Ретинопатия, связанная с преэклампсией/эклампсией

Ключевые моменты с первого взгляда

Преэклампсия и эклампсия — это гипертензивные заболевания, осложняющие около 10% всех беременностей и часто вызывающие глазные осложнения.
Нарушения зрения возникают у 30–100% пациенток с преэклампсией, причем наиболее частым симптомом является затуманивание зрения.
Спазм артериол наблюдается примерно в 70% случаев и является наиболее распространенной находкой на глазном дне.
Серозная отслойка сетчатки (ОС) осложняет 1–2% случаев, а при HELLP-синдроме — около 0,9%.
Активное офтальмологическое вмешательство, как правило, не требуется; большинство случаев разрешаются в течение нескольких недель на фоне снижения артериального давления, покоя и родоразрешения.
В тяжелых случаях некроз пигментного эпителия сетчатки может привести к необратимой потере зрения.

1. Ретинопатия, связанная с преэклампсией/эклампсией

Преэклампсия — это осложнение беременности, характеризующееся повышением артериального давления и протеинурией или поражением органов, возникающее после 20-й недели беременности. Эклампсия — это преэклампсия, сопровождающаяся судорожными припадками. Гипертензивные расстройства беременности осложняют около 10% всех беременностей и являются одной из основных причин перинатальной и материнской смертности.

Глазные осложнения, связанные с преэклампсией, разнообразны. Артериальная гипертензия вызывает вазоспазм, эндотелиальную дисфункцию и гиперкоагуляцию, нарушая хориоидальное и ретинальное кровообращение и приводя к характерным изменениям глазного дна. Поражение зрительной системы встречается у 30–100% пациенток, и офтальмологическая оценка играет важную роль в определении тяжести преэклампсии.

HELLP-синдром — это тяжелая форма преэклампсии, характеризующаяся триадой: гемолиз (Hemolysis), повышение печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопения (Low Platelets). Серозная отслойка сетчатки, связанная с HELLP-синдромом, возникает примерно в 0,9% случаев.

Q Насколько серьезно влияние преэклампсии на глаза?

Нарушения зрения возникают у 30–100% пациенток с преэклампсией, что отнюдь не редкость. Однако большинство из них исчезают в течение нескольких недель после снижения артериального давления и родоразрешения. В тяжелых случаях некроз пигментного эпителия сетчатки может привести к необратимой потере зрения. Подробнее см. раздел « 7. Последние исследования и перспективы ».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Затуманивание зрения (нечеткость зрения) является наиболее частым симптомом.

Затуманивание зрения: самый частый симптом. Вызывается отеком макулы или серозной отслойкой сетчатки вследствие нарушения кровообращения сосудистой оболочки и сетчатки.
Снижение остроты зрения: становится выраженным, когда серозная отслойка сетчатки или отек макулы достигают макулы.
Фотопсия: ощущение вспышек света из-за ишемии сетчатки.
Дефект поля зрения: нарушение поля зрения, соответствующее области серозной отслойки сетчатки.
Диплопия и нарушения движений глаз: появляются в тяжелых случаях или при поражении черепных нервов.

Клинические находки

Данные офтальмоскопии отражают степень гипертензии и тяжесть заболевания.

Находки на сетчатке

Спазм артериол: наиболее частая находка, наблюдается примерно в 70% случаев. Проявляется неравномерным сужением диаметра сосудов.

Мягкие экссудаты: ватообразные пятна вследствие ишемии сетчатки. Указывают на инфаркт слоя нервных волокон.

Кровоизлияния в виде языков пламени и твердые экссудаты: возникают как гипертензивные изменения. Вышедшие твердые экссудаты могут образовывать звездчатую фигуру в макуле.

Отек диска зрительного нерва: припухлость диска зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления или тяжелой гипертензии.

Находки на сосудистой оболочке и пигментном эпителии сетчатки

Серозная отслойка сетчатки : скопление серозной жидкости под пигментным эпителием сетчатки и под сетчаткой вследствие повреждения хориокапилляров. Встречается в 1–2% случаев.

Пятна Эльшнига : дегенерация пигментного эпителия сетчатки над мелкими инфарктами хориокапилляров. Характерный признак: черные точки, окруженные бледно-желтым кольцом.

Полосы Зигриста : линейные отложения пигмента вдоль хориоидальных артерий. Указывают на хроническое нарушение хориоидального кровообращения.

Мраморность пигментного эпителия сетчатки : пятнистые аномалии пигмента пигментного эпителия сетчатки. Изменения пигментного эпителия после хориоидальной ишемии.

Серозная отслойка сетчатки часто бывает двусторонней и возникает в нижних отделах. Необходима дифференциальная диагностика с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХ), см. раздел «4. Диагностика и методы обследования».

Q Сопровождается ли серозная отслойка сетчатки болью?

Сама серозная отслойка сетчатки безболезненна. Однако могут одновременно присутствовать головная боль и боль в глазах, связанные с преэклампсией. Субъективные симптомы в основном включают затуманивание зрения и скотомы в поле зрения.

3. Причины и факторы риска

Этиология

Основной причиной преэклампсии считается недостаточная инвазия вневорсинчатых цитотрофобластов в спиральные артерии матки в плаценте. Это приводит к избыточной секреции растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) и растворимого эндоглина (sEng) плацентой, вызывая системную эндотелиальную дисфункцию.

Эндотелиальная дисфункция снижает выработку оксида азота (NO), что приводит к вазоконстрикции, гиперкоагуляции и повышению сосудистой проницаемости. Местно хориокапилляры особенно уязвимы, что приводит к фибриноидному некрозу и окклюзии капилляров, в конечном итоге приводя к серозной отслойке сетчатки.

Факторы риска

Известны следующие факторы риска.

Первородящие : один из основных факторов риска
Поздний материнский возраст (40 лет и старше)
Хроническая артериальная гипертензия и заболевание почек
Ожирение
Многоплодная беременность
Преэклампсия в анамнезе
Сахарный диабет и антифосфолипидный синдром

Если во время беременности внезапно возникло ухудшение зрения, аномалии поля зрения или ощущение вспышек света, немедленно обратитесь к своему акушеру и офтальмологу. Большинство глазных осложнений, связанных с преэклампсией, при раннем лечении проходят. Если вам поставлен диагноз гипертензивного синдрома беременных, рекомендуется регулярно проходить осмотр глазного дна.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз ретинопатии, связанной с преэклампсией, основывается на сочетании данных офтальмоскопии и клинической картины. Наличие гипертензии, протеинурии и органной дисфункции во время беременности является обязательным условием.

Характеристики каждого метода обследования приведены ниже.

Метод обследования	Основная цель
Офтальмоскопия	Подтверждение спазма артериол, отслойки сетчатки и отека диска зрительного нерва
ОКТ	Количественная оценка субретинальной жидкости, фибрина и изменений пигментного эпителия сетчатки
Флюоресцентная ангиография (ФА)	Выявление участков замедления хориоидальной перфузии и повреждения пигментного эпителия сетчатки
Аутофлюоресценция глазного дна (АФ)	Оценка характера повреждения пигментного эпителия сетчатки

Осмотр глазного дна: Проверка наличия спазма артериол (наиболее частый признак), серозной отслойки сетчатки и отека диска зрительного нерва. Обязательно детальное исследование после расширения зрачка.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): Позволяет неинвазивно оценить протяженность, количество субретинальной жидкости и отложения фибрина. Полезна также для наблюдения в динамике.
Флюоресцентная ангиография (ФА): Полезна для выявления участков замедления хориоидальной перфузии и повреждения пигментного эпителия сетчатки. Однако при беременности необходимо учитывать трансплацентарный переход флюоресцеина.
Аутофлюоресценция глазного дна (АФ): Полезна для понимания характера повреждения пигментного эпителия сетчатки.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать следующие заболевания.

Дифференцируемое заболевание	Ключевой признак дифференциации
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)	Может обостриться во время беременности. Дифференциация по данным ФА.
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада (VKH)	Двусторонняя серозная отслойка сетчатки и признаки увеита.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)	Аномалии анализа крови, сочетание с HELLP-синдромом
Злокачественная гипертоническая ретинопатия	Резкое повышение артериального давления, отек диска зрительного нерва, ватообразные пятна

Q Безопасна ли флуоресцентная ангиография глазного дна во время беременности?

Флуоресцеин проникает через плаценту, поэтому флуоресцентная ангиография глазного дна во время беременности требует тщательной оценки. Она рассматривается только при высокой клинической необходимости и невозможности замены другими исследованиями (ОКТ и др.). Аутофлуоресценция глазного дна (FAF) и ОКТ-ангиография (OCTA) являются полезными неинвазивными альтернативами.

5. Стандартное лечение

Активное офтальмологическое вмешательство при ретинопатии, связанной с преэклампсией, в принципе не требуется. Изменения сетчатки подчинены лечению основного заболевания (преэклампсия/эклампсия), поэтому приоритет отдается акушерскому лечению.

Основные принципы

Гипотензивная терапия: контроль артериального давления быстро улучшает изменения глазного дна.
Покой: избегать чрезмерной физической активности, стабилизировать общее состояние.
Прерывание беременности (роды): радикальное лечение преэклампсии. Серозная отслойка сетчатки в большинстве случаев спонтанно исчезает в течение нескольких недель после родов.

Течение серозной отслойки сетчатки

Серозная отслойка сетчатки часто быстро улучшается после родов. Лазерная коагуляция сетчатки и витрэктомия в принципе не показаны. При сохранении после родов следует повторно рассмотреть дифференциальный диагноз с CSC или другими заболеваниями.

Ведение тяжелых случаев

При тяжелой преэклампсии и HELLP-синдроме резкие колебания артериального давления и нарушения свертываемости крови влияют на зрительную функцию. При кровоизлиянии в стекловидное тело или ишемической нейропатии зрительного нерва требуется индивидуальный подход.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм развития глазных осложнений преэклампсии объясняется сочетанием системной эндотелиальной дисфункции, вызванной плацентарными антиангиогенными факторами, и особенностями хориоидеи (высокий кровоток и низкая ауторегуляция).

Повреждение хориокапилляров

Хориокапилляры — это сосудистое русло с высоким кровотоком, обеспечивающее кровоснабжение наружных слоев сетчатки и обладающее слабой ауторегуляцией. Когда к эндотелиальной дисфункции, вызванной sFlt-1 и sEng, присоединяется острая системная гипертензия, в хориокапиллярах происходят следующие изменения:

Спазм и сужение капилляров
Фибриноидный некроз
Окклюзия капилляров (мелкие инфаркты → образование пятен Эльшнига)
Повышение сосудистой проницаемости

Механизм формирования серозной отслойки сетчатки и пигментного эпителия

После повреждения хориокапилляров снижается насосная функция пигментного эпителия сетчатки. Жидкость, просачивающаяся из хориоидеи, накапливается под пигментным эпителием и под сетчаткой, образуя серозную отслойку сетчатки. В случаях с отложением фибрина восстановление может затянуться.

Роль sFlt-1 и sEng

sFlt-1: Связывается с VEGF и PlGF, инактивируя их. Снижение VEGF приводит к нарушению выживаемости и восстановления эндотелиальных клеток.
sEng: Ингибирует сигнальный путь TGF-β1. Снижение продукции NO способствует вазоконстрикции.

Избыток этих двух факторов нарушает функцию эндотелия как сетчатки, так и сосудистой оболочки, формируя характерные изменения глазного дна.

Механизм развития изменений сетчатки

Артериолы сетчатки спазмируются и сужаются из-за эндотелиальной дисфункции и повышенной симпатической активности. Хронический спазм приводит к утолщению и склерозу сосудистой стенки. В тяжелых случаях ишемия сетчатки вызывает ватообразные очаги и кровоизлияния в сетчатку.

Q Почему сосудистая оболочка более уязвима, чем сетчатка?

Хориокапилляры обладают меньшей способностью к ауторегуляции по сравнению с сосудами сетчатки и более непосредственно подвержены влиянию резкого повышения артериального давления. Кроме того, из-за высокого кровотока и большой площади поверхности эндотелия влияние эндотелиальной дисфункции проявляется более выраженно. Это считается причиной того, что при преэклампсии хориоидальные поражения (пятна Эльшнига, серозная отслойка сетчатки) встречаются чаще, чем поражения сетчатки.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Изменения глазного дна как биомаркеры

Изучается полезность изменений глазного дна в оценке тяжести преэклампсии. Предполагается корреляция между степенью спазма артериол и тяжестью артериальной гипертензии и протеинурии, исследуется применение количественной оценки диаметра сосудов сетчатки для ранней стратификации риска.

Оценка сосудистой оболочки с помощью ОКТ-ангиографии (ОКТА)

Сообщается, что неинвазивная оценка перфузии хориокапиллярной пластинки с помощью ОКТА может быть полезна для раннего выявления и мониторинга преэклампсии. Возможность выявлять изменения хориоидального кровотока без использования флуоресцентной ангиографии обеспечивает отличный профиль безопасности для обследований во время беременности.

Прогноз и долгосрочные исходы

Для определения частоты долгосрочной атрофии пигментного эпителия сетчатки и нарушений зрительных функций после тяжелой преэклампсии необходимы крупномасштабные исследования. Сообщается о необратимом снижении зрения в случаях обширного распределения пятен Эльшнига в макуле, и создание системы непрерывного офтальмологического наблюдения после родов остается проблемой.

8. Ссылки

Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/
Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/
Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/
Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/
Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/
Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/
Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/