مقدمات الارتعاج (preeclampsia) هي أحد مضاعفات الحمل التي تبدأ بعد الأسبوع العشرين من الحمل، وتتميز بارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية أو خلل في الأعضاء. أما الارتعاج (eclampsia) فهو إضافة نوبات تشنجية إلى مقدمات الارتعاج. تصيب أمراض ارتفاع ضغط الدم الحملي حوالي 10% من جميع حالات الحمل، وهي أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات والوفيات حول الولادة.
المضاعفات العينية المصاحبة لمقدمات الارتعاج متعددة. يؤدي تشنج الأوعية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وخلل البطانة الوعائية، وفرط التخثر إلى اضطراب الدورة الدموية في المشيمية والشبكية، مما يسبب نتائج مميزة في قاع العين. يُقدر تأثير الجهاز البصري بنسبة 30-100%، ويلعب التقييم العيني دورًا مهمًا في تحديد شدة مقدمات الارتعاج.
متلازمة HELLP هي شكل حاد من مقدمات الارتعاج، وتتميز بثلاثية: انحلال الدم (Hemolysis)، وارتفاع إنزيمات الكبد (Elevated Liver enzymes)، وانخفاض الصفائح الدموية (Low Platelets). يُقدر حدوث انفصال الشبكية المصلي المصاحب لمتلازمة HELLP بحوالي 0.9%.
يُقدر أن اضطرابات الرؤية تحدث لدى 30-100% من مرضى مقدمات الارتعاج، وهي ليست نادرة بأي حال. لكن معظمها يختفي في غضون أسابيع قليلة بعد خفض ضغط الدم والولادة. في الحالات الشديدة، قد يؤدي نخر الظهارة الصبغية للشبكية إلى ضعف دائم في الرؤية. انظر أيضًا “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية”.
الضبابية (عدم وضوح الرؤية) هي أكثر الأعراض شيوعًا.
تعكس نتائج قاع العين شدة ارتفاع ضغط الدم وشدة الحالة المرضية.
نتائج الشبكية
تشنج الشرايين الدقيقة: أكثر النتائج شيوعًا، ويوجد في حوالي 70% من الحالات. يُلاحظ على شكل تضيق غير منتظم في قطر الأوعية.
البقع البيضاء اللينة: بقع بيضاء قطنية الشكل مرتبطة بنقص تروية الشبكية. تشير إلى احتشاء طبقة الألياف العصبية.
نزيف على شكل لهب وبقع بيضاء صلبة: تحدث كتغيرات ارتفاع ضغط الدم. قد تتخذ البقع البيضاء الصلبة المتسربة ترتيبًا نجميًا في البقعة.
وذمة حليمة العصب البصري: تورم القرص البصري بسبب زيادة الضغط داخل الجمجمة أو ارتفاع ضغط الدم الشديد.
نتائج المشيمية والظهارة الصبغية للشبكية
انفصال الشبكية المصلي: تراكم السائل المصلي تحت ظهارة الشبكية الصبغية وتحت الشبكية بسبب تلف الشعيرات الدموية المشيمية. يحدث في 1-2% من الحالات.
بقع إلشنيغ: تنكس ظهارة الشبكية الصبغية فوق احتشاءات صغيرة في الشعيرات الدموية المشيمية. علامة مميزة: نقطة سوداء محاطة بحلقة صفراء شاحبة.
خطوط سيغريست: تصبغ خطي على طول الشرايين المشيمية. يشير إلى اضطراب مزمن في الدورة الدموية المشيمية.
تبقع ظهارة الشبكية الصبغية: شذوذ صباغي رقعي في ظهارة الشبكية الصبغية. تغيرات في الظهارة الصبغية بعد نقص تروية المشيمية.
انفصال الشبكية المصلي غالبًا ما يكون ثنائيًا ويحدث في الجزء السفلي. نظرًا للحاجة إلى التفريق بينه وبين اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)، راجع قسم “4. التشخيص وطرق الفحص”.
انفصال الشبكية المصلي بحد ذاته غير مؤلم. ومع ذلك، قد يكون هناك صداع وألم في العين مصاحب لمقدمات الارتعاج في نفس الوقت. الأعراض الذاتية الرئيسية هي عدم وضوح الرؤية والعتمات في مجال الرؤية.
السبب الأساسي لمقدمات الارتعاج هو عدم كفاية غزو الأرومة الغاذية الخلوية للشرايين الحلزونية الرحمية في المشيمة. يؤدي ذلك إلى إفراز مفرط من المشيمة لعامل قابل للذوبان يشبه كيناز التيروزين fms-1 (sFlt-1) والإندوغلين القابل للذوبان (sEng)، مما يسبب خللًا وظيفيًا بطانيًا معممًا.
يؤدي الخلل البطاني إلى انخفاض إنتاج أكسيد النيتريك (NO)، مما يسبب تضيق الأوعية، وفرط التخثر، وزيادة نفاذية الأوعية. محليًا في العين، تتأثر الشعيرات الدموية المشيمية بشكل خاص، مما يؤدي إلى نخر ليفي وانسداد الشعيرات الدموية، ومن ثم إلى انفصال الشبكية المصلي.
عوامل الخطر التالية معروفة:
يعتمد تشخيص اعتلال الشبكية المرتبط بتسمم الحمل على مزيج من نتائج فحص قاع العين والسياق السريري. يشترط وجود ارتفاع ضغط الدم والبروتين في البول وخلل في الأعضاء أثناء الحمل.
فيما يلي خصائص كل طريقة فحص:
| طريقة الفحص | الغرض الرئيسي |
|---|---|
| فحص قاع العين | تأكيد تشنج الشرايين الدقيقة، انفصال الشبكية، وذمة حليمة العصب البصري |
| التصوير المقطعي البصري (OCT) | التقييم الكمي للسائل تحت الشبكية، الفيبرين، وتغيرات ظهارة الشبكية الصبغية |
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) | تحديد تأخر تدفق المشيمية ومواقع تلف الظهارة الصباغية الشبكية |
| التألق الذاتي لقاع العين (FAF) | تقييم نمط تلف الظهارة الصباغية الشبكية |
من المهم التفريق بين الأمراض التالية:
| مرض التفريق | نقطة التفريق |
|---|---|
| اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC) | قد يزداد سوءًا أثناء الحمل. يتم التفريق بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسئين. |
| مرض فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH) | انفصال شبكية مصلي ثنائي وعلامات التهاب العنبية. |
| التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) | تشوهات تحاليل الدم / متلازمة HELLP المصاحبة |
| اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الخبيث | ارتفاع حاد في ضغط الدم / وذمة حليمة العصب البصري / بقع صوفية |
نظرًا لأن الفلوريسين يعبر المشيمة، فإن تصوير الأوعية بالفلوريسين أثناء الحمل يتطلب تقييمًا دقيقًا. يتم النظر في إجرائه فقط عندما تكون الحاجة السريرية عالية ولا يمكن استبداله بفحوصات أخرى (مثل التصوير المقطعي التوافقي البصري). يعد التصوير الذاتي للفلوريسين في قاع العين وتصوير الأوعية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري بدائل غير جراحية مفيدة.
لا حاجة عمومًا للتدخل النشط من قبل طبيب العيون لاعتلال الشبكية المصاحب لمقدمات الارتعاج. نظرًا لأن نتائج فحص قاع العين تابعة لإدارة المرض الأساسي (مقدمات الارتعاج / الارتعاج)، فإن العلاج التوليدي له الأولوية.
غالبًا ما يتحسن الانفصال المصلي للشبكية بسرعة بعد الولادة. لا يُوصى عمومًا بتخثير الشبكية بالليزر أو جراحة الجسم الزجاجي. في الحالات التي تستمر بعد الولادة، يجب إعادة النظر في التشخيص التفريقي مع اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي أو أمراض أخرى.
في حالات ما قبل تسمم الحمل الشديد ومتلازمة HELLP، تؤثر التغيرات الحادة في ضغط الدم واضطرابات التخثر على الوظيفة البصرية. إذا حدث نزيف زجاجي أو اعتلال عصبي بصري إقفاري، يتم التعامل مع كل حالة على حدة.
تُفسر آلية حدوث المضاعفات العينية في تسمم الحمل بمزيج من الخلل البطاني الجهازي الناجم عن عوامل مضادة لتكوين الأوعية مشتقة من المشيمة، والخصائص الفريدة للمشيمية من ارتفاع تدفق الدم وانخفاض القدرة على التنظيم الذاتي.
الصفيحة الشعرية المشيمية هي طبقة وعائية عالية التدفق تدعم تدفق الدم للطبقات الخارجية للشبكية، وتتمتع بقدرة ضعيفة على التنظيم الذاتي. عندما يضاف ارتفاع ضغط الدم الجهازي الحاد إلى الخلل البطاني الناجم عن sFlt-1 وsEng، تحدث التغيرات التالية في الصفيحة الشعرية:
بعد إصابة الصفيحة الشعرية المشيمية، تنخفض وظيفة مضخة الظهارة الصباغية للشبكية. يتسرب السائل من المشيمية ويتجمع تحت الظهارة الصباغية للشبكية وتحت الشبكية، مكونًا انفصالًا مصليًا للشبكية. في الحالات المصحوبة بترسب الفيبرين، قد يتأخر التعافي.
يؤدي فرط هذين العاملين إلى إضعاف الوظيفة البطانية في كل من الشبكية والمشيمية، مما يشكل النتائج المميزة لقاع العين.
تعاني الشرينات الشبكية من تشنج وتضيق بسبب الخلل الوظيفي البطاني وزيادة النشاط الودي. يتطور التشنج المزمن إلى زيادة سمك وتصلب جدار الوعاء. في الحالات الشديدة، يحدث نقص تروية الشبكية → بقع بيضاء ناعمة ونزيف شبكي.
تفتقر الصفيحة الشعرية المشيمية إلى القدرة على التنظيم الذاتي مقارنة بأوعية الشبكية، وتتأثر بشكل مباشر أكثر بالارتفاع الحاد في ضغط الدم. كما أن تدفق الدم الكبير ومساحة السطح البطانية الواسعة يجعل تأثير الخلل الوظيفي البطاني أكثر وضوحًا. يُعتقد أن هذا هو السبب في أن آفات المشيمية مثل بقع إلشنغ والانفصال المصلي للشبكية تكون أكثر بروزًا من آفات الشبكية في تسمم الحمل.
تتم دراسة فائدة نتائج قاع العين في تقييم شدة تسمم الحمل. يُقترح وجود ارتباط بين درجة تشنج الشرينات وشدة ضغط الدم والبيلة البروتينية، ويتم استكشاف تطبيق القياس الكمي لقطر الأوعية الشبكية في التقسيم المبكر للمخاطر.
تم الإبلاغ عن أن التقييم غير الجراحي لتروية الشعيرات الدموية المشيمية باستخدام تصوير الأوعية الدموية بالتماسق البصري (OCTA) قد يكون مفيدًا في الكشف المبكر عن تسمم الحمل ومراقبته. يتمتع بملف أمان ممتاز كفحص أثناء الحمل لأنه يمكنه التقاط التغيرات في تدفق الدم المشيمي دون استخدام تصوير الأوعية بالفلوريسين.
لا تزال هناك حاجة لدراسات كبيرة مستقبلية حول تواتر ضمور الظهارة الصباغية الشبكية طويل المدى وضعف الوظيفة البصرية بعد تسمم الحمل الشديد. تم الإبلاغ عن انخفاض دائم في حدة البصر في الحالات التي تنتشر فيها بقع إلشنيغ على نطاق واسع في البقعة، ويعد إنشاء نظام متابعة عينية مستمرة بعد الولادة تحديًا.
Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/
Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/
Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/
Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/
Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/
Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/
Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/
