Tiền sản giật (preeclampsia) là một biến chứng thai kỳ khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ, đặc trưng bởi tăng huyết áp và protein niệu hoặc rối loạn chức năng cơ quan. Sản giật (eclampsia) là tiền sản giật kèm theo co giật. Các bệnh tăng huyết áp thai kỳ xảy ra ở khoảng 10% tổng số thai kỳ và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong chu sinh và tử vong mẹ.
Các biến chứng về mắt liên quan đến tiền sản giật rất đa dạng. Co thắt mạch do tăng huyết áp, rối loạn chức năng nội mô và tăng đông máu làm suy giảm tuần hoàn hắc mạc và võng mạc, gây ra các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt. Ảnh hưởng đến hệ thống thị giác lên tới 30-100%, và đánh giá nhãn khoa đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ nghiêm trọng của tiền sản giật.
Hội chứng HELLP là một dạng nặng của tiền sản giật, đặc trưng bởi bộ ba: tan máu (Hemolysis), tăng men gan (Elevated Liver enzymes) và giảm tiểu cầu (Low Platelets). Bong võng mạc thanh dịch liên quan đến hội chứng HELLP được ước tính xảy ra ở khoảng 0,9%.
Rối loạn thị giác được ước tính xảy ra ở 30-100% bệnh nhân tiền sản giật và hoàn toàn không hiếm gặp. Tuy nhiên, hầu hết tự biến mất trong vòng vài tuần sau khi hạ huyết áp và sinh con. Trong trường hợp nặng, hoại tử biểu mô sắc tố võng mạc có thể gây suy giảm thị lực vĩnh viễn. Xem thêm “7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai”.
Nhìn mờ (mờ mắt) là triệu chứng thường gặp nhất.
Các dấu hiệu ở đáy mắt phản ánh mức độ tăng huyết áp và mức độ nghiêm trọng của bệnh lý.
Dấu hiệu võng mạc
Co thắt tiểu động mạch: Dấu hiệu phổ biến nhất, gặp ở khoảng 70% trường hợp. Được quan sát thấy dưới dạng hẹp không đều đường kính mạch.
Đốm trắng mềm: Đốm trắng dạng bông liên quan đến thiếu máu võng mạc. Cho thấy nhồi máu lớp sợi thần kinh.
Xuất huyết hình ngọn lửa và đốm trắng cứng: Xảy ra như các thay đổi do tăng huyết áp. Các đốm trắng cứng thoát dịch có thể tạo thành hình sao ở hoàng điểm.
Phù gai thị: Sưng đĩa thị giác do tăng áp lực nội sọ hoặc tăng huyết áp nặng.
Dấu hiệu hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc
Bong võng mạc dạng thanh dịch: Tích tụ dịch thanh dưới biểu mô sắc tố võng mạc và dưới võng mạc do tổn thương mao mạch hắc mạc. Xảy ra ở 1-2% trường hợp.
Đốm Elschnig: Thoái hóa biểu mô sắc tố võng mạc trên các ổ nhồi máu nhỏ của mao mạch hắc mạc. Dấu hiệu đặc trưng: chấm đen được bao quanh bởi vòng vàng nhạt.
Vân Siegrist: Sắc tố dạng đường dọc theo động mạch hắc mạc. Chỉ ra rối loạn tuần hoàn hắc mạc mạn tính.
Biểu mô sắc tố võng mạc dạng lốm đốm: Bất thường sắc tố dạng mảng của biểu mô sắc tố võng mạc. Thay đổi biểu mô sắc tố sau thiếu máu cục bộ hắc mạc.
Bong võng mạc dạng thanh dịch thường xảy ra hai bên và ở phần dưới. Do cần phân biệt với bệnh hắc võng mạc trung tâm dạng thanh dịch (CSC), hãy tham khảo phần “4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”.
Bản thân bong võng mạc dạng thanh dịch không gây đau. Tuy nhiên, có thể có đau đầu và đau mắt kèm theo tiền sản giật. Các triệu chứng chủ quan chính là mờ mắt và ám điểm trong thị trường.
Nguyên nhân cơ bản của tiền sản giật là sự xâm nhập không đầy đủ của nguyên bào nuôi tế bào vào các động mạch xoắn tử cung trong nhau thai. Điều này dẫn đến sự tiết quá mức từ nhau thai của tyrosine kinase-1 dạng fms hòa tan (sFlt-1) và endoglin hòa tan (sEng), gây rối loạn chức năng nội mô toàn thân.
Rối loạn chức năng nội mô làm giảm sản xuất oxit nitric (NO), dẫn đến co mạch, tăng đông máu và tăng tính thấm mạch máu. Tại mắt, mao mạch hắc mạc đặc biệt dễ bị tổn thương, dẫn đến hoại tử fibrinoid và tắc mao mạch, cuối cùng gây bong võng mạc dạng thanh dịch.
Các yếu tố nguy cơ sau đây được biết đến:
Chẩn đoán bệnh võng mạc liên quan đến tiền sản giật dựa trên sự kết hợp giữa hình ảnh đáy mắt và bối cảnh lâm sàng. Sự hiện diện của tăng huyết áp, protein niệu và rối loạn chức năng cơ quan khi mang thai là điều kiện tiên quyết.
Đặc điểm của từng phương pháp xét nghiệm được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Mục đích chính |
|---|---|
| Khám đáy mắt | Xác nhận co thắt tiểu động mạch, bong võng mạc, phù gai thị |
| OCT | Đánh giá định lượng dịch dưới võng mạc, fibrin và thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Xác định chậm tưới máu hắc mạc và vị trí tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc |
| Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF) | Đánh giá mô hình tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc |
Cần phân biệt với các bệnh sau:
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh hắc võng mạc thanh dịch trung tâm (CSC) | Có thể nặng hơn khi mang thai. Phân biệt bằng kết quả FA. |
| Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) | Bong võng mạc thanh dịch hai bên và dấu hiệu viêm màng bồ đào. |
| Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) | Bất thường xét nghiệm máu / Hội chứng HELLP kèm theo |
| Bệnh võng mạc do tăng huyết áp ác tính | Tăng huyết áp cấp tính / Phù gai thị / Đốm bông |
Vì fluorescein qua được nhau thai, chụp mạch huỳnh quang khi mang thai cần cân nhắc thận trọng. Chỉ xem xét thực hiện khi nhu cầu lâm sàng cao và không thể thay thế bằng các xét nghiệm khác (như OCT). Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF) và chụp mạch OCT (OCTA) là các phương pháp thay thế không xâm lấn hữu ích.
Về nguyên tắc, không cần can thiệp nhãn khoa tích cực đối với bệnh võng mạc kèm theo tiền sản giật. Các dấu hiệu đáy mắt phụ thuộc vào quản lý bệnh nguyên phát (tiền sản giật/sản giật), do đó điều trị sản khoa được ưu tiên.
Bong võng mạc thanh dịch thường cải thiện nhanh sau sinh. Chụp đông võng mạc bằng laser hoặc cắt dịch kính về nguyên tắc không được chỉ định. Trong trường hợp kéo dài sau sinh, cần xem xét lại chẩn đoán phân biệt với CSC hoặc các bệnh khác.
Trong tiền sản giật nặng và hội chứng HELLP, sự biến động huyết áp đột ngột và rối loạn đông máu ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Nếu xuất hiện xuất huyết dịch kính hoặc bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ, cần xử trí riêng từng trường hợp.
Cơ chế phát sinh biến chứng mắt trong tiền sản giật được giải thích bằng sự kết hợp giữa rối loạn chức năng nội mô toàn thân do các yếu tố kháng sinh mạch có nguồn gốc từ nhau thai và các đặc điểm riêng của hắc mạc: lưu lượng máu cao và khả năng tự điều hòa thấp.
Mảng mao mạch hắc mạc là một giường mạch máu lưu lượng cao hỗ trợ lưu lượng máu cho các lớp ngoài của võng mạc và có khả năng tự điều hòa kém. Khi tăng huyết áp toàn thân cấp tính kết hợp với rối loạn chức năng nội mô do sFlt-1 và sEng, các thay đổi sau đây xảy ra trong mảng mao mạch:
Sau tổn thương mảng mao mạch hắc mạc, chức năng bơm của biểu mô sắc tố võng mạc suy giảm. Dịch rò rỉ từ hắc mạc tích tụ dưới biểu mô sắc tố võng mạc và dưới võng mạc, hình thành bong võng mạc thanh dịch. Trong các trường hợp có lắng đọng fibrin, sự hồi phục có thể bị kéo dài.
Sự dư thừa hai yếu tố này gây tổn thương chức năng nội mô ở cả võng mạc và hắc mạc, hình thành các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng.
Các tiểu động mạch võng mạc bị co thắt và hẹp do rối loạn chức năng nội mô và tăng hoạt động giao cảm. Co thắt mạn tính dẫn đến dày và xơ cứng thành mạch. Trường hợp nặng, thiếu máu võng mạc → đốm trắng mềm và xuất huyết võng mạc.
Mảng mao mạch hắc mạc có khả năng tự điều chỉnh kém hơn so với mạch võng mạc, do đó dễ bị ảnh hưởng trực tiếp hơn bởi sự tăng huyết áp đột ngột. Ngoài ra, lưu lượng máu lớn và diện tích bề mặt nội mô rộng làm cho tác động của rối loạn chức năng nội mô trở nên rõ rệt hơn. Đây được cho là lý do tại sao các tổn thương hắc mạc như đốm Elschnig và bong võng mạc thanh dịch nổi bật hơn tổn thương võng mạc trong tiền sản giật.
Tính hữu ích của dấu hiệu đáy mắt trong đánh giá mức độ nặng của tiền sản giật đang được nghiên cứu. Mối tương quan giữa mức độ co thắt tiểu động mạch và mức độ nặng của huyết áp và protein niệu đã được gợi ý, và việc áp dụng định lượng đường kính mạch võng mạc để phân tầng nguy cơ sớm đang được khám phá.
Đã có báo cáo rằng đánh giá không xâm lấn tưới máu mao mạch hắc mạc bằng chụp mạch OCT (OCTA) có thể hữu ích trong phát hiện sớm và theo dõi tiền sản giật. Nó có hồ sơ an toàn tuyệt vời như một xét nghiệm trong thai kỳ vì có thể ghi lại những thay đổi lưu lượng máu hắc mạc mà không cần sử dụng chụp mạch huỳnh quang.
Tần suất teo biểu mô sắc tố võng mạc dài hạn và rối loạn chức năng thị giác sau tiền sản giật nặng cần được nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai. Giảm thị lực vĩnh viễn đã được báo cáo trong các trường hợp có đốm Elschnig phân bố rộng rãi ở hoàng điểm, và việc thiết lập hệ thống theo dõi nhãn khoa liên tục sau sinh là một thách thức.
Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/
Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/
Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/
Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/
Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/
Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/
Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/
