Präeklampsie ist eine Schwangerschaftskomplikation, die nach der 20. Schwangerschaftswoche auftritt und durch Bluthochdruck und Proteinurie oder Organschädigung gekennzeichnet ist. Eklampsie bezeichnet eine Präeklampsie, die mit Krampfanfällen einhergeht. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen komplizieren etwa 10 % aller Schwangerschaften und sind eine der Hauptursachen für perinatale und mütterliche Sterblichkeit.
Die mit Präeklampsie verbundenen Augenkomplikationen sind vielfältig. Bluthochdruck verursacht Vasospasmen, endotheliale Dysfunktion und Hyperkoagulabilität, die die choroidale und retinale Zirkulation beeinträchtigen und charakteristische Fundusbefunde hervorrufen. Die Beeinträchtigung des visuellen Systems tritt bei 30–100 % der Patientinnen auf, und die ophthalmologische Beurteilung spielt eine wichtige Rolle bei der Einschätzung des Schweregrads der Präeklampsie.
Das HELLP-Syndrom ist eine schwere Form der Präeklampsie, die durch die Trias Hämolyse (Hemolysis), erhöhte Leberenzyme (Elevated Liver enzymes) und Thrombozytopenie (Low Platelets) gekennzeichnet ist. Eine mit dem HELLP-Syndrom assoziierte seröse Netzhautablösung tritt in etwa 0,9 % der Fälle auf.
QWie schwerwiegend sind die Auswirkungen der Präeklampsie auf die Augen?
A
Sehstörungen treten bei 30–100 % der Patientinnen mit Präeklampsie auf und sind keineswegs selten. Die meisten verschwinden jedoch innerhalb weniger Wochen nach Blutdrucksenkung und Entbindung. In schweren Fällen kann eine Nekrose des retinalen Pigmentepithels zu einem dauerhaften Sehverlust führen. Siehe auch Abschnitt « 7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven » für weitere Details.
Verschwommenes Sehen (Nebelsehen) ist das häufigste Symptom.
Verschwommenes Sehen: häufigstes Symptom. Verursacht durch Makulaödem oder seröse Netzhautablösung infolge einer Durchblutungsstörung der Aderhaut und Netzhaut.
Sehverschlechterung: wird deutlich, wenn die seröse Netzhautablösung oder das Makulaödem die Makula erreicht.
Photopsie: Lichtblitze aufgrund einer Netzhautischämie.
Gesichtsfeldausfall: Gesichtsfeldstörung entsprechend dem Bereich der serösen Netzhautablösung.
Doppelbilder und Augenbewegungsstörungen: treten in schweren Fällen oder bei Beteiligung von Hirnnerven auf.
Die Fundusbefunde spiegeln den Grad der Hypertonie und die Schwere der Erkrankung wider.
Netzhautbefunde
Arteriolenspasmus: häufigster Befund, bei etwa 70% nachweisbar. Zeigt sich als ungleichmäßige Verengung des Gefäßdurchmessers.
Weiche Exsudate: watteartige Flecken aufgrund einer Netzhautischämie. Hinweis auf einen Infarkt der Nervenfaserschicht.
Flammenförmige Blutungen und harte Exsudate: treten als hypertensive Veränderungen auf. Ausgetretene harte Exsudate können in der Makula eine sternförmige Anordnung annehmen.
Papillenödem: Schwellung der Sehnervenpapille aufgrund erhöhten intrakraniellen Drucks oder schwerer Hypertonie.
Aderhaut- und retinale Pigmentepithel-Befunde
Seröse Netzhautablösung : Ansammlung von seröser Flüssigkeit unter dem retinalen Pigmentepithel und unter der Netzhaut aufgrund einer Schädigung der Choriokapillaris. Tritt in 1–2 % der Fälle auf.
Elschnig-Flecken : Degeneration des retinalen Pigmentepithels über kleinen Infarkten der Choriokapillaris. Charakteristischer Befund von schwarzen Punkten, die von einem blassgelben Ring umgeben sind.
Siegrist-Streifen : Lineare Pigmentablagerungen entlang der Aderhautarterien. Hinweis auf eine chronische Aderhautdurchblutungsstörung.
Mottling des retinalen Pigmentepithels : Fleckige Pigmentanomalien des retinalen Pigmentepithels. Veränderungen des Pigmentepithels nach Aderhautischämie.
Die seröse Netzhautablösung tritt häufig bilateral und inferior auf. Eine Differenzialdiagnose zur zentralen serösen Chorioretinopathie (CSC) ist erforderlich, siehe Abschnitt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
QIst die seröse Netzhautablösung schmerzhaft?
A
Die seröse Netzhautablösung selbst ist schmerzfrei. Allerdings können gleichzeitig Kopfschmerzen und Augenschmerzen im Zusammenhang mit einer Präeklampsie auftreten. Subjektive Symptome sind hauptsächlich verschwommenes Sehen und Gesichtsfeldskotome.
Die zugrunde liegende Ursache der Präeklampsie ist eine unzureichende Invasion der uterinen Spiralarterien durch extravillöse Zytotrophoblasten in der Plazenta. Dies führt zu einer übermäßigen Sekretion von löslicher fms-ähnlicher Tyrosinkinase 1 (sFlt-1) und löslichem Endoglin (sEng) durch die Plazenta, was eine systemische endotheliale Dysfunktion verursacht.
Die endotheliale Dysfunktion führt zu einer verminderten Produktion von Stickstoffmonoxid (NO), was Vasokonstriktion, Hyperkoagulabilität und erhöhte Gefäßpermeabilität zur Folge hat. Lokal ist die Choriokapillaris besonders anfällig, was zu fibrinoider Nekrose und Kapillarverschluss führt und schließlich in einer serösen Netzhautablösung resultiert.
Die Diagnose einer mit Präeklampsie assoziierten Retinopathie basiert auf der Kombination von Fundusbefunden und klinischem Hintergrund. Das Vorliegen von Bluthochdruck, Proteinurie und Organfunktionsstörungen während der Schwangerschaft ist Voraussetzung.
Die Merkmale der einzelnen Untersuchungsmethoden sind im Folgenden aufgeführt.
Untersuchungsmethode
Hauptziel
Augenhintergrunduntersuchung
Bestätigung von Arteriolenspasmus, Netzhautablösung und Papillenödem
OCT
Quantitative Beurteilung von subretinaler Flüssigkeit, Fibrin und Veränderungen des retinalen Pigmentepithels
Identifizierung von Bereichen mit verzögerter Aderhautdurchblutung und Schädigung des retinalen Pigmentepithels
Fundus-Autofluoreszenz (FAF)
Beurteilung des Schädigungsmusters des retinalen Pigmentepithels
Fundusuntersuchung: Überprüfung auf Arteriolenspasmus (häufigster Befund), seröse Netzhautablösung und Papillenödem. Eine Untersuchung nach Pupillenerweiterung ist obligatorisch.
Optische Kohärenztomographie (OCT): Ermöglicht die nicht-invasive Beurteilung des Ausmaßes, der Menge subretinaler Flüssigkeit und von Fibrinablagerungen. Auch für die Verlaufskontrolle nützlich.
Fluoreszenzangiographie (FA): Nützlich zur Identifizierung von Bereichen mit verzögerter Aderhautdurchblutung und Schädigung des retinalen Pigmentepithels. Während der Schwangerschaft ist jedoch Vorsicht hinsichtlich des plazentaren Übertritts von Fluorescein geboten.
Fundus-Autofluoreszenz (FAF): Nützlich zum Verständnis des Schädigungsmusters des retinalen Pigmentepithels.
QIst die Fluoreszenz-Fundusangiographie während der Schwangerschaft sicher?
A
Fluorescein passiert die Plazenta, daher ist bei der Fluoreszenz-Fundusangiographie während der Schwangerschaft eine sorgfältige Abwägung erforderlich. Sie wird nur in Betracht gezogen, wenn der klinische Bedarf hoch ist und andere Untersuchungen (OCT usw.) sie nicht ersetzen können. Fundus-Autofluoreszenz (FAF) und OCT-Angiographie (OCTA) sind nützliche nicht-invasive Alternativen.
Ein aktiver ophthalmologischer Eingriff ist bei der mit Präeklampsie assoziierten Retinopathie grundsätzlich nicht erforderlich. Die Netzhautbefunde sind der Behandlung der Grunderkrankung (Präeklampsie/Eklampsie) untergeordnet, daher hat die geburtshilfliche Behandlung Priorität.
Antihypertensive Therapie: Die Blutdruckkontrolle verbessert die Fundusbefunde rasch.
Ruhe: Übermäßige körperliche Aktivität vermeiden und den Allgemeinzustand stabilisieren.
Schwangerschaftsbeendigung (Entbindung): Die grundlegende Behandlung der Präeklampsie. Die seröse Netzhautablösung bildet sich in den meisten Fällen innerhalb weniger Wochen nach der Entbindung spontan zurück.
Die seröse Netzhautablösung bessert sich nach der Entbindung oft rasch. Netzhaut-Laserphotokoagulation und Vitrektomie sind grundsätzlich nicht indiziert. Bei Persistenz nach der Entbindung sollte die Differentialdiagnose zu CSC oder anderen Erkrankungen erneut überprüft werden.
Bei schwerer Präeklampsie und HELLP-Syndrom beeinträchtigen schnelle Blutdruckschwankungen und Gerinnungsstörungen die Sehfunktion. Bei Glaskörperblutung oder ischämischer Optikusneuropathie erfolgt eine individuelle Behandlung.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Der Mechanismus der Augenkomplikationen bei Präeklampsie wird durch die Kombination einer systemischen endothelialen Dysfunktion durch plazentare antiangiogene Faktoren und der hohen Durchblutung und geringen Autoregulation der Aderhaut erklärt.
Die Choriokapillaris ist ein stark durchblutetes Gefäßbett, das die äußeren Netzhautschichten versorgt und eine geringe Autoregulation aufweist. Wenn zu der durch sFlt-1 und sEng verursachten endothelialen Dysfunktion eine akute systemische Hypertonie hinzukommt, treten in der Choriokapillaris folgende Veränderungen auf:
Krampf und Verengung der Kapillaren
Fibrinoide Nekrose
Kapillarverschluss (kleine Infarkte → Bildung von Elschnig-Flecken)
Erhöhte Gefäßpermeabilität
Mechanismus der Bildung von retinalem Pigmentepithel und seröser Netzhautablösung
Nach der Schädigung der Choriokapillaris nimmt die Pumpfunktion des retinalen Pigmentepithels ab. Aus der Aderhaut austretende Flüssigkeit sammelt sich unter dem retinalen Pigmentepithel und unter der Netzhaut und führt zu einer serösen Netzhautablösung. Bei Fällen mit Fibrinausfällung kann die Erholung verzögert sein.
sFlt-1: Bindet an VEGF und PlGF und inaktiviert sie. Vermindertes VEGF führt zu beeinträchtigtem Überleben und Reparatur von Endothelzellen.
sEng: Hemmt die TGF-β1-Signalgebung. Verminderte NO-Produktion fördert Vasokonstriktion.
Ein Überschuss dieser beiden Faktoren beeinträchtigt die Endothelfunktion sowohl der Netzhaut als auch der Aderhaut und führt zu charakteristischen Fundusbefunden.
Die Netzhautarteriolen verkrampfen und verengen sich aufgrund von endothelialer Dysfunktion und erhöhter sympathischer Aktivität. Chronischer Krampf führt zu Verdickung und Verhärtung der Gefäßwand. In schweren Fällen führt Netzhautischämie zu Cotton-Wool-Flecken und Netzhautblutungen.
QWarum ist die Aderhaut anfälliger für Schäden als die Netzhaut?
A
Die Choriokapillaris hat im Vergleich zu Netzhautgefäßen eine geringere Autoregulationsfähigkeit und wird durch einen plötzlichen Blutdruckanstieg direkter beeinflusst. Aufgrund des hohen Blutflusses und der großen Endotheloberfläche ist die Auswirkung der endothelialen Dysfunktion zudem ausgeprägter. Dies wird als Grund dafür angesehen, dass bei Präeklampsie Aderhautläsionen wie Elschnig-Flecken und seröse Netzhautablösung häufiger auftreten als Netzhautläsionen.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)
Der Nutzen von Fundusbefunden bei der Beurteilung des Schweregrads der Präeklampsie wird untersucht. Es wurde eine Korrelation zwischen dem Grad des Arteriolenspasmus und dem Schweregrad von Bluthochdruck und Proteinurie vorgeschlagen, und die Anwendung der Quantifizierung des Netzhautgefäßdurchmessers zur frühen Risikostratifizierung wird erforscht.
Es wurde berichtet, dass die nicht-invasive Beurteilung der Choriokapillaris-Perfusion mittels OCTA für die Früherkennung und Überwachung von Präeklampsie nützlich sein könnte. Da sie Veränderungen des choroidalen Blutflusses ohne Fluoreszenzangiographie erfassen kann, weist sie ein hervorragendes Sicherheitsprofil für Untersuchungen während der Schwangerschaft auf.
Groß angelegte Studien sind erforderlich, um die Häufigkeit von langfristiger retinaler Pigmentepithelatrophie und Sehfunktionsstörungen nach schwerer Präeklampsie zu bestimmen. In Fällen, in denen Elschnig-Flecken weit verbreitet in der Makula auftreten, wurde ein dauerhafter Sehverlust berichtet, und die Einrichtung einer kontinuierlichen ophthalmologischen Nachsorge nach der Geburt ist eine Herausforderung.
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