La preeclampsia es una complicación del embarazo caracterizada por hipertensión y proteinuria o disfunción orgánica que se desarrolla después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia se refiere a la condición en la que se superponen convulsiones a la preeclampsia. Los trastornos hipertensivos del embarazo complican aproximadamente el 10% de todos los embarazos y son una de las principales causas de mortalidad perinatal y materna.
Las complicaciones oculares asociadas con la preeclampsia son diversas. El vasoespasmo inducido por hipertensión, la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad afectan la circulación coroidea y retiniana, dando lugar a hallazgos característicos en el fondo de ojo. La afectación del sistema visual ocurre en el 30–100% de los casos, y la evaluación oftalmológica juega un papel importante en la evaluación de la gravedad de la preeclampsia.
El síndrome HELLP es una forma grave de preeclampsia caracterizada por la tríada de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia. El desprendimiento seroso de retina asociado al síndrome HELLP ocurre en aproximadamente el 0.9% de los casos.
Q¿Qué tan grave es el efecto de la preeclampsia en los ojos?
A
Las alteraciones visuales ocurren en el 30–100% de las pacientes con preeclampsia y no son raras. Sin embargo, la mayoría se resuelven en unas pocas semanas después del control de la presión arterial y el parto. En casos graves, puede quedar una discapacidad visual permanente si se produce necrosis del epitelio pigmentario de la retina. Para más detalles, consulte también “7. Investigación más reciente y perspectivas futuras”.
Los hallazgos del fondo de ojo reflejan el grado de hipertensión y la gravedad de la condición.
Hallazgos retinianos
Espasmo arteriolar: Hallazgo más común, observado en aproximadamente el 70%. Se ve como un estrechamiento irregular del calibre vascular.
Exudados blandos: Manchas algodonosas debidas a isquemia retiniana. Indican infarto de la capa de fibras nerviosas.
Hemorragias en llama/exudados duros: Ocurren como cambios hipertensivos. Los exudados duros filtrados pueden formar un patrón en estrella en la mácula.
Edema de papila: Hinchazón del disco óptico debido a aumento de la presión intracraneal o hipertensión severa.
Desprendimiento seroso de retina: Se acumula líquido seroso debajo del epitelio pigmentario de la retina y en el espacio subretiniano debido al daño de la coriocapilar. Ocurre en el 1-2% de los casos.
Manchas de Elschnig: Degeneración del epitelio pigmentario de la retina sobre pequeños infartos de la coriocapilar. Hallazgo característico: un punto negro rodeado por un anillo amarillo pálido.
Estrías de Siegrist: Depósitos lineales de pigmento a lo largo de las arterias coroideas. Indica trastorno circulatorio coroideo crónico.
Moteado del epitelio pigmentario de la retina: Anomalías pigmentarias parcheadas del epitelio pigmentario de la retina. Cambios del epitelio pigmentario después de isquemia coroidea.
Q¿El desprendimiento seroso de retina es doloroso?
A
El DR seroso en sí no es doloroso. Sin embargo, pueden coexistir dolor de cabeza y dolor ocular asociados con la preeclampsia. Los síntomas subjetivos son principalmente visión borrosa y escotomas en el campo visual.
Se cree que la causa fundamental de la preeclampsia es la invasión insuficiente de las arterias espirales uterinas por los trofoblastos extravellosos en la placenta. Esto conduce a una secreción excesiva de tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1) y endoglina soluble (sEng) desde la placenta, causando disfunción endotelial sistémica.
La disfunción endotelial reduce la producción de óxido nítrico (NO), lo que provoca vasoconstricción, hipercoagulabilidad y aumento de la permeabilidad vascular. Localmente en el ojo, la coriocapilar es particularmente susceptible, y la necrosis fibrinoide y la oclusión capilar conducen al DR seroso.
El diagnóstico de la retinopatía asociada a la preeclampsia se basa en la combinación de los hallazgos del fondo de ojo y el contexto clínico. La presencia de hipertensión, proteinuria y disfunción orgánica durante el embarazo es un requisito previo.
Las características de cada método de exploración se muestran a continuación.
Método de exploración
Propósito principal
Examen de fondo de ojo
Confirmación de espasmo arteriolar, desprendimiento de retina y edema de papila
Identificación de retraso en la perfusión coroidea y daño del epitelio pigmentario retiniano
Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF)
Evaluación de los patrones de daño del epitelio pigmentario retiniano
Examen de fondo de ojo: Verificar la presencia de espasmo arteriolar (hallazgo más frecuente), desprendimiento seroso de retina y edema de papila. Es esencial un examen con pupila dilatada.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): Evalúa de forma no invasiva la extensión, cantidad y depósito de fibrina del líquido subretiniano. También es útil para el seguimiento.
Angiografía fluoresceínica (FA): Útil para identificar retraso en la perfusión coroidea y áreas de daño del epitelio pigmentario retiniano. Sin embargo, durante el embarazo se debe tener precaución debido al paso transplacentario de la fluoresceína.
Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): Útil para comprender los patrones de daño del epitelio pigmentario retiniano.
Elevación brusca de la presión arterial, edema de papila, manchas algodonosas
Q¿Es segura la angiografía fluoresceínica durante el embarazo?
A
La fluoresceína atraviesa la placenta, por lo que se requiere un juicio cuidadoso para la angiografía fluoresceínica durante el embarazo. Solo se debe considerar cuando sea clínicamente necesario y otras pruebas (como la OCT) no puedan proporcionar una alternativa. La autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) y la angiografía por OCT (OCTA) son alternativas no invasivas útiles.
En principio, no se requiere una intervención oftalmológica activa para la retinopatía asociada a la preeclampsia. Dado que los hallazgos retinianos son secundarios al manejo de la enfermedad subyacente (preeclampsia/eclampsia), el tratamiento obstétrico tiene prioridad.
Terapia antihipertensiva: El control de la presión arterial conduce a una rápida mejoría de los hallazgos del fondo de ojo.
Reposo: Evitar la actividad física excesiva y estabilizar el estado general.
Finalización del embarazo (parto): El tratamiento definitivo de la preeclampsia. La mayoría de los desprendimientos serosos de retina se resuelven espontáneamente en unas pocas semanas después del parto.
El desprendimiento seroso de retina a menudo mejora rápidamente después del parto. La fotocoagulación con láser retiniano y la vitrectomía generalmente no están indicadas. En casos que persisten después del parto, se debe reconsiderar el diagnóstico diferencial incluyendo la coriorretinopatía serosa central (CSC) y otras enfermedades.
En la preeclampsia grave y el síndrome HELLP, las fluctuaciones bruscas de la presión arterial y los trastornos de la coagulación afectan la función visual. Cuando se complica con hemorragia vítrea o neuropatía óptica isquémica, se requiere un manejo individualizado.
El mecanismo de las complicaciones oculares en la preeclampsia se explica por la combinación del daño endotelial sistémico debido a factores antiangiogénicos derivados de la placenta y el alto flujo sanguíneo y la baja autorregulación característicos de la coroides.
La capa coriocapilar es un lecho vascular de alto flujo que sostiene el suministro sanguíneo a la retina externa y tiene poca autorregulación. Cuando el daño endotelial por sFlt-1 y sEng se combina con hipertensión sistémica aguda, se producen los siguientes cambios en la capa coriocapilar:
Espasmo y estrechamiento capilar
Necrosis fibrinoide
Oclusión capilar (microinfartos → formación de manchas de Elschnig)
Aumento de la permeabilidad vascular
Mecanismos de formación del epitelio pigmentario de la retina y del desprendimiento seroso de retina
Tras la lesión de la capa coriocapilar, la función de bomba del epitelio pigmentario de la retina disminuye. El líquido de fuga de la coroides se acumula debajo del epitelio pigmentario de la retina y subretinianamente, formando un desprendimiento seroso de retina. En los casos con depósito de fibrina, la recuperación puede prolongarse.
sFlt-1: Se une a VEGF y PlGF inactivándolos. La disminución de VEGF conduce a una alteración en la supervivencia y reparación de las células endoteliales.
sEng: Inhibe la señalización de TGF-β1. La reducción de la producción de NO promueve la vasoconstricción.
El exceso de estos dos factores daña la función endotelial tanto de la retina como de la coroides, formando hallazgos característicos en el fondo de ojo.
Las arteriolas retinianas sufren espasmos y estrechamiento debido a la disfunción endotelial y al aumento de la actividad simpática. El espasmo crónico conduce al engrosamiento y endurecimiento de la pared vascular. En casos graves, la isquemia retiniana produce exudados blandos y hemorragias retinianas.
Q¿Por qué la coroides es más susceptible al daño que la retina?
A
La capa coriocapilar tiene una autorregulación más pobre en comparación con los vasos retinianos y se ve afectada más directamente por la elevación rápida de la presión arterial. Además, su alto flujo sanguíneo y gran superficie endotelial hacen que los efectos de la disfunción endotelial sean más evidentes. Se cree que esto explica por qué las lesiones coroideas como las manchas de Elschnig y el desprendimiento seroso de retina son más prominentes que las lesiones retinianas en la preeclampsia.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Se está estudiando la utilidad de los hallazgos del fondo de ojo en la evaluación de la gravedad de la preeclampsia. Se ha sugerido una correlación entre el grado de espasmo arteriolar y la gravedad de la presión arterial y la proteinuria, y se está explorando la aplicación de la cuantificación del diámetro de los vasos retinianos para la estratificación temprana del riesgo.
Evaluación coroidea mediante angiografía por OCT (OCTA)
Se ha informado que la evaluación no invasiva de la perfusión de la coriocapilar mediante angiografía por OCT (OCTA) puede ser útil para la detección temprana y el monitoreo de la preeclampsia. Ofrece un perfil de seguridad excelente para el examen durante el embarazo, ya que puede detectar cambios en el flujo sanguíneo coroideo sin el uso de angiografía con fluoresceína.
Se necesitan estudios a gran escala para determinar la frecuencia de atrofia del epitelio pigmentario de la retina y disfunción visual a largo plazo después de preeclampsia grave. Se ha informado pérdida permanente de la visión en casos con manchas de Elschnig extensas en la mácula, y el establecimiento de un sistema de seguimiento oftalmológico continuo posparto sigue siendo un desafío.
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