Retinopati terkait preeklamsia/eklamsia

Poin-poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Preeklampsia dan eklampsia adalah penyakit hipertensi yang menyertai sekitar 10% dari seluruh kehamilan dan sering menyebabkan komplikasi mata.
• Gangguan penglihatan terjadi pada 30-100% pasien preeklampsia, dengan gejala paling umum berupa penglihatan kabur.
• Spasme arteriol ditemukan pada sekitar 70% kasus dan merupakan temuan fundus yang paling umum.
• Ablasio retina serosa terjadi pada 1-2% kasus, dan pada sindrom HELLP terjadi sekitar 0,9%.
• Pada prinsipnya, intervensi oftalmik aktif tidak diperlukan; sebagian besar kasus menghilang dalam beberapa minggu dengan penurunan tekanan darah, istirahat, dan persalinan.
• Pada kasus berat, nekrosis epitel pigmen retina dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen.

1. Retinopati Terkait Preeklampsia/Eklampsia

Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan yang timbul setelah usia kehamilan 20 minggu, ditandai dengan hipertensi dan proteinuria atau disfungsi organ. Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai kejang. Penyakit hipertensi dalam kehamilan terjadi pada sekitar 10% dari seluruh kehamilan dan merupakan salah satu penyebab utama kematian perinatal dan kematian ibu.

Komplikasi mata yang terkait dengan preeklampsia sangat beragam. Vasospasme akibat hipertensi, disfungsi endotel, dan hiperkoagulabilitas mengganggu sirkulasi koroid dan retina, menghasilkan temuan fundus yang khas. Dampak pada sistem visual mencapai 30-100%, dan evaluasi oftalmik memainkan peran penting dalam menilai keparahan preeklampsia.

Sindrom HELLP adalah bentuk berat dari preeklampsia, ditandai dengan tiga serangkai: hemolisis (Hemolysis), peningkatan enzim hati (Elevated Liver enzymes), dan trombositopenia (Low Platelets). Ablasio retina serosa terkait sindrom HELLP diperkirakan terjadi sekitar 0,9%.

Q Seberapa serius dampak preeklampsia pada mata?

A

Gangguan penglihatan terjadi pada 30-100% pasien preeklampsia, dan sama sekali tidak jarang. Namun, sebagian besar menghilang dalam beberapa minggu setelah penurunan tekanan darah dan persalinan. Pada kasus berat, nekrosis epitel pigmen retina dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Lihat juga “7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan”.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Penglihatan kabur (kabur) adalah gejala yang paling sering terjadi.

• Penglihatan kabur: Gejala paling sering. Disebabkan oleh edema makula atau ablasi serosa akibat gangguan sirkulasi koroid-retina.
• Penurunan ketajaman penglihatan: Menurun secara signifikan jika ablasi serosa atau edema makula meluas ke makula.
• Fotopsia: Sensasi kilatan cahaya akibat iskemia retina.
• Defek lapang pandang: Terjadi defek lapang pandang yang sesuai dengan area ablasi serosa.
• Diplopia dan gangguan gerakan mata: Muncul pada kasus berat atau dengan keterlibatan saraf kranial.

Temuan Klinis

Temuan fundus mencerminkan derajat hipertensi dan keparahan kondisi patologis.

Temuan Retina

Spasme arteriol: Temuan paling sering, ditemukan pada sekitar 70% kasus. Diamati sebagai penyempitan diameter pembuluh yang tidak merata.

Bercak putih lunak: Bercak putih seperti kapas terkait iskemia retina. Menunjukkan infark lapisan serabut saraf.

Perdarahan seperti api dan bercak putih keras: Terjadi sebagai perubahan hipertensi. Bercak putih keras yang bocor dapat membentuk susunan bintang di makula.

Edema papil: Pembengkakan diskus optikus akibat peningkatan tekanan intrakranial atau hipertensi berat.

Temuan Koroid dan Epitel Pigmen Retina

Ablasio retina serosa: Akumulasi cairan serosa di bawah epitel pigmen retina dan subretina akibat kerusakan kapiler koroid. Terjadi pada 1-2% kasus.

Bercak Elschnig: Degenerasi epitel pigmen retina di atas infark kecil kapiler koroid. Temuan khas: titik hitam dikelilingi lingkaran kuning pucat.

Garis Siegrist: Pigmentasi linear sepanjang arteri koroid. Menunjukkan gangguan sirkulasi koroid kronis.

Mottling epitel pigmen retina: Kelainan pigmen bercak pada epitel pigmen retina. Perubahan epitel pigmen setelah iskemia koroid.

Ablasio retina serosa sering bilateral dan terjadi di bagian inferior. Karena perlu dibedakan dari korioretinopati serosa sentral (CSC), lihat bagian “4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan”.

Q Apakah ablasio retina serosa terasa nyeri?

A

Ablasio retina serosa sendiri tidak nyeri. Namun, sakit kepala dan nyeri mata akibat preeklamsia dapat terjadi bersamaan. Gejala subjektif utama adalah penglihatan kabur dan skotoma lapang pandang.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Etiologi

Penyebab dasar preeklamsia adalah invasi sitotrofoblas yang tidak memadai ke arteri spiral uterus di plasenta. Hal ini menyebabkan sekresi berlebihan dari plasenta terhadap soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) dan soluble endoglin (sEng), yang menyebabkan disfungsi endotel sistemik.

Disfungsi endotel menyebabkan penurunan produksi oksida nitrat (NO), yang mengakibatkan vasokonstriksi, hiperkoagulasi, dan peningkatan permeabilitas vaskular. Secara lokal di mata, kapiler koroid sangat rentan, menyebabkan nekrosis fibrinoid dan oklusi kapiler, yang akhirnya menyebabkan ablasio retina serosa.

Faktor Risiko

Faktor risiko berikut diketahui:

• Primigravida: Salah satu faktor risiko terbesar
• Kehamilan usia lanjut (≥40 tahun)
• Hipertensi kronis dan penyakit ginjal
• Obesitas
• Kehamilan ganda
• Riwayat preeklamsia sebelumnya
• Diabetes dan sindrom antifosfolipid

Jika Anda menyadari perubahan pada mata selama kehamilan

Jika terjadi penurunan penglihatan mendadak, kelainan lapang pandang, atau sensasi kilatan cahaya selama kehamilan, segera konsultasikan dengan dokter kandungan dan dokter mata. Sebagian besar komplikasi mata terkait preeklamsia pulih dengan penanganan dini. Jika Anda didiagnosis dengan hipertensi akibat kehamilan, disarankan untuk menjalani pemeriksaan fundus secara teratur.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis retinopati terkait preeklamsia didasarkan pada kombinasi temuan fundus dan konteks klinis. Kehadiran hipertensi, proteinuria, dan disfungsi organ selama kehamilan merupakan prasyarat.

Karakteristik masing-masing metode pemeriksaan ditunjukkan di bawah ini.

Metode Pemeriksaan	Tujuan Utama
Pemeriksaan Fundus	Konfirmasi spasme arteriol, ablasi retina, edema papil
OCT	Evaluasi kuantitatif cairan subretina, fibrin, dan perubahan epitel pigmen retina
Angiografi fluorescein (FA)	Identifikasi keterlambatan perfusi koroid dan lokasi kerusakan epitel pigmen retina
Autofluoresensi fundus (FAF)	Evaluasi pola kerusakan epitel pigmen retina

• Pemeriksaan fundus: Periksa adanya spasme arteriol (temuan paling umum), RD serosa, dan edema papil. Pemeriksaan detail setelah dilatasi pupil adalah dasar.
• Optical coherence tomography (OCT): Evaluasi non-invasif luas dan jumlah cairan subretina serta deposit fibrin. Juga berguna untuk pemantauan.
• Angiografi fluorescein (FA): Berguna untuk mengidentifikasi keterlambatan perfusi koroid dan lokasi kerusakan epitel pigmen retina. Namun, selama kehamilan perlu hati-hati karena transfer fluorescein melalui plasenta.
• Autofluoresensi fundus (FAF): Berguna untuk memahami pola kerusakan epitel pigmen retina.

Diagnosis banding

Penting untuk membedakan dari penyakit berikut:

Penyakit banding	Poin pembeda
Korioretinopati serosa sentral (CSC)	Dapat memburuk selama kehamilan. Dibedakan dengan temuan FA.
Penyakit Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)	RD serosa bilateral dan temuan uveitis.
Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)	Kelainan tes darah / Sindrom HELLP penyerta
Retinopati hipertensi maligna	Peningkatan tekanan darah akut / Edema papil / Bercak kapas

Q Apakah angiografi fluorescein aman selama kehamilan?

A

Karena fluorescein melewati plasenta, angiografi fluorescein selama kehamilan memerlukan pertimbangan yang hati-hati. Hanya dipertimbangkan jika kebutuhan klinis tinggi dan tidak dapat digantikan oleh pemeriksaan lain (seperti OCT). Autofluoresensi fundus (FAF) dan angiografi OCT (OCTA) merupakan alternatif non-invasif yang berguna.

5. Terapi standar

Pada prinsipnya, tidak diperlukan intervensi oftalmologi aktif untuk retinopati yang menyertai preeklamsia. Temuan fundus bergantung pada penanganan penyakit primer (preeklamsia/eklamsia), sehingga perawatan obstetri diprioritaskan.

Prinsip dasar

• Terapi antihipertensi: Temuan fundus membaik dengan cepat dengan kontrol tekanan darah.
• Istirahat: Hindari aktivitas fisik berlebihan dan stabilkan kondisi umum.
• Pengakhiran kehamilan (persalinan): Terapi definitif untuk preeklamsia. Ablasio retina serosa menghilang secara spontan pada sebagian besar kasus dalam beberapa minggu setelah persalinan.

Perjalanan ablasio retina serosa

Ablasio retina serosa sering membaik dengan cepat setelah persalinan. Fotokoagulasi laser retina atau vitrektomi pada prinsipnya tidak diindikasikan. Pada kasus yang menetap setelah persalinan, pertimbangkan kembali diagnosis banding dengan CSC atau penyakit lain.

Penanganan kasus berat

Pada preeklamsia berat dan sindrom HELLP, fluktuasi tekanan darah yang tajam dan gangguan koagulasi mempengaruhi fungsi penglihatan. Jika terjadi perdarahan vitreus atau neuropati optik iskemik, penanganan dilakukan secara individual.

Waktu kunjungan ke dokter mata

• Jika terjadi penurunan tajam ketajaman penglihatan, gangguan lapang pandang, atau fotopsia, segera periksakan ke dokter mata.
• Jika ablasi serosa tidak membaik dalam 2-3 bulan setelah persalinan, diperlukan evaluasi ulang.
• Jika lesi atrofi epitel pigmen retina meluas ke makula, dapat terjadi penurunan ketajaman penglihatan permanen.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme terjadinya komplikasi okular pada preeklamsia dijelaskan oleh kombinasi disfungsi endotel sistemik akibat faktor antiangiogenik yang berasal dari plasenta dan karakteristik unik koroid yaitu aliran darah tinggi dan kemampuan autoregulasi rendah.

Kerusakan lamina kapilaris koroid

Lamina kapilaris koroid adalah lapisan pembuluh darah dengan aliran tinggi yang mendukung aliran darah ke lapisan luar retina, dan memiliki kemampuan autoregulasi yang buruk. Ketika hipertensi sistemik akut ditambahkan pada disfungsi endotel akibat sFlt-1 dan sEng, terjadi perubahan berikut pada lamina kapilaris:

• Spasme dan stenosis kapiler
• Nekrosis fibrinoid
• Oklusi kapiler (infark kecil → pembentukan bercak Elschnig)
• Peningkatan permeabilitas vaskular

Mekanisme pembentukan ablasi serosa dan epitel pigmen retina

Setelah kerusakan lamina kapilaris koroid, fungsi pompa epitel pigmen retina menurun. Cairan yang bocor dari koroid terkumpul di bawah epitel pigmen retina dan subretina, membentuk ablasi serosa. Pada kasus dengan deposisi fibrin, pemulihan dapat tertunda.

Peran sFlt-1 dan sEng

• sFlt-1: Mengikat dan menonaktifkan VEGF dan PlGF. Penurunan VEGF → gangguan kelangsungan hidup dan perbaikan sel endotel.
• sEng: Menghambat sinyal TGF-β1. Penurunan produksi NO → meningkatkan vasokonstriksi.

Kelebihan kedua faktor ini menyebabkan gangguan fungsi endotel pada retina dan koroid, membentuk temuan fundus yang khas.

Mekanisme terjadinya temuan retina

Arteriol retina mengalami spasme dan penyempitan akibat disfungsi endotel dan peningkatan aktivitas simpatis. Spasme kronis berkembang menjadi penebalan dan pengerasan dinding pembuluh darah. Pada kasus berat, iskemia retina → bercak putih lunak dan perdarahan retina.

Q Mengapa koroid lebih rentan rusak daripada retina?

A

Lamina kapilaris koroid memiliki kemampuan autoregulasi yang lebih rendah dibandingkan pembuluh darah retina, sehingga lebih langsung terpengaruh oleh kenaikan tekanan darah yang tajam. Selain itu, aliran darah yang besar dan luas permukaan endotel yang luas membuat efek disfungsi endotel lebih nyata. Inilah yang dianggap sebagai alasan mengapa lesi koroid seperti bintik Elschnig dan RD serosa lebih menonjol daripada lesi retina pada preeklamsia.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Temuan fundus sebagai biomarker

Kegunaan temuan fundus dalam menilai keparahan preeklamsia sedang diteliti. Korelasi antara derajat spasme arteriol dan keparahan tekanan darah serta proteinuria telah disarankan, dan penerapan kuantifikasi diameter pembuluh darah retina untuk stratifikasi risiko dini sedang dieksplorasi.

Penilaian koroid dengan OCT angiography (OCTA)

Penilaian perfusi kapiler koroid non-invasif menggunakan OCT angiography (OCTA) telah dilaporkan berpotensi berguna untuk deteksi dini dan pemantauan preeklamsia. OCTA memiliki profil keamanan yang sangat baik sebagai pemeriksaan selama kehamilan karena dapat menangkap perubahan aliran darah koroid tanpa menggunakan angiografi fluoresen.

Prognosis dan Hasil Jangka Panjang

Frekuensi atrofi epitel pigmen retina jangka panjang dan gangguan fungsi penglihatan setelah preeklamsia berat memerlukan penelitian skala besar di masa depan. Penurunan ketajaman penglihatan permanen telah dilaporkan pada kasus dengan bercak Elschnig yang tersebar luas di makula, dan pengaturan sistem tindak lanjut oftalmologi berkelanjutan pasca persalinan merupakan tantangan.

---

8. Referensi

1. Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/

2. Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/

3. Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/

4. Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/

5. Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/

6. Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/

7. Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/