La preeclampsia è una complicanza della gravidanza caratterizzata da ipertensione arteriosa e proteinuria o danno d’organo che insorge dopo la 20a settimana di gestazione. L’eclampsia è la preeclampsia accompagnata da crisi convulsive. I disturbi ipertensivi della gravidanza complicano circa il 10% di tutte le gravidanze e sono una delle principali cause di mortalità perinatale e materna.
Le complicanze oculari associate alla preeclampsia sono varie. L’ipertensione provoca vasospasmo, disfunzione endoteliale e ipercoagulabilità, alterando la circolazione coroidale e retinica e producendo reperti fundoscopici caratteristici. Il coinvolgimento del sistema visivo si verifica nel 30-100% delle pazienti e la valutazione oftalmologica svolge un ruolo importante nella valutazione della gravità della preeclampsia.
La sindrome HELLP è una forma grave di preeclampsia, caratterizzata dalla triade: emolisi (Hemolysis), aumento degli enzimi epatici (Elevated Liver enzymes) e piastrinopenia (Low Platelets). Il distacco sieroso di retina associato alla sindrome HELLP si verifica in circa lo 0,9% dei casi.
QQuanto è grave l'impatto della preeclampsia sugli occhi?
A
I disturbi visivi si verificano nel 30-100% delle pazienti con preeclampsia, il che non è raro. Tuttavia, la maggior parte si risolve entro poche settimane dopo la riduzione della pressione arteriosa e il parto. Nei casi gravi, la necrosi dell’epitelio pigmentato retinico può causare una perdita permanente della vista. Vedere anche la sezione « 7. Ricerche recenti e prospettive future » per maggiori dettagli.
I reperti del fondo oculare riflettono il grado di ipertensione e la gravità della patologia.
Reperti retinici
Spasmo arteriolare: reperto più frequente, osservato in circa il 70% dei casi. Si manifesta come un restringimento irregolare del calibro vascolare.
Essudati molli: macchie cotonose dovute a ischemia retinica. Indicano un infarto dello strato delle fibre nervose.
Emorragie a fiamma ed essudati duri: si verificano come alterazioni ipertensive. Gli essudati duri fuoriusciti possono assumere una disposizione a stella nella macula.
Edema papillare: gonfiore della papilla ottica dovuto a ipertensione endocranica o ipertensione grave.
Reperti coroideali e dell'epitelio pigmentato retinico
Distacco sieroso della retina : accumulo di liquido sieroso sotto l’epitelio pigmentato retinico e sotto la retina a causa di un danno alla coriocapillare. Si verifica nell’1-2% dei casi.
Macchie di Elschnig : degenerazione dell’epitelio pigmentato retinico sopra piccoli infarti della coriocapillare. Reperto caratteristico di punti neri circondati da un anello giallo pallido.
Strie di Siegrist : depositi pigmentati lineari lungo le arterie coroidali. Indicano un disturbo cronico della circolazione coroidale.
Mottling dell’epitelio pigmentato retinico : anomalie pigmentarie a chiazze dell’epitelio pigmentato retinico. Alterazioni dell’epitelio pigmentato dopo ischemia coroidale.
Il distacco sieroso della retina di per sé non è doloroso. Tuttavia, possono essere presenti contemporaneamente mal di testa e dolore oculare associati alla preeclampsia. I sintomi soggettivi sono principalmente visione offuscata e scotomi del campo visivo.
La causa sottostante della preeclampsia è un’invasione insufficiente delle arterie spirali uterine da parte dei citotrofoblasti extravillosi nella placenta. Ciò porta a un’eccessiva secrezione di tirosin-chinasi 1 di tipo fms solubile (sFlt-1) ed endoglina solubile (sEng) da parte della placenta, causando una disfunzione endoteliale sistemica.
La disfunzione endoteliale riduce la produzione di ossido nitrico (NO), portando a vasocostrizione, ipercoagulabilità e aumento della permeabilità vascolare. Localmente, la coriocapillare è particolarmente vulnerabile, portando a necrosi fibrinoide e occlusione capillare, che portano al distacco sieroso della retina.
La diagnosi di retinopatia associata a preeclampsia si basa sulla combinazione dei reperti del fondo oculare e del contesto clinico. La presenza di ipertensione, proteinuria e disfunzione d’organo durante la gravidanza è un prerequisito.
Le caratteristiche di ciascun metodo di esame sono riportate di seguito.
Metodo di esame
Scopo principale
Esame del fondo oculare
Conferma di spasmo arteriolare, distacco di retina e edema papillare
Identificazione di aree di ritardo della perfusione coroidale e danno dell’epitelio pigmentato retinico
Autofluorescenza del fondo oculare (FAF)
Valutazione del pattern di danno dell’epitelio pigmentato retinico
Esame del fondo oculare: Verificare la presenza di spasmo arteriolare (reperto più comune), distacco sieroso della retina e papilledema. L’esame dopo dilatazione pupillare è essenziale.
Tomografia a coerenza ottica (OCT): Consente di valutare in modo non invasivo l’estensione, la quantità di liquido sottoretinico e i depositi di fibrina. Utile anche per il follow-up.
Angiografia con fluoresceina (FA): Utile per identificare aree di ritardo della perfusione coroidale e danno dell’epitelio pigmentato retinico. Tuttavia, in gravidanza è necessario prestare attenzione al passaggio transplacentare della fluoresceina.
Autofluorescenza del fondo oculare (FAF): Utile per comprendere il pattern di danno dell’epitelio pigmentato retinico.
Aumento improvviso della pressione sanguigna, edema papillare, macchie cotonose
QL'angiografia retinica con fluoresceina è sicura durante la gravidanza?
A
La fluoresceina attraversa la placenta, quindi l’angiografia retinica durante la gravidanza richiede una valutazione attenta. Viene presa in considerazione solo in caso di elevata necessità clinica e quando altri esami (OCT, ecc.) non possono sostituirla. L’autofluorescenza del fondo (FAF) e l’angiografia OCT (OCTA) sono utili alternative non invasive.
In linea di principio, non è necessario alcun intervento oftalmologico attivo per la retinopatia associata a preeclampsia. I reperti retinici sono subordinati alla gestione della malattia di base (preeclampsia/eclampsia), pertanto il trattamento ostetrico ha la priorità.
Terapia antipertensiva: il controllo della pressione sanguigna migliora rapidamente i reperti del fondo.
Riposo: evitare attività fisica eccessiva e stabilizzare le condizioni generali.
Interruzione della gravidanza (parto): trattamento radicale della preeclampsia. Il distacco sieroso della retina nella maggior parte dei casi scompare spontaneamente entro poche settimane dal parto.
Il distacco sieroso della retina spesso migliora rapidamente dopo il parto. La fotocoagulazione laser della retina e la vitrectomia sono in linea di principio controindicate. In caso di persistenza dopo il parto, riconsiderare la diagnosi differenziale con CSC o altre malattie.
Nella preeclampsia grave e nella sindrome HELLP, le rapide fluttuazioni della pressione arteriosa e i disturbi della coagulazione influenzano la funzione visiva. In caso di emorragia vitreale o neuropatia ottica ischemica, si procede con un trattamento individualizzato.
Il meccanismo delle complicanze oculari della preeclampsia è spiegato dalla combinazione di una disfunzione endoteliale sistemica dovuta a fattori antiangiogenici placentari e dalle caratteristiche della coroide (elevato flusso sanguigno e scarsa autoregolazione).
La coriocapillare è un letto vascolare ad alto flusso sanguigno che supporta il flusso agli strati esterni della retina e ha una scarsa capacità di autoregolazione. Quando alla disfunzione endoteliale indotta da sFlt-1 e sEng si aggiunge un’ipertensione sistemica acuta, nella coriocapillare si verificano i seguenti cambiamenti:
Spasmo e restringimento dei capillari
Necrosi fibrinoide
Occlusione capillare (piccoli infarti → formazione di macchie di Elschnig)
Aumento della permeabilità vascolare
Meccanismo di formazione del distacco sieroso retinico e dell’epitelio pigmentato retinico
Dopo il danno alla coriocapillare, la funzione di pompa dell’epitelio pigmentato retinico diminuisce. Il liquido che fuoriesce dalla coroide si accumula sotto l’epitelio pigmentato retinico e sotto la retina, formando un distacco sieroso retinico. Nei casi con deposizione di fibrina, il recupero può essere prolungato.
sFlt-1: si lega a VEGF e PlGF inattivandoli. La riduzione di VEGF compromette la sopravvivenza e la riparazione delle cellule endoteliali.
sEng: inibisce la segnalazione del TGF-β1. La ridotta produzione di NO favorisce la vasocostrizione.
L’eccesso di questi due fattori danneggia la funzione endoteliale sia della retina che della coroide, formando reperti caratteristici del fondo oculare.
Le arteriole retiniche vanno in spasmo e si restringono a causa della disfunzione endoteliale e dell’aumentata attività simpatica. Lo spasmo cronico evolve in ispessimento e sclerosi della parete vascolare. Nei casi gravi, l’ischemia retinica provoca macchie cotonose ed emorragie retiniche.
QPerché la coroide è più vulnerabile della retina?
A
Il letto coriocapillare ha una minore capacità di autoregolazione rispetto ai vasi retinici ed è più direttamente influenzato da un improvviso aumento della pressione sanguigna. Inoltre, a causa dell’elevato flusso sanguigno e dell’ampia superficie endoteliale, l’impatto della disfunzione endoteliale è più pronunciato. Questo è considerato il motivo per cui nella preeclampsia le lesioni coroidali (macchie di Elschnig, distacco sieroso di retina) sono più evidenti delle lesioni retiniche.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Viene studiata l’utilità dei reperti del fondo oculare nella valutazione della gravità della preeclampsia. È stata suggerita una correlazione tra il grado di spasmo arteriolare e la gravità dell’ipertensione e della proteinuria, e si sta esplorando l’applicazione della quantificazione del diametro dei vasi retinici per la stratificazione precoce del rischio.
Valutazione coroidale mediante angiografia OCT (OCTA)
È stato riportato che la valutazione non invasiva della perfusione della coriocapillare mediante OCTA potrebbe essere utile per la diagnosi precoce e il monitoraggio della preeclampsia. Questa tecnica presenta un eccellente profilo di sicurezza per gli esami durante la gravidanza, poiché consente di rilevare i cambiamenti del flusso sanguigno coroidale senza utilizzare la fluoresceina.
Sono necessari studi su larga scala per determinare la frequenza dell’atrofia dell’epitelio pigmentato retinico e dei disturbi funzionali visivi a lungo termine dopo preeclampsia grave. È stata riportata una perdita permanente della vista nei casi in cui le macchie di Elschnig sono ampiamente distribuite nella macula, e la creazione di un sistema di follow-up oftalmologico continuo dopo il parto è una sfida.
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