Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan, hipertansiyon ve proteinüri veya organ hasarı ile karakterize bir gebelik komplikasyonudur. Eklampsi, preeklampsiye nöbetlerin eklenmesidir. Gebelik hipertansif hastalıkları tüm gebeliklerin yaklaşık %10’unda görülür ve perinatal ve maternal mortalitenin başlıca nedenlerinden biridir.
Preeklampsiye bağlı göz komplikasyonları çeşitlidir. Hipertansiyonun neden olduğu vazospazm, endotel hasarı ve hiperkoagülasyon, koroid ve retina dolaşımını bozarak karakteristik fundus bulgularına yol açar. Görme sistemi üzerindeki etki %30-100 arasında bildirilmiştir ve oftalmolojik değerlendirme, preeklampsinin şiddetini belirlemede önemli bir rol oynar.
HELLP sendromu, preeklampsinin şiddetli bir formudur ve hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı üçlüsü ile karakterizedir. HELLP sendromunda seröz retina dekolmanı yaklaşık %0.9 oranında görülür.
Görme bozukluğu, preeklampsi hastalarının %30-100’ünde görülür ve hiç de nadir değildir. Ancak çoğu vaka, kan basıncının kontrolü ve doğumdan sonra birkaç hafta içinde düzelir. Ağır vakalarda retina pigment epitel nekrozu kalıcı görme kaybına neden olabilir. Ayrıntılı bilgi için ‘7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri’ bölümüne bakın.
Bulanık görme en sık görülen semptomdur.
Fundus bulguları hipertansiyonun derecesini ve hastalığın ciddiyetini yansıtır.
Retina Bulguları
Arteriol spazmı: Yaklaşık %70’inde görülen en sık bulgu. Damar çapında düzensiz daralma olarak gözlenir.
Yumuşak eksüdalar: Retina iskemisine bağlı pamuk yünü benzeri lekeler. Sinir lifi tabakası enfarktüsünü gösterir.
Alev şeklinde kanamalar ve sert eksüdalar: Hipertansif değişiklikler olarak ortaya çıkar. Sızan sert eksüdalar makulada yıldız şeklinde düzenlenebilir.
Papil ödemi: Artmış kafa içi basıncı veya şiddetli hipertansiyona bağlı optik disk şişmesi.
Koroid ve Retina Pigment Epiteli Bulguları
Seröz retina dekolmanı: Koroid kapiller tabakasının hasarına bağlı olarak retina pigment epiteli altında ve retina altında seröz sıvı birikimi. %1-2 oranında görülür.
Elschnig lekeleri: Koroid kapiller tabakasındaki küçük enfarktüs alanları üzerinde retina pigment epitel dejenerasyonu. Siyah noktaları soluk sarı bir halkanın çevrelediği karakteristik bulgu.
Siegrist çizgileri: Koroid arterleri boyunca doğrusal pigment birikimi. Kronik koroid dolaşım bozukluğunu gösterir.
Retina pigment epitel motlingi: Retina pigment epitelinde yama tarzında pigment anormalliği. Koroid iskemisi sonrası pigment epitel değişiklikleri.
Seröz RD genellikle iki taraflı ve alt kadranda görülür. Santral seröz koryoretinopatiden (SSKR) ayırt edilmesi gerektiğinden, «4. Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
Seröz RD’nin kendisi ağrısızdır. Ancak preeklampsiye bağlı baş ağrısı ve göz ağrısı eşlik edebilir. Semptomlar genellikle bulanık görme ve görme alanında karanlık noktalardır.
Preeklampsinin temel nedeni, plasentada villus dışı trofoblast hücrelerinin (sitotrofoblast) uterin spiral arterlere yetersiz invazyonudur. Bu, plasentadan aşırı miktarda çözünür fms benzeri tirozin kinaz 1 (sFlt-1) ve çözünür endoglin (sEng) salınımına yol açarak sistemik endotel disfonksiyonuna neden olur.
Endotel disfonksiyonu, nitrik oksit (NO) üretimini azaltarak vazokonstriksiyon, hiperkoagülasyon ve artmış vasküler geçirgenliğe yol açar. Gözde özellikle koroid kapiller tabakası etkilenir; fibrinoid nekroz ve kapiller tıkanıklık sonucu seröz RD gelişir.
Aşağıdaki risk faktörleri bilinmektedir:
Preeklampsiye bağlı retinopati tanısı, fundus bulguları ve klinik öykünün birleşimine dayanır. Hamilelikte hipertansiyon, proteinüri ve organ hasarının varlığı ön koşuldur.
Her test yönteminin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test yöntemi | Ana amaç |
|---|---|
| Fundus muayenesi | Arteriol spazmı, retina dekolmanı ve papil ödeminin değerlendirilmesi |
| OCT | Subretinal sıvı, fibrin ve retina pigment epitel değişikliklerinin kantitatif değerlendirilmesi |
| Floresein anjiyografi (FA) | Koroidal dolum gecikmesi ve retina pigment epitel hasar alanlarının belirlenmesi |
| Fundus otofloresansı (FAF) | Retina pigment epitel hasar paterninin değerlendirilmesi |
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir:
| Ayırıcı tanı | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Santral seröz koryoretinopati (SSKR) | Gebelikte kötüleşebilir. FA bulguları ile ayırt edilir. |
| Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı (VKH) | Bilateral seröz RD ve üveit bulguları |
| Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) | Kan testi anormallikleri ve HELLP sendromu birlikteliği |
| Malign hipertansif retinopati | Ani kan basıncı yükselmesi, papil ödemi, pamuk yuvası lekeleri |
Floresein plasentayı geçtiği için gebelikte floresein fundus anjiyografisi dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Yalnızca klinik gereklilik yüksekse ve diğer testlerle (OCT gibi) değiştirilemiyorsa uygulanması düşünülür. Fundus otofloresans (FAF) ve OCT anjiyografi (OCTA) non-invaziv alternatifler olarak faydalıdır.
Preeklampsiye bağlı retinopati için oftalmolojik aktif müdahale genellikle gerekli değildir. Retina bulguları altta yatan hastalığın (preeklampsi/eklampsi) yönetimine bağlı olduğundan obstetrik tedavi önceliklidir.
Seröz retina dekolmanı genellikle doğumdan sonra hızla düzelir. Retina lazer fotokoagülasyonu ve vitrektomi genellikle endike değildir. Doğum sonrası devam eden vakalarda CSC ve diğer hastalıklarla ayırıcı tanı yeniden değerlendirilir.
Şiddetli preeklampsi ve HELLP sendromunda kan basıncındaki ani dalgalanmalar ve pıhtılaşma bozukluğu görme fonksiyonunu etkiler. Vitreus kanaması veya iskemik optik nöropati eşlik ediyorsa, tedavi bireysel olarak yapılır.
Preeklampsinin göz komplikasyonlarının oluşum mekanizması, plasenta kaynaklı anti-anjiyogenik faktörlerin neden olduğu sistemik endotel hasarı ile koroidin yüksek kan akımı ve düşük otoregülasyon kapasitesinin birleşimiyle açıklanır.
Koroid kapiller tabakası, retina dış tabakasının kan akışını destekleyen yüksek akımlı bir damar yatağıdır ve otoregülasyon yeteneği zayıftır. sFlt-1 ve sEng kaynaklı endotel hasarına akut sistemik hipertansiyon eklendiğinde, kapiller tabakada aşağıdaki değişiklikler meydana gelir:
Koroid kapiller tabakasının hasarını takiben retina pigment epitelinin pompa fonksiyonu azalır. Koroidden sızan sıvı, retina pigment epiteli altında ve retina altında birikerek seröz RD oluşturur. Fibrin birikiminin eşlik ettiği vakalarda iyileşme gecikebilir.
Bu iki faktörün aşırı miktarı, retina ve koroidin her ikisinde de endotel fonksiyon bozukluğuna yol açar ve karakteristik fundus bulgularını oluşturur.
Retina arteriyolleri, endotel disfonksiyonu ve sempatik aktivite artışı nedeniyle spazm ve daralma gösterir. Kronik spazm, damar duvarında kalınlaşma ve sertleşmeye yol açar. Şiddetli vakalarda retina iskemisi → yumuşak eksüdalar ve retina kanamaları oluşur.
Koroid kapiller tabakası, retina damarlarına kıyasla daha az otoregülasyon kapasitesine sahiptir ve ani kan basıncı yükselmelerinden doğrudan etkilenir. Ayrıca kan akışı yüksek ve endotel yüzey alanı geniş olduğu için endotel disfonksiyonunun etkileri daha belirgin hale gelir. Preeklampside Elschnig lekeleri ve seröz RD gibi koroid lezyonlarının retina lezyonlarından daha belirgin olmasının nedeni budur.
Preeklampsi şiddetinin değerlendirilmesinde fundus bulgularının yararlılığı araştırılmaktadır. Arteriyol spazmının derecesi ile kan basıncı ve proteinüri şiddeti arasında korelasyon olduğu öne sürülmüştür ve retina damar çapının kantifikasyonu ile erken risk sınıflandırmasına uygulanması araştırılmaktadır.
OCTA ile koroid kapiller tabakasının non-invaziv perfüzyon değerlendirmesinin preeklampsinin erken tespiti ve izlenmesinde yararlı olabileceği bildirilmiştir. Floresan anjiyografi kullanmadan koroid kan akışındaki değişiklikleri yakalayabilmesi, gebelikte bir test olarak üstün bir güvenlik profili sağlar.
Şiddetli preeklampsi sonrası uzun dönem retina pigment epitel atrofisi ve görme fonksiyon bozukluğu sıklığı için daha büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır. Elschnig lekelerinin makulada yaygın olarak dağıldığı olgularda kalıcı görme azalması bildirilmiş olup, doğum sonrası sürekli oftalmolojik takip sisteminin oluşturulması bir zorluk olarak görülmektedir.
Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/
Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/
Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/
Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/
Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/
Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/
Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/
