Relentless Plakoid Koryoretinit (RPC), ilk kez 2000 yılında bildirilen nadir, iki taraflı inflamatuar koroid hastalığıdır1).
Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati (APMPPE) ile Serpijinöz Koryoretinit (SC) arasında orta özellikler gösterir. RPC, APMPPE gibi multifokal plakoid lezyonlarla ortaya çıkar, ancak SC gibi kronik ve kalıcı bir seyir izler. İlk rapordan bu yana dünya çapında az sayıda vaka bildirilmiştir ve nadir bir hastalıktır1).
Başlangıç yaşı çoğunlukla 20-60 arasındadır, ancak çocuklarda ve genç erişkinlerde de bildirilmiştir1). Vakaların yaklaşık %33’ünde viral prodromal semptomlar görülür1). Ayrıca COVID-19 enfeksiyonu sonrası birden fazla vaka bildirilmiş1, 2) ve tiroidit ve serebral vaskülit ile ilişkisi de belirtilmiştir1).
İki taraflı 50’den fazla multipl diskoid lezyonun ortaya çıkması karakteristiktir1, 4). Lezyonlar akut ve skar evrelerinde farklı görüntüleme bulguları gösterir.
Akut Evre Lezyonlar
Fundus bulguları: Krem renkli ila grimsi beyaz diskoid lezyonlar. Arka kutuptan perifere multipl.
FAF (Otofloresan): Akut lezyonlar hiperfloresan gösterir2, 3).
FA (Floresein Anjiyografi): Erken hipofloresan, geç hiperfloresan paterni. Koroidal iskemiyi yansıtan erken hipofloresan karakteristiktir1, 4).
ICG anjiyografi: Tüm evrelerde hipofloresan lekeler. Aktif koroidit göstergesi1, 5).
Kronik Evre ve Skar
FAF: Skarlaşmış kronik lezyonlar hipofloresan gösterir2, 3).
OCT: Dış retinada hiperreflektif değişiklikler, RPE düzensizliği ve fotoreseptör tabakasında hasar izlenir1).
OCT-A: Koriokapiller tabakada kan akımında azalma tespit edilebilir6). İç koroid ana hasar bölgesi olarak kabul edilir6).
Skarlaşmış lezyonlar: RPE atrofisi, pigmentasyonu ve agregasyonu olarak kalır.
Vakaların yaklaşık %70’inde akut dönemde diskten sızıntı (optik disk floresan sızıntısı) olduğu bildirilmiştir5).
Çeşitli görüntüleme yöntemlerinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Görüntüleme | Akut dönem bulguları | Kronik dönem bulguları |
|---|---|---|
| FAF | Hiperfloresans | Hipofloresans |
| FA | Erken hipofloresans | Geç hiperfloresans |
| ICG | Tüm evrelerde hipofloresans | Hipofloresan lekeler |
Raporlara göre, 5 ila 24 ay boyunca yeni lezyonların ortaya çıkmaya devam ettiği vakalar mevcuttur1). Bu, RPC’nin “persistan” olarak adlandırılmasının temelidir ve akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliyopatiden temel farkıdır.
RPC’nin spesifik etiyolojisi aydınlatılamamıştır. İmmün aracılı koroidal vaskülitin ana rol oynadığı düşünülmektedir.
Enfeksiyöz prodromal semptomlar: Vakaların yaklaşık %33’ünde viral enfeksiyonu düşündüren prodromal semptomlar görülür1). Spesifik bir patojen tanımlanmamıştır.
COVID-19 ile ilişkili başlangıç: COVID-19 enfeksiyonu sonrası RPC gelişen birden fazla vaka bildirilmiştir1, 2). COVID-19 sonrası immün anormalliğin tetikleyici olabileceği düşünülmektedir.
Otoimmün mekanizma: T hücre aracılı otoimmün yanıtın rol oynadığı düşünülmektedir3). İmmünsüpresif tedaviye yanıt bunu desteklemektedir.
Sistemik komplikasyonlar: RPC’ye eşlik eden tiroidit ve serebral vaskülit vakaları bildirilmiştir1). Oküler dışı tutulumu olan sistemik inflamatuar bir hastalık olasılığı akılda tutulmalıdır.
Koroid kapiller iskemisi: Koroid kapiller düzeyindeki iskemi, hastalığın başlıca patofizyolojisi olarak kabul edilir6). Ayrıntılar için “Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması” bölümüne bakın.
RPC için tanı kriterleri belirlenmemiştir. Aşağıdaki özelliklerin kombinasyonu ile klinik tanı konur.
Tanı noktaları:
RPC’den ayırt edilmesi gereken hastalıklar çeşitlidir. 12 hastalıkla ayrıntılı ayırıcı tanı rapor edilmiştir2).
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Nokta |
|---|---|
| APMPPE | Kendiliğinden düzelme, uzamama |
| Serpijinöz Koroidit | Coğrafi ilerleme, tek taraflı olma eğilimi |
| VKH Sendromu | Sistemik bulgular, gün batımı fundus görünümü |
Diğer ayırıcı tanılar arasında MEWDS, birdshot retinochoroidopathy, enfeksiyöz koroidit (toksoplazma, tüberküloz, sifiliz) ve sarkoidoz ilişkili koroidit yer alır2).
Sifiliz serolojisi (RPR/TPHA), QuantiFERON-TB (tüberküloz), toksoplazma antikoru, göğüs röntgeni/BT, ACE (sarkoidoz) gibi testler yapılır 1, 2).
FA, ICG, FAF, OCT ve OCT-A dahil multimodal görüntüleme değerlendirmesi tanı ve hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi için gereklidir 1, 5, 6).
FA (özellikle erken hipofloresansın doğrulanması) ve ICG (tüm evrelerde hipofloresan lekelerin doğrulanması) tanı için önemlidir 1, 5). Ayrıca sifiliz, tüberküloz ve toksoplazma dışlama testleri zorunludur 1, 2). OCT-A, koroid kılcal damar kan akımının değerlendirilmesinde faydalıdır 6).
RPC için yerleşik bir standart tedavi protokolü yoktur. Mevcut durumda immünosupresif tedavi tedavinin temelini oluşturur.
Sistemik steroidler birinci basamak tedavi olarak kullanılır 1). Genellikle oral prednizolon başlanır. Ancak tek başına steroid tedavisi genellikle yeterli olmaz ve immünosupresif ilaç eklenmesi gerekir.
Siklosporin + Prednizolon: Çocuklar ve genç erişkinlerde de kullanılan bir kombinasyondur 1).
Azatioprin: Kullanım oranı %96.2 olarak bildirilmiştir ve idame tedavide yaygın olarak kullanılır 1).
Metotreksat (MTX) 15 mg/hafta: Siklofosfamid pulse tedavisi sonrası idame tedavide kullanılır 3).
Dirençli RPC’li 4 hastayı içeren bir raporda, siklofosfamid IV 10 mg/kg pulse tedavisi BCVA’yı 20/125’ten 20/32’ye anlamlı şekilde iyileştirdi (P<0.001) 3). Yan etkiler minimaldi. İdame tedavide MTX 15 mg/hafta kullanıldı 3).
COVID-19 sonrası RPC olgularında, siklosporin + mikofenolat mofetil (MMF) + metilprednizolondan oluşan üçlü kombinasyon tedavisi (üçlü IMT) ile 6 aylık remisyon sağlandığı bildirilmiştir2).
Bombuy Gimenez ve ark. (2025), COVID-19 enfeksiyonu sonrası gelişen 51 yaşındaki bir erkek RPC olgusunda üçlü IMT (siklosporin + MMF + metilprednizolon) uygulayarak 6 aylık remisyon elde ettiklerini bildirmiştir2). Tanı, 12 hastalıkla ayrıntılı ayırıcı tanı sonrasında konulmuştur.
Dirençli ve nükseden olgularda adalimumab, infliksimab ve tosilizumab kullanıldığı bildirilmiştir1). Tosilizumab kullanımı dünyadaki ilk rapor olarak dikkat çekmiştir (detaylar için «Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri» bölümüne bakınız).
Retina ven tıkanıklığı (RVO) ve periferik retina neovaskülarizasyonu olan olgularda sektörel dağınık lazer fotokoagülasyon uygulanmıştır4).
Gebe RPC olgusunda subtenon triamsinolon (IVTA) kullanıldığı bildirilmiştir1).
RPC’nin ana patofizyolojisinin koroid kılcal damarlarının iskemisi olduğu düşünülmektedir 6).
Koroid kılcal iskemisi: OCT-A kullanılan çalışmalarda, koroid kılcal damar tabakasında kan akımında azalma doğrulanmıştır ve iç koroid tabakasının hasarın ana yeri olduğu belirtilmiştir 6). Bu iskemi, üstteki retina pigment epiteli (RPE) ve dış retinada sekonder hasara yol açar.
Koroid vasküliti: İmmün aracılı koroid vaskülitinin temel mekanizma olduğu düşünülmektedir 4). FA ve ICG bulgularının özellikleri akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliyopatisi ile ortaktır ve koroid damar düzeyindeki inflamasyonun dolaşım bozukluğuna neden olduğu tahmin edilmektedir.
Retina damarlarına yayılım: Retina ven tıkanıklığı ve periferik retina neovaskülarizasyonunun eşlik ettiği dünyadaki ilk raporda, koroid vaskülitinin komşu retina damarlarına yayılmış olabileceği öne sürülmüştür 4). Retina ven tıkanıklığının mekanizması olarak lökostaz (leukostasis) tahmin edilmektedir 4).
Gupta RR ve ark. (2021), 50’den fazla lezyonu olan bir RPC hastasında dallanmış retina ven tıkanıklığı (BRVO) ve periferik retina neovaskülarizasyonunun eşlik ettiği dünyadaki ilk vakayı bildirmiştir 4). Bu bulgu, koroid vaskülitinin ana patofizyoloji olduğunu destekleyen bir kanıt olarak kaydedilmiştir.
OCT bulgularının önemi: Akut fazda dış retinadaki hiperreflektivite, iskemiye bağlı fotoreseptör-RPE kompleks hasarını yansıttığı düşünülmektedir 1).
Çocuk ve genç erişkin RPC’de tosilizumab kullanımı, dünyadaki ilk rapor olarak dikkat çekmektedir 1).
Zaheer HA ve ark. (2023) raporunda, 17 yaşındaki bir RPC hastasına tosilizumab uygulanmış ancak nüks görülmüş, ardından infliksimaba geçilmiş ve son görme keskinliği 20/15’e ulaşmıştır 1). IL-6 inhibitörü (tosilizumab), RPC için umut verici yeni bir tedavi seçeneği olarak beklenmektedir.
4 vaka üzerinde yapılan bir vaka serisinde, intravenöz siklofosfamid 10 mg/kg ile görme keskinliği (BCVA) 20/125’ten 20/32’ye anlamlı şekilde iyileşmiş (P<0.001) ve yan etkiler minimal düzeyde kalmıştır 3). Bu yöntem, dirençli RPC için umut verici bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir.
Pedroza-Seres ve ark. (2025), 4 vakada siklofosfamid IV 10 mg/kg puls tedavisi uyguladı ve BCVA’da anlamlı iyileşme (20/125 → 20/32, P<0.001) elde etti3). İdame tedavisi olarak MTX 15 mg/hafta kullanıldı3).
COVID-19 enfeksiyonu sonrası RPC gelişim mekanizmasının aydınlatılması gelecekte önemli bir konudur1, 2). Enfeksiyon sonrası immün anormalliğin koroid vaskülitini nasıl tetiklediğine dair daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Dünyada ilk kez bir vakada kullanımı rapor edilmiştir1), ancak şu anda kanıt düzeyi vaka raporu seviyesindedir. Nüks için infliksimaba geçişle iyi sonuç alınan vakalar da bildirilmiştir1). Standart tedavi olarak yerleşmesi için gelecekte daha fazla çalışma gereklidir.
