)
Asya verileri: Batı yaşa bağlı makula dejenerasyonundan farklı olan polipoidal koroidal vaskülopatiye özgü kanıtlar birikmiştir. 2)
Japonya yaşa bağlı makula dejenerasyonu tedavi kılavuzu aşağıdakileri belirlemektedir. 5)
Santral seröz koryoretinopati için PDT, Japonya’da sigorta kapsamında değildir, ancak kronik santral seröz koryoretinopati için etkinliği birden fazla yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışma ile kanıtlanmıştır. 3) Yarı doz PDT protokolü (3 mg/m²) standart olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır.
İlk PDT’den 3 ay sonra OCT vb. ile etkinlik değerlendirilir ve gerekirse yeniden tedavi yapılır. Yaşa bağlı makula dejenerasyonunda genellikle 3 ayda bir değerlendirme yapılır. Santral seröz koryoretinopatide, tek bir yarı doz PDT birçok vakada SRF’yi ortadan kaldırır, bu nedenle tekrarlayan tedavi gerektiren vakalar nispeten azdır. 3)
PDT, termal etki yerine fotokimyasal reaksiyon yoluyla vasküler hasarı indükler. Bu, geleneksel termal lazer koagülasyonundan temel farktır. 1)
Etki akışı aşağıdaki gibidir:
Termal lazer, retina fotoreseptörleri de dahil tüm katmanları pıhtılaştırırken, PDT seçici olarak yeni damar endoteline etki ettiğinden çevredeki nöral retinada termal hasar daha azdır. 1)
Santral seröz koryoretinopatide PDT’nin ana hedefi koroid damarlarıdır. 3)
Polipoidal koroidal vaskülopati, santral seröz koryoretinopati gibi, pakikoroid (koroid kalınlaşması ve büyük damar tabakasında genişleme) zemininde gelişir. 2) ICGA’da görülen polipoidal lezyonlar, anormal koroid damarlarından kanama ve sızıntının kaynağıdır. PDT, bu polipoidal lezyonlar üzerinde doğrudan tıkayıcı etki gösterir.
Verteporfin (Visudyne®) 2021 civarından beri küresel bir tedarik sıkıntısı yaşamakta ve PDT tedavisi fırsatlarını sınırlamaktadır. Bu durum, santral seröz koryoretinopati ve polipoidal koroidal vaskülopati tedavi fırsatlarını etkilemiş ve alternatif tedavilerin (anti-VEGF ilaçları, mineralokortikoid antagonistleri vb.) rolünü nispeten artırmıştır.
Japon yaşa bağlı makula dejenerasyonu tedavi kılavuzlarında, bazı vakalarda anti-VEGF ilaçlarla kombine PDT önerilmektedir. 5) Özellikle polipoidal koroidal vaskülopatide, kombine tedavinin anti-VEGF ilacına kıyasla polip gerileme oranını artırdığı gösterilmiştir.
Sen P ve ark., 2023’teki polipoidal koroidal vaskülopati kapsamlı incelemelerinde, OCT tabanlı tanı yöntemlerinin (OCT-A dahil) yaygınlaşmasıyla polipoidal koroidal vaskülopati tanı doğruluğunun arttığını bildirdi. Ayrıca anti-VEGF ilaçlar ve PDT kombinasyonunun hem polip gerilemesi hem de görme korunması açısından üstün etki gösterdiğine dair kanıtların biriktiğini vurguladı. 2)
Polipoidal koroidal vaskülopati ve pakikoroid spektrum hastalıklarında, ICGA kullanılmadan non-invaziv OCT ve OCT-A tabanlı tanı ilerlemektedir. 2) Bu, kontrast madde alerjisi riski olan hastalarda bile tanı ve tedavi planlamasını mümkün kılmaktadır.
Daha verimli hedefli iletim ve düşük toksisiteyi amaçlayan nanokompozit teknolojisi kullanılarak yeni fotosensitizörler üzerinde araştırmalar devam etmektedir. 1) Oftalmik tümör alanında PDT uygulamasının genişletilmesi de değerlendirilmekte olup, koroidal melanom için yüksek enerjili PDT’nin (100 J/cm²) etkinliği incelenmektedir. 1)
Cheung CMG ve ark.‘nın 2025 tarihli incelemesi, santral seröz koryoretinopati için PLACE, SPECTRA, REPLACE ve SPECS adlı dört randomize kontrollü çalışmanın, yarım doz PDT’nin üstünlüğünü tutarlı bir şekilde gösterdiğini özetlemiştir. Semptomların devam ettiği her hafta için görme iyileşme olasılığının yaklaşık %4 azaldığı bulgusu, erken müdahalenin önemini gösteren bir işaret olarak dikkat çekmektedir. 3)
