OCT anjiyografi (optik koherens tomografi anjiyografi; OCTA), OCT’nin (optik koherens tomografi) prensiplerini kullanarak damarları görüntüleyen non-invaziv bir görüntüleme tekniğidir. OCT, 1990’larda icat edilmiş olup düşük koherens interferometriye dayalı yüksek çözünürlüklü kesitsel görüntüler üretir. Oftalmolojide en önemli görüntüleme yöntemlerinden biri haline gelmiştir.
Geleneksel OCT, kılcal damarlar ve retina dokusu arasında düşük kontrasta sahip olduğu için damar değişikliklerinin izlenmesinde sınırlıydı. Flöresein fundus anjiyografisi (FA) ve indosiyanin yeşili fundus anjiyografisi (ICGA), kontrast maddenin intravenöz enjeksiyonunu gerektirir ve anafilaktik şok riski taşır. Ayrıca sadece iki boyutlu görüntülerle lezyon derinliği hakkında bilgi elde edilemez.
OCTA bu sınırlamaların üstesinden gelir ve kontrast madde kullanmadan farklı derinliklerdeki damarları üç boyutlu olarak görüntüler. Retinal dolaşım bozukluğuna neden olan hastalıklarda (diyabetik retinopati, retinal ven tıkanıklığı vb.), optik sinir dolaşım bozukluğuna neden olan hastalıklarda (glokom, iskemik optik nöropati vb.) ve koroidal neovaskülarizasyon oluşturan hastalıklarda faydalı olduğu düşünülmektedir.
Nöro-oftalmolojide, özellikle optik disk çevresindeki radyal peripapiller kapillerlerin (RPC) değerlendirilmesi önemlidir. Vasküler yoğunluk azalması, fundusta sinir lifi tabakası defektinin (NFLD) görüldüğü alanlarla uyumlu olarak gözlenir.
OCTA, kontrast madde gerektirmez, non-invazivdir ve damar ağını üç boyutlu ve katmanlı olarak değerlendirebilir. FA/ICGA, floresan sızıntısını ve dolum defektlerini tespit edebilir, ancak kontrast madde uygulamasına bağlı anafilaksi riski vardır ve elde edilen görüntüler yalnızca iki boyutludur. İkisi birbirini tamamlayıcıdır; OCTA ile floresan sızıntısı değerlendirilemez.
Nöro-oftalmolojik hastalıklarda OCTA ile gözlemlenen başlıca vasküler değişiklikler şunlardır.
MS ve optik nörit
Multipl skleroz (MS): RNFL azalması, optik nörit olup olmadığına bakılmaksızın görülür. ONH kan akım indeksi (ONH-FI), optik nörit öyküsü olanlarda anlamlı derecede düşer. Yapısal OCT parametreleriyle birlikte kullanıldığında tespit doğruluğu artar.
Optik nörit: Enflamatuar papil ödeminde damar kaybı görülmez. Peripapiller kapillerlerin radyal dağılımı korunur.
İskemik optik nöropati
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (nonarteritik): Peripapiller kapillerlerdeki kan akımı bozukluğu hem akut hem de kronik dönemde tespit edilir. Temporal sektör en yüksek kan akım yoğunluğuna sahiptir ve nonarteritik anterior iskemik optik nöropatili gözlerde en çok etkilenir. Kronik dönemde ONH ve peripapiller damar yoğunluğu, RNFL hasarı ve görme alanı defekti ile doğrudan ilişkilidir.
AAION (arteritik): Yüzeysel peripapiller kapillerlerde dilatasyon ve yüzeysel ile derin retinal kapillerlerde fokal nonperfüzyon ile karakterizedir.
Kalıtsal ve dejeneratif hastalıklar
LHON (Leber’in kalıtsal optik nöropatisi): Psödoödem evresinde kapiller dilatasyon görülür. Evrelere göre koroid kapiller tabakasının kaybolma paterni tanımlanmıştır; erken subakut evrede temporal taraftan azalma başlar, kronik evrede tüm sektörlerde azalma görülür.
Optik atrofi: Peripapiller mikrodamarlarda azalma. Metabolik aktivitenin azalmasına bağlı olarak otoregülasyon mekanizmaları aracılığıyla kan akımı azalır.
Glokom
POAG (Primer Açık Açılı Glokom): Optik disk içi, makula ve peripapiller bölgede vasküler yoğunluk ve kan akım indeksi azalır.
NTG (Normal Tansiyonlu Glokom): Optik disk çevresindeki kapiller dansitede azalma, primer açık açılı glokomda olduğu gibi görülür ancak daha hafiftir. Glokom şüphesi olan vakalarda, görme kaybından önce kan akış indeksinde düşüş tespit edilebilir.
OCTA, papil ödemi ile psödopapil ödemi ayırt etmede faydalıdır.
Papilödemde ödem alttaki kılcal damarları gizler ancak ödem üzerinde kılcal damarlar görülebilir ve peripapiller damar yoğunluğu kontrol gözle eşit kalır. Öte yandan, psödopapilödemde (optik disk druzeni gibi) damar yoğunluğunda azalma görülür, bu fark ayırıcı tanının temelini oluşturur.
Optik nörit veya AION’da papil ödemi nedeniyle aksonal taşıma bozulur ve cpRNFL kalınlığı artar, bu da akut dönemde aksonal hasarın saptanmasını zorlaştırır. Maküler retina iç tabaka analizi (gangliyon hücre kompleksi - GCC gibi), cpRNFL analizine kıyasla incelmeyi daha erken tespit edebilir.
Optik sinir hastalıklarında santral skotom ve santral kör nokta skotomuna neden olan durumlarda, papilomaküler demet (PMB) hasarını yansıtan bir incelme paterni görülür. OCTA’da, PMB incelme alanına karşılık gelen bölgede RPC yoğunluğunda azalma izlenir.
OCTA, göz dibindeki aynı bölgeyi tekrar tekrar görüntüleyerek yalnızca hareket eden kısımları (kırmızı kan hücreleri) rastgele sinyal değişiklikleri olarak tespit eder. Akışkan kırmızı kan hücrelerinin, durağan dokulara kıyasla taramalar arasında daha büyük sinyal dalgalanmaları oluşturması prensibine dayanır.
Tespit yöntemleri temel olarak iki türdür.
Temsili bir algoritma olarak SSADA (Split-Spectrum Amplitude Dekorasyon Anjiyografisi) bulunur. OCT spektrumunu daha dar bantlara bölerek her bir bandın yoğunluk dekorasyonunu ortalamak, sinyal-gürültü oranını (S/N oranı) önemli ölçüde artırır.
OCTA, dört katmanın en face görüntülerini otomatik olarak oluşturur.
| Katman | Ad | Ana değerlendirme hedefi |
|---|---|---|
| Yüzeysel katman | Yüzeysel retinal vasküler pleksus (SCP) | Retina sinir lifi tabakası ~ ganglion hücre tabakası |
| Derin | Derin retinal vasküler pleksus (DCP) | İç granüler tabaka çevresi |
| Dış retina | Dış retina tabakası | Normalde avasküler |
| Derin | Koroid kapiller tabakası (CC) | Bruch membranının dışında 10-30 μm |
Cihazlar arasında segmentasyon ayarları farklılık gösterir. RPC ve SCP genellikle birlikte SCP olarak görüntülenir. Koroid kapiller tabakasının görüntülenmesinde SD-OCT’ye kıyasla SS-OCT’nin daha üstün olduğu yönünde görüşler de bulunmaktadır.
OCTA’nın avantajları aşağıdaki gibidir.
Öte yandan, aşağıdaki sınırlamalara ve artefaktlara dikkat edilmelidir.
Başlıca artefaktlar üç tiptir: katarakt veya vitreus bulanıklığına bağlı sinyal yoğunluğunda azalma (perfüzyonsuz alanlarla karıştırılmamalıdır), göz veya yüz hareketlerine bağlı beyaz çizgiler ve distorsiyon, yüzeysel sinyalin derin katmanlara yansıması (projeksiyon artefaktı). Görüntüleme sırasında B-tarama ile korelasyonun kontrol edilmesi önemlidir.
OCTA uygulama prosedürü ve değerlendirmedeki önemli noktalar aşağıda gösterilmiştir.
Her bir test yönteminin özellikleri aşağıda özetlenmiştir.
| Özellik | OCTA | FA | ICGA |
|---|---|---|---|
| Kontrast madde | Gerekmez | Gerekli | Gerekli |
| Derinlik bilgisi | Üç boyutlu (katmanlı) | İki boyutlu | İki boyutlu |
| Floresan sızıntısı | Tespit edilemez | Tespit edilebilir | Tespit edilebilir |
| Nicelik | Yüksek | Düşük | Düşük |
| Tekrarlanan uygulama | Kolay | Zor | Zor |
Nöro-oftalmolojide OCTA kullanılırken başlıca değerlendirme parametreleri aşağıda gösterilmiştir.
OKTA, lazer spekül akış grafiği (LSFG) ile tamamlayıcı bir role sahiptir. OKTA damar yapısını (yoğunluk ve morfoloji) değerlendirirken, LSFG kan akış hızını ölçer. İkisinin birlikte kullanımı daha kapsamlı bir dolaşım değerlendirmesi sağlar4).
Aynı bölgenin tekrarlanan taramaları ile hareketli bileşenler (kırmızı kan hücreleri) ve statik bileşenler (doku) ayrıştırılır. SSADA algoritması, ince göz hareketlerinden kaynaklanan arka plan gürültüsünü hacim ortalaması yöntemiyle azaltır.
Koroid kapiller tabakasının (CC) görüntülenmesi, Bruch membranının dışında 10-30 μm derinlikte gerçekleştirilir. En-face görüntülerin görünümü ağ yapısı yerine granülerdir. Yanal çözünürlük sınırlamaları, arka plan gürültüsü ve damar süreksizlikleri bunun nedenleri olarak kabul edilir.
Optik sinir başı (ONH), oftalmik arterin terminal dalı olan kısa posterior siliyer arterler (SPC arterleri) tarafından kanlanır. SPC arterleri oftalmik arterden ayrılır ve 10-20 dala ayrılır.
Her bölgenin damar beslenmesi aşağıdaki gibidir.
ONH kan akışı, oküler perfüzyon basıncına (OPP = ortalama arter basıncı − göz içi basıncı) bağlıdır. Vasküler endotelden salınan endotelin-1 ve nitrik oksit tarafından düzenlenir ve hayvan deneylerinde OPP ≥ 30 mmHg aralığında otoregülasyonun etkili olduğu gösterilmiştir.
Optik sinir atrofisinde, optik disk çevresindeki sinir lifi sayısının azalmasıyla birlikte metabolik aktivite düşer ve otoregülasyon yoluyla kan akımında azalma meydana gelir. Bu durum, damar yoğunluğunda azalma olarak gözlenir.
Yoshimura ve ark. (2024), 20’li yaşlarda bir kadında konjenital nazal optik sinir hipoplazisi (NOH) olgusunu bildirdi1). OCTA (Nidek RS-3000 Advance 2, 4.5mm×4.5mm) ile RPC yoğunluğu kantitatif olarak değerlendirildiğinde, etkilenen gözün nazal tarafında RPC yoğunluğunun %19’a belirgin şekilde düştüğü görüldü (üst %51, temporal %58, alt %38). Bu bulgular, cpRNFL incelme alanı ve Humphrey görme alanındaki kama şeklindeki defektlerle uyumluydu ve OCTA’nın NOH’nin klinik özelliklerini ve patofizyolojisini aydınlatmada yararlı olduğunu gösterdi.
Erba ve ark. (2021), 24 yaşında bir erkekte akut VKH olgusunu bildirmiştir2). OCTA (Topcon DRI OCT Triton Plus) ile koroid kapiller tabakasında flow void noktaları tespit edilmiş ve bunların ICGA’daki hipofloresan alanlarla korele olduğu gösterilmiştir. Prednizolon 60 mg/gün azaltılarak + siklosporin A 100 mg günde iki kez tedavisi sonrasında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği her iki gözde 20/20’ye düzelmiş, koroid kalınlığı ilk muayenede RE 712 μm, LE 750 μm iken 3 ay sonra RE 538 μm, LE 548 μm’ye düşmüştür. Tedavi sonrası flow void alanları da belirgin şekilde azalmış ve OCTA’nın hastalık aktivitesinin izlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir.
Mehta ve ark. (2022), 61 yaşında bir erkekte granülomatoz polianjiit (GPA) olgusu bildirmiştir3). Sağ gözde yüzeyel kapiller kaybı ve sol gözde AION sergileyen hastada, OCTA ile yüzeyel kapiller pleksusta kapiller dropout ve koroid kapiller tabakasında flow void non-invaziv olarak tespit edilmiştir. Metilprednizolon 500 mg × 3 gün + siklofosfamid 500 mg tek doz immünosupresif tedavisinden sonra, tedavinin 1. ayında OCTA bulguları belirgin şekilde düzelmiştir. Klinik olarak görünmeyen koroid lezyonlarının da OCTA ile tespit edilebileceği gösterilmiştir.
Tsai ve ark. (2023), 50 yaşında bir kadında optik disk melanositomu olgusunda OCTA ve LSFG kullanarak dolaşım değerlendirmesi yapmıştır4). OCTA ile tümör içinde derin retinal vasküler ağ tespit edilmiş ve etkilenen gözün optik disk ve makula LSFG MBR (ortalama vasküler yoğunluk oranı) değeri sağlıklı göze kıyasla düşük bulunmuştur (disk MBR: etkilenen göz 23.0±0.8 vs sağlıklı göz 26.5±1.9). FA’da sadece boyanın blokaj etkisi ile değerlendirme mümkünken, OCTA bu sınırlamayı aşmıştır. LSFG ile birlikte kullanımının daha kapsamlı bir dolaşım değerlendirmesi sağladığı gösterilmiştir.
MOG-ON’da, peripapiller ve parafoveal vasküler yoğunlukta azalma sağlıklı kontrol grubuna kıyasla doğrulanmıştır. Vasküler yoğunluk azalması, ON atak sayısı, pRNFL kalınlığı ve görme keskinliği ile ilişkilidir; retinal damar azalmasının, retinal dejenerasyona bağlı metabolik talep azalmasından kaynaklanabileceği öne sürülmüştür.
OCTA, non-invaziv ve tekrarlanabilir özellikleri sayesinde aşağıdaki yönlerde klinik uygulama potansiyeli taşımaktadır.
Glokomun erken tespiti (görme kaybından önce kan akışındaki değişikliklerin saptanması), optik sinir hastalıklarının ilerlemesinin izlenmesi (damar yoğunluğunun zaman içinde kantitatif değerlendirilmesi) ve sistemik vaskülitte retina ve koroid lezyonlarının noninvaziv değerlendirilmesi umut verici alanlardır. Tedavi sonrası flow void değişikliklerinin bir gösterge olarak kullanıldığı immünsüpresif tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik uygulamalar da ilerlemektedir.
