A pré-eclâmpsia é uma complicação da gravidez que surge após a 20ª semana de gestação, caracterizada por hipertensão e proteinúria ou disfunção orgânica. A eclâmpsia é a pré-eclâmpsia acompanhada de convulsões. As doenças hipertensivas da gravidez complicam cerca de 10% de todas as gestações e são uma das principais causas de morte perinatal e materna.
As complicações oculares associadas à pré-eclâmpsia são variadas. O vasoespasmo devido à hipertensão, a disfunção endotelial e a hipercoagulabilidade prejudicam a circulação coroidal e retiniana, resultando em achados característicos no fundo de olho. O impacto no sistema visual atinge 30-100%, e a avaliação oftalmológica desempenha um papel importante na determinação da gravidade da pré-eclâmpsia.
A síndrome HELLP é uma forma grave de pré-eclâmpsia, caracterizada pela tríade: hemólise (Hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (Elevated Liver enzymes) e plaquetopenia (Low Platelets). Estima-se que o descolamento seroso da retina associado à síndrome HELLP ocorra em cerca de 0,9%.
QQuão grave é o impacto da pré-eclâmpsia nos olhos?
A
Estima-se que distúrbios visuais ocorram em 30-100% das pacientes com pré-eclâmpsia, não sendo raros. No entanto, a maioria desaparece em algumas semanas após o controle da pressão arterial e o parto. Em casos graves, a necrose do epitélio pigmentar da retina pode causar deficiência visual permanente. Consulte também “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”.
Os achados de fundo de olho refletem o grau de hipertensão e a gravidade da condição patológica.
Achados Retinianos
Espasmo arteriolar: Achado mais comum, presente em cerca de 70% dos casos. Observado como estreitamento irregular do diâmetro vascular.
Manchas brancas moles: Manchas brancas algodonosas associadas à isquemia retiniana. Indicam infarto da camada de fibras nervosas.
Hemorragias em chama de vela e manchas brancas duras: Ocorrem como alterações hipertensivas. Manchas brancas duras exsudativas podem formar um arranjo estrelado na mácula.
Edema de papila: Inchaço do disco óptico devido ao aumento da pressão intracraniana ou hipertensão grave.
Achados da Coroide e Epitélio Pigmentar da Retina
Descolamento seroso da retina: Acúmulo de líquido seroso sob o epitélio pigmentar da retina e sub-retina devido a danos nos capilares coroidais. Ocorre em 1-2% dos casos.
Manchas de Elschnig: Degeneração do epitélio pigmentar da retina sobre pequenos infartos dos capilares coroidais. Achado característico: ponto preto circundado por um anel amarelo pálido.
Estrias de Siegrist: Pigmentação linear ao longo das artérias coroidais. Indica distúrbio circulatório coroidal crônico.
Moteamento do epitélio pigmentar da retina: Anormalidade pigmentar em placas do epitélio pigmentar da retina. Alterações do epitélio pigmentar após isquemia coroidal.
O descolamento seroso da retina é frequentemente bilateral e ocorre na parte inferior. Devido à necessidade de diferenciação da coriorretinopatia serosa central (CSC), consulte a seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
QO descolamento seroso da retina é doloroso?
A
O descolamento seroso da retina em si não é doloroso. No entanto, podem ocorrer simultaneamente cefaleia e dor ocular associadas à pré-eclâmpsia. Os sintomas subjetivos principais são visão turva e escotomas no campo visual.
A causa fundamental da pré-eclâmpsia é a invasão insuficiente do citotrofoblasto nas artérias espirais uterinas na placenta. Isso leva à secreção excessiva pela placenta do fms-like tyrosine kinase-1 solúvel (sFlt-1) e endoglina solúvel (sEng), causando disfunção endotelial sistêmica.
A disfunção endotelial leva à diminuição da produção de óxido nítrico (NO), resultando em vasoconstrição, hipercoagulabilidade e aumento da permeabilidade vascular. Localmente no olho, os capilares coroidais são particularmente suscetíveis, levando a necrose fibrinóide e oclusão capilar, culminando em descolamento seroso da retina.
O diagnóstico da retinopatia associada à pré-eclâmpsia baseia-se na combinação dos achados do fundo de olho e do contexto clínico. A presença de hipertensão, proteinúria e disfunção orgânica durante a gravidez é um pré-requisito.
As características de cada método de exame são mostradas abaixo.
Método de Exame
Objetivo Principal
Exame de Fundo de Olho
Confirmação de espasmo arteriolar, descolamento de retina, edema de papila
OCT
Avaliação quantitativa de líquido sub-retiniano, fibrina e alterações do epitélio pigmentar da retina
Identificação de atraso na perfusão coroidal e locais de dano ao epitélio pigmentar da retina
Autofluorescência de fundo (AF)
Avaliação do padrão de dano ao epitélio pigmentar da retina
Exame de fundo de olho: Verificar presença de espasmo arteriolar (achado mais comum), descolamento seroso da retina e edema de papila. Exame detalhado após dilatação pupilar é fundamental.
Tomografia de coerência óptica (OCT): Avaliação não invasiva da extensão e quantidade de líquido sub-retiniano e deposição de fibrina. Também útil para acompanhamento.
Angiografia fluoresceínica (AF): Útil para identificar atraso na perfusão coroidal e locais de dano ao epitélio pigmentar da retina. No entanto, durante a gravidez, deve-se ter cuidado devido à transferência placentária da fluoresceína.
Autofluorescência de fundo (AF): Útil para compreender o padrão de dano ao epitélio pigmentar da retina.
Elevação abrupta da pressão arterial / Edema de papila / Manchas algodonosas
QA angiografia fluoresceínica é segura durante a gravidez?
A
Como a fluoresceína atravessa a placenta, a angiografia fluoresceínica durante a gravidez requer julgamento cuidadoso. É considerada apenas quando a necessidade clínica é alta e não pode ser substituída por outros exames (como OCT). A autofluorescência de fundo (FAF) e a angiografia por OCT (OCTA) são alternativas não invasivas úteis.
Em princípio, não é necessária intervenção oftalmológica ativa para a retinopatia associada à pré-eclâmpsia. Os achados de fundo de olho são subordinados ao manejo da doença primária (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), portanto o tratamento obstétrico tem prioridade.
Terapia anti-hipertensiva: Os achados de fundo de olho melhoram rapidamente com o controle da pressão arterial.
Repouso: Evitar atividade física excessiva e estabilizar o estado geral.
Interrupção da gravidez (parto): Tratamento definitivo da pré-eclâmpsia. O descolamento seroso da retina desaparece espontaneamente na maioria dos casos dentro de algumas semanas após o parto.
O descolamento seroso da retina frequentemente melhora rapidamente após o parto. Fotocoagulação a laser da retina ou vitrectomia são, em princípio, contraindicadas. Em casos que persistem após o parto, reconsiderar o diagnóstico diferencial com CSC ou outras doenças.
Na pré-eclâmpsia grave e síndrome HELLP, flutuações abruptas da pressão arterial e distúrbios de coagulação afetam a função visual. Se ocorrer hemorragia vítrea ou neuropatia óptica isquêmica, o manejo é individualizado.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
O mecanismo de desenvolvimento das complicações oculares na pré-eclâmpsia é explicado pela combinação de disfunção endotelial sistêmica causada por fatores antiangiogênicos derivados da placenta e as características únicas da coroide: alto fluxo sanguíneo e baixa capacidade de autorregulação.
A lâmina coriocapilar é um leito vascular de alto fluxo que sustenta o fluxo sanguíneo das camadas externas da retina e possui baixa capacidade de autorregulação. Quando a hipertensão sistêmica aguda se soma à disfunção endotelial causada por sFlt-1 e sEng, ocorrem as seguintes alterações na lâmina coriocapilar:
Espasmo e estenose capilares
Necrose fibrinóide
Oclusão capilar (pequenos infartos → formação de manchas de Elschnig)
Aumento da permeabilidade vascular
Mecanismo de formação do descolamento seroso da retina e do epitélio pigmentar da retina
Após a lesão da lâmina coriocapilar, a função de bomba do epitélio pigmentar da retina diminui. O líquido extravasado da coroide acumula-se sob o epitélio pigmentar da retina e no espaço subretiniano, formando um descolamento seroso da retina. Em casos com deposição de fibrina, a recuperação pode ser prolongada.
As arteríolas retinianas sofrem espasmo e estreitamento devido à disfunção endotelial e aumento da atividade simpática. O espasmo crônico evolui para espessamento e endurecimento da parede vascular. Em casos graves, isquemia retiniana → manchas brancas moles e hemorragias retinianas.
QPor que a coroide é mais suscetível a danos do que a retina?
A
A lâmina capilar coroidal tem menor capacidade de autorregulação em comparação com os vasos retinianos, sendo mais diretamente afetada por aumentos abruptos da pressão arterial. Além disso, o alto fluxo sanguíneo e a grande área de superfície endotelial tornam os efeitos da disfunção endotelial mais evidentes. Acredita-se que esta seja a razão pela qual as lesões coroidais, como manchas de Elschnig e descolamento seroso da retina, são mais proeminentes do que as lesões retinianas na pré-eclâmpsia.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A utilidade dos achados de fundo de olho na avaliação da gravidade da pré-eclâmpsia está sendo estudada. Foi sugerida uma correlação entre o grau de espasmo arteriolar e a gravidade da pressão arterial e proteinúria, e a aplicação da quantificação do diâmetro dos vasos retinianos para estratificação precoce de risco está sendo explorada.
Avaliação da coroide com angiografia por OCT (OCTA)
Foi relatado que a avaliação não invasiva da perfusão dos capilares coroidais por angiografia por OCT (OCTA) pode ser útil na detecção precoce e monitoramento da pré-eclâmpsia. Possui um excelente perfil de segurança como exame durante a gravidez, pois pode capturar alterações no fluxo sanguíneo coroidal sem usar angiografia fluoresceínica.
A frequência de atrofia do epitélio pigmentar da retina a longo prazo e disfunção visual após pré-eclâmpsia grave requer estudos em larga escala no futuro. A diminuição permanente da acuidade visual foi relatada em casos com manchas de Elschnig amplamente distribuídas na mácula, e o estabelecimento de um sistema de acompanhamento oftalmológico contínuo pós-parto é um desafio.
Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/
Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/
Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/
Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/
Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/
Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/
Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/
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