La retinopatia ipertensiva è una malattia in cui l’ipertensione arteriosa sistemica danneggia i microvasi retinici e lo strato delle fibre nervose della retina. L’ipertensione è definita come PAS ≥ 140 mmHg e/o PAD ≥ 90 mmHg 1). Secondo i criteri ACC/AHA del 2017, è suddivisa in pressione arteriosa elevata (120-129/<80 mmHg), stadio 1 (130-139/80-89 mmHg) e stadio 2 (≥140/≥90 mmHg).
Il numero di pazienti ipertesi nel mondo supera 1,4 miliardi e ogni anno oltre 10 milioni di persone muoiono per malattie correlate all’ipertensione 1). Si prevede che supererà 1,5 miliardi entro il 2025 1). La retinopatia ipertensiva viene rilevata nel 6-15% della popolazione non diabetica di età pari o superiore a 40 anni 1)3) e nel 30,6-51% di tutti i pazienti ipertesi 3)9). Circa il 50% degli adulti statunitensi è iperteso 7) e la prevalenza delle alterazioni del fondo oculare è elevata. Le alterazioni arteriosclerotiche dovute all’ipertensione cronica progrediscono senza sintomi soggettivi e vengono spesso scoperte durante i controlli sanitari.
Nella patologia sono coinvolti due processi. Le alterazioni vasospastiche acute sono pronunciate nei pazienti giovani e nell’ipertensione secondaria e possono migliorare reversibilmente con un’adeguata riduzione pressoria. Le alterazioni arteriosclerotiche croniche predominano nei pazienti di mezza età e anziani con ipertensione di lunga durata e sono irreversibili.
Questa malattia fu descritta per la prima volta da Marcus Gunn alla fine del XIX secolo. Negli anni ‘30 fu stabilita la classificazione di Keith-Wagener-Barker (KWB), ancora oggi ampiamente utilizzata 1). La retinopatia ipertensiva non è solo un reperto oftalmologico, ma anche un importante indicatore di rischio indipendente per malattie cardiovascolari e ictus.
Sono stati riportati anche casi in cui malattie che causano ipertensione secondaria scatenano alterazioni del fondo oculare. Nel feocromocitoma, l’ipertensione maligna e la retinopatia possono essere i primi sintomi 5). Nella nefropatia da IgA può verificarsi una retinopatia simile a quella di Purtscher 8). Sono stati segnalati anche casi di sindrome di Goodpasture 4) e tubercolosi 6) che hanno presentato retinopatia attraverso ipertensione secondaria.
L’ipertensione colpisce diversi tessuti dell’occhio. Nella retina provoca retinopatia ipertensiva con vasospasmo, emorragie, macchie bianche ed edema papillare. Nella coroide si verifica coroidopatia ipertensiva con macchie di Elschnig e strie di Siegrist. Nel nervo ottico, l’edema papillare può progredire fino all’atrofia ottica. A lungo termine, è noto anche un aumento del rischio di occlusione venosa retinica e glaucoma.
I cambiamenti arteriosclerotici dovuti all’ipertensione cronica spesso non sono accompagnati da sintomi soggettivi. I sintomi compaiono nelle seguenti situazioni:
I reperti del fondo oculare della retinopatia ipertensiva mostrano cambiamenti caratteristici a seconda dello stadio della malattia. Tre stadi progrediscono in sequenza: stadio vasospastico, stadio sclerotico e stadio essudativo.
Fase vasospastica
Restringimento arteriolare generalizzato: il rapporto artero-venoso (AVR) diminuisce dal normale 2:31)3).
Restringimento arteriolare focale: osservato come irregolarità del calibro1)3).
Vasospasmo: pronunciato nei giovani e nell’ipertensione secondaria. Stadio reversibile con un’adeguata riduzione della pressione arteriosa.
Fase sclerotica
Iperriflessività della colonna ematica: la banda di riflesso luminoso dell’arteria si allarga e progredisce verso l’arteria a filo di rame e quella a filo d’argento1)3).
Fenomeno dell’incrocio artero-venoso (AV nicking): la vena viene compressa e ristretta in corrispondenza dell’incrocio artero-venoso1)3). È un indicatore della pressione arteriosa attuale e passata1). All’incrocio si osservano deviazione della vena (segno di Salus), restringimento a entrambe le estremità dell’incrocio (segno di Gunn) e deviazione ad angolo retto della vena (segno di Bonnet).
Modificazioni sclerotiche: alterazioni irreversibili dovute a ispessimento intimale, proliferazione media e degenerazione ialina.
Fase essudativa
Emorragie: emorragie a fiamma, puntiformi, a macchia1)3).
Macchie bianche: essudati duri (depositi di lipoproteine) ed essudati molli (infarto dello strato delle fibre nervose)1)3). Nell’ipertensione maligna, gli essudati duri sono disposti radialmente nella macula, formando una stella maculare (macular star).
Edema papillare: reperto grave che compare nell’ipertensione maligna1). Può essere associato a macchie di Elschnig2).
Le macchie di Elschnig sono lesioni giallo-biancastre derivanti dal danno all’epitelio pigmentato retinico (RPE) causato dalla necrosi fibrinoide delle arteriole coroidali2)7). All’OCTA si osservano come spot ipointensi nello strato dei coriocapillari2).
All’OCTA si osservano un’interruzione del pattern di assottigliamento (tapering pattern) dei plessi capillari superficiale e profondo e un allargamento della zona avascolare foveale (FAZ)2). Una riduzione della densità vascolare del plesso vascolare superficiale (SVP) è anch’essa caratteristica1).
L’SD-OCT rileva ispessimento retinico, liquido sottoretinico (SRF) e depositi iperriflettenti intrarretinici2)5).
Nell’ipertensione maligna sono stati riportati casi con cellule vitreali di grado 2+ o superiore7). Può essere necessaria la differenziazione da endoftalmite o uveite.
Una classificazione rappresentativa è la classificazione KWB (gruppi I–IV): gruppo I: lieve restringimento e sclerosi arteriolare, gruppo II: restringimento marcato e incrocio artero-venoso, gruppo III: emorragie, essudati ed edema retinico, gruppo IV: edema papillare. La classificazione di Scheie valuta indipendentemente le modificazioni ipertensive (H1–4) e quelle arteriosclerotiche (S1–4). La classificazione di Wong-Mitchell (2004) prevede quattro stadi: assente, lieve, moderato e grave, ed è utilizzata negli studi epidemiologici moderni. Una nuova classificazione basata sull’OCT propone tre tipi: ① lieve-moderato, ② maligno senza SRF, ③ maligno con SRF1).
Per lo sviluppo della retinopatia ipertensiva, la presenza stessa dell’ipertensione è una condizione necessaria, e i seguenti fattori aumentano il rischio di retinopatia attraverso l’ipertensione.
Sono stati identificati SNPs associati al diametro dei vasi retinici: 8 SNPs per il diametro della vena centrale della retina (CRVE) e 2 SNPs per il diametro dell’arteria centrale della retina (CRAE)1).
La stenosi arteriolare non è solo una conseguenza dell’ipertensione, ma può anche esserne una causa. Una meta-analisi su 10.229 persone ha mostrato che la stenosi arteriolare retinica è associata al rischio di sviluppare ipertensione nei successivi 10 anni 1).
Una meta-analisi su 12.603 persone ha riportato un alto tasso di non adesione ai farmaci antipertensivi del 45,1% 1). Una scarsa adesione è direttamente collegata alla progressione a lungo termine delle lesioni del fondo oculare.
Spesso viene scoperto in seguito a una richiesta di esame del fondo oculare da parte di un internista, e un calo della funzione visiva può rivelare un danno renale o un’ipertensione secondaria. Alla prima visita, la diagnosi viene confermata mediante misurazione della pressione arteriosa ed esami del sangue.
L’esame del fondo oculare è la base della diagnosi. Poiché l’oftalmoscopia diretta presenta un’elevata variabilità inter-osservatore, si raccomandano l’esame del fondo oculare con lampada a fessura sotto midriasi o la fotografia del fondo oculare 1).
La classificazione KWB è una classificazione classica della gravità della retinopatia ipertensiva.
| Gruppo KWB | Principali reperti | Significato clinico |
|---|---|---|
| Gruppo I | Lieve restringimento arteriolare, riflesso luminoso aumentato | Ipertensione lieve |
| Gruppo II | Restringimento marcato, incrocio artero-venoso (AV nicking) | Ipertensione persistente |
| Gruppo III | Emorragie, essudati, edema retinico | Ipertensione grave |
| Gruppo IV | Gruppo III + edema papillare | Ipertensione maligna |
La classificazione di Scheie valuta indipendentemente le modificazioni ipertensive (H1–H4) e quelle arteriosclerotiche (S1–S4), consentendo di distinguere l’effetto acuto della pressione sanguigna dalle alterazioni sclerotiche croniche.
| Categoria Scheie | Oggetto di valutazione | Principali reperti |
|---|---|---|
| H (ipertensivo) 1–4 | Spasmo vascolare | Restringimento localizzato → restringimento diffuso → emorragie e macchie bianche → edema papillare |
| S (sclerotico) 1–4 | Arteriosclerosi | Aumento del riflesso luminoso → arteria a filo di rame → arteria a filo d’argento → degenerazione ialina |
È necessaria una diagnosi differenziale con retinopatia diabetica (essudati molli e duri bilaterali, neovascolarizzazione), retinopatia da radiazioni, retinopatia anemica, sindrome da ischemia oculare e occlusione venosa retinica. Nella nefropatia da IgA è stata riportata una sovrapposizione con una retinopatia simile a quella di Purtscher8).
L’OCTA consente di visualizzare gli strati vascolari retinici e coroideali in modo stratificato senza l’uso di mezzo di contrasto. Nella retinopatia ipertensiva, può valutare quantitativamente la densità vascolare dei plessi capillari superficiale e profondo e l’area della FAZ, e rilevare in modo più dettagliato le aree ischemiche e le macchie di Elschnig (spot ipointensi della coriocapillare) rispetto all’angiografia con fluoresceina convenzionale1)2). È non invasiva e adatta per valutazioni ripetute nel tempo.
Il trattamento fondamentale della retinopatia ipertensiva è il controllo della pressione arteriosa sistemica. Nella riduzione d’emergenza dell’ipertensione maligna, si raccomanda di ridurre la pressione arteriosa media (PAM) del 10-15% nella prima ora e di mantenerla entro il 25% del valore basale entro 24 ore. Una riduzione troppo rapida è controindicata perché può causare ischemia retinica, cerebrale e renale. L’obiettivo è raggiungere PAS <130 mmHg e PAD <80 mmHg in 2-3 mesi.
È stato riportato un miglioramento di 4 stadi dal gruppo KWB IV al gruppo I dopo 10 mesi di terapia tripla con irbesartan, atenololo e amlodipina1).
Anche il trattamento specifico dell’ipertensione secondaria è importante. Nel feocromocitoma, dopo riduzione d’emergenza con infusione endovenosa continua di labetalolo (0,25 mg/kg/h) e successiva surrenectomia laparoscopica, è stato ottenuto un recupero completo della migliore acuità visiva corretta a 20/205).
Con il controllo della pressione arteriosa, le emorragie e gli essudati molli possono scomparire in circa 3 mesi4). D’altra parte, i segni di incrocio artero-venoso e il restringimento arterioso spesso persistono in modo irreversibile. Nella maggior parte dei casi si riducono con il miglioramento della funzione renale, ma possono persistere danni irreversibili dovuti a depositi di essudati e atrofia dell’epitelio pigmentato retinico. È necessaria una collaborazione regolare con il medico internista per monitorare le condizioni generali.
Khojasteh et al. (2021) hanno riportato un miglioramento della migliore acuità visiva corretta da 20/400 a 20/50 dopo vitrectomia a microincisione 23G (MIVS) + drenaggio diretto dell’emorragia con ago 41G + tecnica del flap della membrana limitante interna (ILM) per emorragia intraretinica foveale9).
La possibilità di miglioramento dipende dallo stadio della malattia. Le alterazioni della fase vasospastica (restringimento arteriolare, emorragie, essudati molli) possono migliorare in poche settimane o 3 mesi con un adeguato controllo pressorio 4). D’altra parte, le alterazioni arteriosclerotiche dovute a ipertensione cronica (arterie a filo di rame/argento, fenomeno dell’incrocio artero-venoso) sono fondamentalmente irreversibili e persistono anche dopo la riduzione della pressione. Vedere la sezione «Fisiopatologia e patogenesi dettagliata» per maggiori dettagli.
La retinopatia ipertensiva è intesa come una risposta graduale dei vasi retinici all’aumento della pressione intravascolare.
L’aumento della pressione intravascolare attiva i meccanismi di autoregolazione, causando spasmo delle arteriole 1)3). Per ogni aumento di 10 mmHg della pressione arteriosa media (PAM), il diametro delle arteriole retiniche diminuisce di circa 3 μm 1). Le alterazioni in questa fase sono reversibili.
L’ipertensione persistente provoca ispessimento intimale, proliferazione delle cellule muscolari lisce della media e degenerazione ialina 1)3). La degenerazione e necrosi delle cellule muscolari lisce della media e l’ispessimento fibroso della media e dell’avventizia portano a un restringimento organico, che si manifesta come aumento del riflesso della colonna sanguigna (arteria a filo di rame → arteria a filo d’argento) e fenomeno dell’incrocio artero-venoso. Le arterie sclerotiche comprimono le vene circostanti, aumentando il rischio di trombosi venosa.
La rottura della barriera emato-retinica (BER) provoca la fuoriuscita di componenti plasmatici nella retina, causando emorragie, essudati duri e essudati molli 1)3). La necrosi fibrinoide è l’alterazione più grave 3); la necrosi fibrinoide delle arteriole coroidali causa un infarto segmentale della coriocapillare, formando macchie di Elschnig 2). Nella fase terminale dell’insufficienza renale cronica, si verificano disturbi circolatori coroidali, la barriera emato-retinica esterna si rompe e l’essudazione sottoretinica può portare a distacco sieroso della retina. Con il progredire dell’occlusione capillare, compaiono microaneurismi, irregolarità del calibro venoso e anastomosi vascolari; raramente, si sviluppano aree di non perfusione retinica e neovascolarizzazione, portando a retinopatia proliferativa.
I vasi retinici sono caratterizzati dalla presenza della BER, dall’assenza di innervazione simpatica e dall’autoregolazione del flusso sanguigno 3). Queste proprietà determinano la loro risposta ai cambiamenti pressori sistemici e locali.
La prevenzione fondamentale consiste nel mantenere la pressione sanguigna entro i limiti normali. Sono efficaci la misurazione regolare della pressione a casa, la riduzione del sale, l’esercizio fisico moderato, la cessazione del fumo e la moderazione nell’alcol. È anche importante continuare ad assumere i farmaci antipertensivi prescritti, e una meta-analisi ha mostrato un alto tasso di non aderenza del 45,1%, che rappresenta una sfida1). L’esame regolare del fondo oculare consente di rilevare le lesioni in fase asintomatica e, con un intervento precoce, prevenire la progressione verso cambiamenti irreversibili.
La fusione dell’ottica adattiva (AO) e dell’OCT/OCTA ha permesso la misurazione del rapporto parete-lume (WLR) delle arteriole retiniche in vivo1). La quantificazione della densità microvascolare è studiata come marcatore diagnostico precoce della retinopatia ipertensiva2). L’OCTA è superiore all’angiografia con fluoresceina (FA) nella visualizzazione dettagliata delle aree ischemiche e delle macchie di Elschnig2), ed è promettente come strumento non invasivo di valutazione dell’attività di malattia.
L’acido urico sierico (SUA), la marinobufagenina e GlycA sono valutati come biomarcatori predittivi della retinopatia ipertensiva1). Negli studi genetici, l’identificazione di SNPs associati al diametro dei vasi retinici sta progredendo, il che potrebbe portare alla diagnosi precoce di gruppi ad alto rischio genetico1).
Studi utilizzando topi BPH/2J (modello di ipertensione genetica) hanno analizzato in dettaglio il meccanismo di autoregolazione dei vasi retinici1). A causa dell’omologia con la retinopatia ipertensiva umana, viene utilizzato per la valutazione preclinica di nuove terapie.
