A pré-eclâmpsia é uma complicação da gravidez que surge após a 20ª semana de gestação, caracterizada por hipertensão e proteinúria ou disfunção orgânica. A eclâmpsia é a pré-eclâmpsia acompanhada de convulsões. As doenças hipertensivas da gravidez complicam cerca de 10% de todas as gestações e são uma das principais causas de morte perinatal e materna.
As complicações oculares associadas à pré-eclâmpsia são variadas. O vasoespasmo devido à hipertensão, a disfunção endotelial e a hipercoagulabilidade prejudicam a circulação coroidal e retiniana, resultando em achados característicos no fundo de olho. O impacto no sistema visual atinge 30-100%, e a avaliação oftalmológica desempenha um papel importante na determinação da gravidade da pré-eclâmpsia.
A síndrome HELLP é uma forma grave de pré-eclâmpsia, caracterizada pela tríade: hemólise (Hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (Elevated Liver enzymes) e plaquetopenia (Low Platelets). Estima-se que o descolamento seroso da retina associado à síndrome HELLP ocorra em cerca de 0,9%.
QQuão grave é o impacto da pré-eclâmpsia nos olhos?
A
Estima-se que distúrbios visuais ocorram em 30-100% das pacientes com pré-eclâmpsia, não sendo raros. No entanto, a maioria desaparece em algumas semanas após o controle da pressão arterial e o parto. Em casos graves, a necrose do epitélio pigmentar da retina pode causar deficiência visual permanente. Consulte também “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”.
Os achados de fundo de olho refletem o grau de hipertensão e a gravidade da condição patológica.
Achados Retinianos
Espasmo arteriolar: Achado mais comum, presente em cerca de 70% dos casos. Observado como estreitamento irregular do diâmetro vascular.
Manchas brancas moles: Manchas brancas algodonosas associadas à isquemia retiniana. Indicam infarto da camada de fibras nervosas.
Hemorragias em chama de vela e manchas brancas duras: Ocorrem como alterações hipertensivas. Manchas brancas duras exsudativas podem formar um arranjo estrelado na mácula.
Edema de papila: Inchaço do disco óptico devido ao aumento da pressão intracraniana ou hipertensão grave.
Achados da Coroide e Epitélio Pigmentar da Retina
Descolamento seroso da retina: Acúmulo de líquido seroso sob o epitélio pigmentar da retina e sub-retina devido a danos nos capilares coroidais. Ocorre em 1-2% dos casos.
Manchas de Elschnig: Degeneração do epitélio pigmentar da retina sobre pequenos infartos dos capilares coroidais. Achado característico: ponto preto circundado por um anel amarelo pálido.
Estrias de Siegrist: Pigmentação linear ao longo das artérias coroidais. Indica distúrbio circulatório coroidal crônico.
Moteamento do epitélio pigmentar da retina: Anormalidade pigmentar em placas do epitélio pigmentar da retina. Alterações do epitélio pigmentar após isquemia coroidal.
O descolamento seroso da retina é frequentemente bilateral e ocorre na parte inferior. Devido à necessidade de diferenciação da coriorretinopatia serosa central (CSC), consulte a seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
QO descolamento seroso da retina é doloroso?
A
O descolamento seroso da retina em si não é doloroso. No entanto, podem ocorrer simultaneamente cefaleia e dor ocular associadas à pré-eclâmpsia. Os sintomas subjetivos principais são visão turva e escotomas no campo visual.
A causa fundamental da pré-eclâmpsia é a invasão insuficiente do citotrofoblasto nas artérias espirais uterinas na placenta. Isso leva à secreção excessiva pela placenta do fms-like tyrosine kinase-1 solúvel (sFlt-1) e endoglina solúvel (sEng), causando disfunção endotelial sistêmica.
A disfunção endotelial leva à diminuição da produção de óxido nítrico (NO), resultando em vasoconstrição, hipercoagulabilidade e aumento da permeabilidade vascular. Localmente no olho, os capilares coroidais são particularmente suscetíveis, levando a necrose fibrinóide e oclusão capilar, culminando em descolamento seroso da retina.
O diagnóstico da retinopatia associada à pré-eclâmpsia baseia-se na combinação dos achados do fundo de olho e do contexto clínico. A presença de hipertensão, proteinúria e disfunção orgânica durante a gravidez é um pré-requisito.
As características de cada método de exame são mostradas abaixo.
Identificação de atraso na perfusão coroidal e locais de dano ao epitélio pigmentar da retina
Autofluorescência de fundo (AF)
Avaliação do padrão de dano ao epitélio pigmentar da retina
Exame de fundo de olho: Verificar presença de espasmo arteriolar (achado mais comum), descolamento seroso da retina e edema de papila. Exame detalhado após dilatação pupilar é fundamental.
Tomografia de coerência óptica (OCT): Avaliação não invasiva da extensão e quantidade de líquido sub-retiniano e deposição de fibrina. Também útil para acompanhamento.
Angiografia fluoresceínica (AF): Útil para identificar atraso na perfusão coroidal e locais de dano ao epitélio pigmentar da retina. No entanto, durante a gravidez, deve-se ter cuidado devido à transferência placentária da fluoresceína.
Autofluorescência de fundo (AF): Útil para compreender o padrão de dano ao epitélio pigmentar da retina.
QA angiografia fluoresceínica é segura durante a gravidez?
A
Como a fluoresceína atravessa a placenta, a angiografia fluoresceínica durante a gravidez requer julgamento cuidadoso. É considerada apenas quando a necessidade clínica é alta e não pode ser substituída por outros exames (como OCT). A autofluorescência de fundo (FAF) e a angiografia por OCT (OCTA) são alternativas não invasivas úteis.
Em princípio, não é necessária intervenção oftalmológica ativa para a retinopatia associada à pré-eclâmpsia. Os achados de fundo de olho são subordinados ao manejo da doença primária (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), portanto o tratamento obstétrico tem prioridade.
Terapia anti-hipertensiva: Os achados de fundo de olho melhoram rapidamente com o controle da pressão arterial.
Repouso: Evitar atividade física excessiva e estabilizar o estado geral.
Interrupção da gravidez (parto): Tratamento definitivo da pré-eclâmpsia. O descolamento seroso da retina desaparece espontaneamente na maioria dos casos dentro de algumas semanas após o parto.
O descolamento seroso da retina frequentemente melhora rapidamente após o parto. Fotocoagulação a laser da retina ou vitrectomia são, em princípio, contraindicadas. Em casos que persistem após o parto, reconsiderar o diagnóstico diferencial com CSC ou outras doenças.
Na pré-eclâmpsia grave e síndrome HELLP, flutuações abruptas da pressão arterial e distúrbios de coagulação afetam a função visual. Se ocorrer hemorragia vítrea ou neuropatia óptica isquêmica, o manejo é individualizado.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
O mecanismo de desenvolvimento das complicações oculares na pré-eclâmpsia é explicado pela combinação de disfunção endotelial sistêmica causada por fatores antiangiogênicos derivados da placenta e as características únicas da coroide: alto fluxo sanguíneo e baixa capacidade de autorregulação.
A lâmina coriocapilar é um leito vascular de alto fluxo que sustenta o fluxo sanguíneo das camadas externas da retina e possui baixa capacidade de autorregulação. Quando a hipertensão sistêmica aguda se soma à disfunção endotelial causada por sFlt-1 e sEng, ocorrem as seguintes alterações na lâmina coriocapilar:
Espasmo e estenose capilares
Necrose fibrinóide
Oclusão capilar (pequenos infartos → formação de manchas de Elschnig)
Aumento da permeabilidade vascular
Mecanismo de formação do descolamento seroso da retina e do epitélio pigmentar da retina
Após a lesão da lâmina coriocapilar, a função de bomba do epitélio pigmentar da retina diminui. O líquido extravasado da coroide acumula-se sob o epitélio pigmentar da retina e no espaço subretiniano, formando um descolamento seroso da retina. Em casos com deposição de fibrina, a recuperação pode ser prolongada.
As arteríolas retinianas sofrem espasmo e estreitamento devido à disfunção endotelial e aumento da atividade simpática. O espasmo crônico evolui para espessamento e endurecimento da parede vascular. Em casos graves, isquemia retiniana → manchas brancas moles e hemorragias retinianas.
QPor que a coroide é mais suscetível a danos do que a retina?
A
A lâmina capilar coroidal tem menor capacidade de autorregulação em comparação com os vasos retinianos, sendo mais diretamente afetada por aumentos abruptos da pressão arterial. Além disso, o alto fluxo sanguíneo e a grande área de superfície endotelial tornam os efeitos da disfunção endotelial mais evidentes. Acredita-se que esta seja a razão pela qual as lesões coroidais, como manchas de Elschnig e descolamento seroso da retina, são mais proeminentes do que as lesões retinianas na pré-eclâmpsia.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A utilidade dos achados de fundo de olho na avaliação da gravidade da pré-eclâmpsia está sendo estudada. Foi sugerida uma correlação entre o grau de espasmo arteriolar e a gravidade da pressão arterial e proteinúria, e a aplicação da quantificação do diâmetro dos vasos retinianos para estratificação precoce de risco está sendo explorada.
Avaliação da coroide com angiografia por OCT (OCTA)
Foi relatado que a avaliação não invasiva da perfusão dos capilares coroidais por angiografia por OCT (OCTA) pode ser útil na detecção precoce e monitoramento da pré-eclâmpsia. Possui um excelente perfil de segurança como exame durante a gravidez, pois pode capturar alterações no fluxo sanguíneo coroidal sem usar angiografia fluoresceínica.
A frequência de atrofia do epitélio pigmentar da retina a longo prazo e disfunção visual após pré-eclâmpsia grave requer estudos em larga escala no futuro. A diminuição permanente da acuidade visual foi relatada em casos com manchas de Elschnig amplamente distribuídas na mácula, e o estabelecimento de um sistema de acompanhamento oftalmológico contínuo pós-parto é um desafio.
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