La prééclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie ou une atteinte organique survenant après la 20e semaine de gestation. L’éclampsie désigne la prééclampsie accompagnée de crises convulsives. Les troubles hypertensifs de la grossesse compliquent environ 10 % de toutes les grossesses et sont l’une des principales causes de mortalité périnatale et maternelle.
Les complications oculaires associées à la prééclampsie sont diverses. L’hypertension provoque un vasospasme, une dysfonction endothéliale et une hypercoagulabilité, altérant la circulation choroïdienne et rétinienne, et produisant des signes caractéristiques au fond d’œil. L’atteinte du système visuel survient chez 30 à 100 % des patientes, et l’évaluation ophtalmologique joue un rôle important dans l’appréciation de la sévérité de la prééclampsie.
Le syndrome HELLP est une forme sévère de prééclampsie, caractérisée par la triade : hémolyse (Hemolysis), élévation des enzymes hépatiques (Elevated Liver enzymes) et thrombopénie (Low Platelets). Le décollement séreux de la rétine associé au syndrome HELLP survient dans environ 0,9 % des cas.
QQuelle est la gravité de l'impact de la prééclampsie sur les yeux ?
A
Les troubles visuels surviennent chez 30 à 100 % des patientes atteintes de prééclampsie, ce qui n’est pas rare. Cependant, la plupart disparaissent en quelques semaines après la baisse de la tension artérielle et l’accouchement. Dans les cas graves, une nécrose de l’épithélium pigmentaire rétinien peut entraîner une perte de vision permanente. Voir également la section « 7. Recherches récentes et perspectives futures » pour plus de détails.
La vision trouble (flou visuel) est le symptôme le plus fréquent.
Vision trouble : symptôme le plus fréquent. Causée par un œdème maculaire ou un décollement séreux de la rétine dû à un trouble circulatoire choroïdien et rétinien.
Baisse de l’acuité visuelle : devient marquée lorsque le décollement séreux de la rétine ou l’œdème maculaire atteint la macula.
Photopsie : sensation d’éclairs lumineux due à une ischémie rétinienne.
Déficit du champ visuel : trouble visuel correspondant à la zone de décollement séreux de la rétine.
Diplopie et troubles des mouvements oculaires : apparaissent dans les cas graves ou avec atteinte des nerfs crâniens.
Les signes du fond d’œil reflètent le degré d’hypertension et la sévérité de la pathologie.
Signes rétiniens
Spasme artériolaire : signe le plus fréquent, observé dans environ 70 % des cas. Se manifeste par un rétrécissement irrégulier du calibre vasculaire.
Taches cotonneuses : taches blanches dues à une ischémie rétinienne, indiquant un infarctus de la couche des fibres nerveuses.
Hémorragies en flammèche et exsudats secs : surviennent comme changements hypertensifs. Les exsudats secs peuvent former une disposition en étoile au niveau de la macula.
Œdème papillaire : gonflement de la papille optique dû à une hypertension intracrânienne ou à une hypertension sévère.
Signes choroïdiens et de l'épithélium pigmentaire rétinien
Décollement séreux de la rétine : accumulation de liquide séreux sous l’épithélium pigmentaire rétinien et sous la rétine due à une altération de la choriocapillaire. Survient dans 1 à 2 % des cas.
Taches d’Elschnig : dégénérescence de l’épithélium pigmentaire rétinien au-dessus de petits infarctus de la choriocapillaire. Aspect caractéristique de points noirs entourés d’un anneau jaune pâle.
Stries de Siegrist : dépôts pigmentaires linéaires le long des artères choroïdiennes. Indiquent un trouble chronique de la circulation choroïdienne.
Mottling de l’épithélium pigmentaire rétinien : anomalies pigmentaires en plaques de l’épithélium pigmentaire rétinien. Modifications de l’épithélium pigmentaire après une ischémie choroïdienne.
QLe décollement séreux de la rétine est-il douloureux ?
A
Le décollement séreux de la rétine lui-même n’est pas douloureux. Cependant, des maux de tête et des douleurs oculaires associés à la prééclampsie peuvent être présents simultanément. Les symptômes subjectifs sont principalement une vision floue et des scotomes du champ visuel.
La cause sous-jacente de la prééclampsie est une invasion insuffisante des artères spiralées utérines par les cytotrophoblastes extravilleux du placenta. Cela entraîne une sécrétion excessive de tyrosine kinase 1 de type fms soluble (sFlt-1) et d’endogline soluble (sEng) par le placenta, provoquant un dysfonctionnement endothélial généralisé.
Le dysfonctionnement endothélial réduit la production d’oxyde nitrique (NO), entraînant une vasoconstriction, une hypercoagulabilité et une augmentation de la perméabilité vasculaire. Localement, la choriocapillaire est particulièrement vulnérable, conduisant à une nécrose fibrinoïde et une occlusion capillaire, aboutissant à un décollement séreux de la rétine.
Le diagnostic de la rétinopathie associée à la prééclampsie repose sur la combinaison des résultats du fond d’œil et du contexte clinique. La présence d’hypertension, de protéinurie et de dysfonctionnement d’organe pendant la grossesse est un prérequis.
Les caractéristiques de chaque méthode d’examen sont présentées ci-dessous.
Méthode d’examen
Objectif principal
Examen du fond d’œil
Confirmation du spasme artériolaire, du décollement de rétine et de l’œdème papillaire
Identification des zones de retard de perfusion choroïdienne et de lésion de l’épithélium pigmentaire rétinien
Autofluorescence du fond d’œil (FAF)
Évaluation du schéma de lésion de l’épithélium pigmentaire rétinien
Examen du fond d’œil : Vérifier la présence de spasme artériolaire (signe le plus fréquent), de décollement séreux de la rétine et d’œdème papillaire. Un examen après dilatation pupillaire est essentiel.
Tomographie par cohérence optique (OCT) : Permet d’évaluer de manière non invasive l’étendue, la quantité de liquide sous-rétinien et les dépôts de fibrine. Utile également pour le suivi.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : Utile pour identifier les zones de retard de perfusion choroïdienne et de lésion de l’épithélium pigmentaire rétinien. Cependant, pendant la grossesse, il faut être prudent quant au passage transplacentaire de la fluorescéine.
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : Utile pour comprendre le schéma de lésion de l’épithélium pigmentaire rétinien.
Élévation brutale de la pression artérielle, œdème papillaire, taches cotonneuses
QL'angiographie rétinienne à la fluorescéine est-elle sûre pendant la grossesse ?
A
La fluorescéine traverse le placenta, donc l’angiographie rétinienne pendant la grossesse nécessite une évaluation prudente. Elle n’est envisagée qu’en cas de nécessité clinique élevée et si d’autres examens (OCT, etc.) ne peuvent la remplacer. L’autofluorescence du fond d’œil (FAF) et l’angiographie OCT (OCTA) sont des alternatives non invasives utiles.
En principe, aucune intervention ophtalmologique active n’est nécessaire pour la rétinopathie associée à la prééclampsie. Les signes rétiniens dépendent de la prise en charge de la maladie sous-jacente (prééclampsie/éclampsie), le traitement obstétrical est donc prioritaire.
Traitement antihypertenseur : le contrôle de la pression artérielle améliore rapidement les signes du fond d’œil.
Repos : éviter les activités physiques excessives et stabiliser l’état général.
Interruption de grossesse (accouchement) : traitement radical de la prééclampsie. La plupart des décollements séreux de la rétine disparaissent spontanément dans les semaines suivant l’accouchement.
Le décollement séreux de la rétine s’améliore souvent rapidement après l’accouchement. La photocoagulation au laser et la vitrectomie sont en principe contre-indiquées. En cas de persistance après l’accouchement, il faut reconsidérer un diagnostic différentiel avec la CSC ou d’autres maladies.
Dans la prééclampsie sévère et le syndrome HELLP, les fluctuations rapides de la pression artérielle et les troubles de la coagulation affectent la fonction visuelle. En cas d’hémorragie du vitré ou de neuropathie optique ischémique, une prise en charge individuelle est nécessaire.
Le mécanisme des complications oculaires de la prééclampsie s’explique par la combinaison d’une dysfonction endothéliale systémique due aux facteurs anti-angiogéniques placentaires et des caractéristiques de la choroïde (débit sanguin élevé et faible autorégulation).
La choriocapillaire est un lit vasculaire à haut débit sanguin qui soutient le flux sanguin des couches externes de la rétine et possède une faible capacité d’autorégulation. Lorsque l’hypertension systémique aiguë s’ajoute à la dysfonction endothéliale induite par sFlt-1 et sEng, les changements suivants se produisent dans la choriocapillaire :
Spasme et rétrécissement des capillaires
Nécrose fibrinoïde
Occlusion capillaire (petits infarctus → formation de taches d’Elschnig)
Augmentation de la perméabilité vasculaire
Mécanisme de formation du décollement séreux de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien
Après la lésion de la choriocapillaire, la fonction de pompe de l’épithélium pigmentaire rétinien diminue. Le liquide de fuite de la choroïde s’accumule sous l’épithélium pigmentaire rétinien et sous la rétine, formant un décollement séreux de la rétine. Dans les cas avec dépôt de fibrine, la récupération peut être prolongée.
sFlt-1 : se lie au VEGF et au PlGF pour les inactiver. La diminution du VEGF entraîne une altération de la survie et de la réparation des cellules endothéliales.
sEng : inhibe la signalisation du TGF-β1. La diminution de la production de NO favorise la vasoconstriction.
L’excès de ces deux facteurs altère la fonction endothéliale de la rétine et de la choroïde, formant des signes caractéristiques au fond d’œil.
Les artérioles rétiniennes subissent un spasme et un rétrécissement en raison d’un dysfonctionnement endothélial et d’une augmentation de l’activité sympathique. Le spasme chronique évolue vers un épaississement et une sclérose de la paroi vasculaire. Dans les cas graves, l’ischémie rétinienne entraîne des taches cotonneuses et des hémorragies rétiniennes.
QPourquoi la choroïde est-elle plus vulnérable que la rétine ?
A
Le choriocapillaire a une capacité d’autorégulation plus faible que les vaisseaux rétiniens et est plus directement affecté par une élévation brutale de la pression artérielle. De plus, en raison de son débit sanguin élevé et de sa grande surface endothéliale, l’impact du dysfonctionnement endothélial est plus prononcé. Cela explique pourquoi les lésions choroïdiennes (taches d’Elschnig, décollement séreux de la rétine) sont plus fréquentes que les lésions rétiniennes dans la prééclampsie.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
L’utilité des signes du fond d’œil dans l’évaluation de la sévérité de la prééclampsie est étudiée. Une corrélation entre le degré de spasme artériolaire et la sévérité de l’hypertension et de la protéinurie a été suggérée, et l’application de la quantification du diamètre des vaisseaux rétiniens pour la stratification précoce du risque est explorée.
Évaluation choroïdienne par angiographie OCT (OCTA)
Il a été rapporté que l’évaluation non invasive de la perfusion du choriocapillaire par OCTA pourrait être utile pour la détection précoce et le suivi de la prééclampsie. Cette technique présente un excellent profil de sécurité pour les examens pendant la grossesse car elle permet de détecter les modifications du flux sanguin choroïdien sans utiliser de fluorescence.
Des études à grande échelle sont nécessaires pour déterminer la fréquence de l’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien et des troubles fonctionnels visuels à long terme après une prééclampsie sévère. Une baisse permanente de l’acuité visuelle a été rapportée dans les cas où les taches d’Elschnig sont largement réparties dans la macula, et la mise en place d’un suivi ophtalmologique continu après l’accouchement est un défi.
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