Bệnh hắc võng mạc xuất tiết xuất huyết ngoại vi (PEHCR)

Các điểm chính trong nháy mắt

PEHCR là tổn thương xuất huyết-tiết dịch ở võng mạc ngoại vi phía thái dương ở người cao tuổi, được Annseley báo cáo lần đầu tiên trên 27 ca vào năm 1980.
Hơn 75% tổn thương xảy ra ở phía thái dương, và xuất huyết dịch kính xảy ra ở 25-100% trường hợp.
Nhiều trường hợp không có triệu chứng và có xu hướng tự thoái lui.
Được xếp vào phổ bệnh lý hắc mạc dày (pachychoroid) tương tự như thoái hóa hoàng điểm tuổi già và bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp.
Do biểu hiện như tổn thương sắc tố nhô cao, việc phân biệt với u hắc tố hắc mạc là thách thức lâm sàng quan trọng nhất.
Đã được chứng minh mô học lần đầu tiên rằng CNV type 1 ngoại vi (tân mạch hắc mạc) là bệnh lý nền tảng.
Tăng huyết áp và sử dụng thuốc chống đông là các yếu tố nguy cơ chính, với tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông lên tới 61-73%.

1. Bệnh hắc võng mạc xuất huyết tiết dịch ngoại vi (PEHCR) là gì?

Bệnh hắc võng mạc xuất huyết tiết dịch ngoại vi (PEHCR) là bệnh gây tổn thương tiết dịch và xuất huyết ở võng mạc ngoại vi và hắc mạc ở người cao tuổi. Khái niệm bệnh được Annseley thiết lập vào năm 1980 khi ông báo cáo 27 trường hợp đầu tiên¹⁾.

Bệnh này từ lâu được coi là một thực thể bệnh độc lập, nhưng trong những năm gần đây đang được phân loại lại như một phần của phổ bệnh lý hắc mạc dày (pachychoroid)⁴⁾. Nó chia sẻ cơ chế bệnh sinh tương tự như thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) và bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV).

Về dịch tễ học, bệnh thường gặp ở người cao tuổi, và do diễn tiến chậm, thường được phát hiện khi đã hình thành tổn thương lớn. Do hình thành tổn thương giống khối u sắc tố nhô cao, có nguy cơ chẩn đoán nhầm là u hắc tố hắc mạc, khiến việc phân biệt trở thành thách thức lâm sàng quan trọng nhất²⁾.

Q PEHCR hiếm gặp đến mức nào?

Các trường hợp được báo cáo vẫn còn ít, với 27 trường hợp được Annesley mô tả vào năm 1980¹⁾. Mặc dù là bệnh hiếm, người ta tin rằng có những trường hợp không triệu chứng bị bỏ sót.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Hầu hết các trường hợp PEHCR không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe hoặc điều tra bệnh khác ²⁾.

Không triệu chứng: Đa số trường hợp không có triệu chứng chủ quan vì tổn thương khu trú ở vùng ngoại vi đáy mắt.
Giảm thị lực: Xảy ra khi tổn thương lan đến hoàng điểm, hoặc khi có xuất huyết dịch kính ồ ạt.
Ruồi bay: Có thể cảm nhận được khi xuất huyết dịch kính xảy ra.
Chớp sáng hoặc nhìn méo mó: Hiếm gặp.

Xuất huyết dịch kính (VH) gặp ở 25-100% trường hợp ¹⁾. Chảy máu nhiều có thể gây khó quan sát đáy mắt.

Dấu hiệu lâm sàng

Phân bố tổn thương

Ưu thế phía thái dương: Hơn 75% tổn thương xảy ra ở vùng ngoại vi thái dương của đáy mắt. Tỷ lệ thái dương:mũi được báo cáo là 31:14 ¹⁾.

Vị trí ngoại vi: Tổn thương hình thành ở phía ngoại vi của xích đạo.

Hình thái tổn thương

Khối nhô xuất huyết/tiết dịch: Tổn thương dưới hắc mạc hoặc dưới biểu mô sắc tố chứa máu hoặc dịch tiết, nhô cao, màu trắng đến vàng cam ²⁾.

Rách biểu mô sắc tố dạng ngoằn ngoèo: Có thể hình thành vết rách biểu mô sắc tố đặc trưng ngoằn ngoèo do kéo của mô xơ mạch ³⁾.

Xuất huyết dịch kính: Gặp ở 25-100% trường hợp ¹⁾. Xuất huyết ồ ạt có thể gây khó quan sát đáy mắt.
Rách biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Hình dạng ngoằn ngoèo đặc trưng, phản ánh tính chất xơ mạch ³⁾.
Bong võng mạc xuất tiết: Có thể xảy ra kế cận tổn thương.

Q PEHCR có xảy ra ở cả hai mắt không?

Phần lớn là một mắt, nhưng cũng có báo cáo trường hợp hai mắt. Nếu phát hiện ở một mắt, việc kiểm tra mắt đối diện cũng rất quan trọng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Cơ chế phát sinh PEHCR chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nhưng được cho là dựa trên sự thoái hóa màng mạch ngoại vi do lão hóa ²⁾.

Tuổi cao: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. Xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi.
Tăng huyết áp: Được cho là yếu tố nền thúc đẩy các thay đổi mạch máu ^{1, 3)}.
Sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu: Được xác nhận trong 61-73% trường hợp ^{1, 3)}, có thể góp phần làm lan rộng và kéo dài chảy máu.
Thoái hóa màng mạch do tuổi tác: Dựa trên các bất thường mạch máu màng mạch ngoại vi trên nền pachychoroid ⁴⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất trong chẩn đoán PEHCR là u hắc tố màng mạch. Do hình dạng tổn thương sắc tố nhô cao tương tự nhau, việc kiểm tra chi tiết kết hợp nhiều phương thức là không thể thiếu ³⁾.

Siêu âm B-scan

Xét nghiệm này đóng vai trò trung tâm trong việc phân biệt PEHCR và u hắc tố.

Ba điểm sau đây là các dấu hiệu chính để phân biệt PEHCR và u hắc tố ³⁾:

Dấu hiệu	PEHCR	U hắc tố
Lõm màng mạch	Âm tính	Dương tính
Khối u đập	Âm tính	Dương tính
Âm vang bên trong	Có khoảng trống	Đồng nhất, cường độ thấp

Sự vắng mặt của lõm hắc mạc (choroidal excavation) và âm vang khoảng trống bên trong được coi là đặc điểm của PEHCR ³⁾. Không thấy nhịp đập trong khối u đặc trưng của u hắc tố ác tính ở PEHCR ³⁾.

Chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine (ICGA)

Có thể thấy mô hình pachychoroid (giãn mạch hắc mạc lớn và teo hắc mạc lớp trong) và tổn thương dạng polyp ngoại vi ³⁾. Dấu hiệu này quan trọng để hỗ trợ sự hiện diện của tổn thương ngoại vi tương tự PCV.

OCT và OCTA

OCT: Có thể đánh giá chi tiết sự tích tụ dịch dưới RPE, khối nâng sợi mạch và hình thái rách RPE ²⁾.
OCTA: Có thể đánh giá sự hiện diện của CNV và cấu trúc mạch máu một cách không xâm lấn ²⁾. Đặc biệt hữu ích để hình dung CNV type 1.

Chụp mạch huỳnh quang (FA)

Được sử dụng để đánh giá các mô hình xuất tiết và rò rỉ, và để so sánh với thoái hóa điểm vàng do tuổi già và PCV.

Q Làm thế nào để phân biệt với u hắc tố ác tính?

Siêu âm B-scan là quan trọng nhất, để kiểm tra sự hiện diện hay vắng mặt của lõm hắc mạc và nhịp đập trong khối u ³⁾. Mô hình pachychoroid trên ICGA và tích tụ dịch dưới RPE cùng thay đổi sợi mạch trên OCT cũng hỗ trợ PEHCR. Nếu khó khăn, nên đánh giá tại cơ sở chuyên khoa.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn nào được thiết lập cho PEHCR, và vì nhiều trường hợp có xu hướng thoái lui tự nhiên, nên theo dõi là cơ bản ²⁾.

Theo dõi

Thoái lui tự nhiên: Nhiều trường hợp có xu hướng tổn thương tự thu nhỏ hoặc biến mất. Tiếp tục khám đáy mắt và đánh giá hình ảnh định kỳ ²⁾.

Điều trị bằng thuốc

Liệu pháp kháng VEGF: Được thực hiện cho các trường hợp có hoạt tính CNV được xác nhận. Được tiêm nội nhãn vào dịch kính ¹⁾.

Liệu pháp quang động (PDT): Được thực hiện cho các bất thường mạch máu hắc mạc và tổn thương dạng polyp ^{1, 3)}.

Điều trị phẫu thuật

Dẫn lưu qua củng mạc: Lựa chọn phẫu thuật cho xuất huyết dưới võng mạc và dưới biểu mô sắc tố lớn ¹⁾.

Cắt dịch kính: Phương pháp tiếp cận mới được báo cáo cho các trường hợp kháng trị ²⁾.

Dẫn lưu qua củng mạc

Một thủ thuật phẫu thuật được báo cáo cho các trường hợp tổn thương xuất huyết lớn gây giảm thị lực.

Kuraishi T và cộng sự (2024) đã thực hiện dẫn lưu qua củng mạc cho một bệnh nhân PCV có PEHCR (nam 70 tuổi) sau PPV 25G, bằng cách chọc thủng hắc mạc bằng laser argon (200 mW) cách rìa giác mạc 11 mm về phía sau, và dẫn lưu dịch dưới áp lực IOP 25 mmHg ¹⁾. Kỹ thuật này bao gồm di chuyển xuất huyết từ cực sau ra ngoại vi bằng dung dịch perfluorocarbon (PFCL), sau đó dẫn lưu qua lỗ chọc hắc mạc, và kết thúc bằng chèn ép khí C3F8.

Cắt dịch kính

Kỹ thuật phẫu thuật nhằm loại bỏ trực tiếp mô xơ mạch dưới võng mạc, được báo cáo gần đây.

Kase S và cộng sự (2025) đã thực hiện ca cắt dịch kính đầu tiên bằng PPV 25G trên một phụ nữ 76 tuổi ²⁾. Sau khi cắt bao sau, tiến hành đốt điện và loại bỏ mô bằng kẹp, và kiểm tra bệnh lý sau phẫu thuật đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát bệnh chi tiết

Vai trò của CNV type 1 ngoại vi

Bệnh lý cơ bản của PEHCR được cho là CNV type 1 ngoại vi (tân mạch hắc mạc type 1 ngoại vi).

Kase S et al. (2025) đã thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch trên mô cắt bỏ và xác nhận tế bào RPE dương tính với AE1/AE3 và thành phần thành mạch dương tính với CD34 và α-SMA ²⁾. Điều này lần đầu tiên chứng minh về mặt mô bệnh học sự tồn tại của CNV type 1 ngoại vi trong PEHCR.

CNV type 1 hình thành dưới RPE và phát triển tiềm ẩn mà không phá hủy RPE. Ở vùng ngoại vi, dịch và máu rò rỉ từ các mạch tân sinh này tích tụ dưới RPE và dưới võng mạc, tạo thành tổn thương dạng nổi ²⁾.

Chênh lệch áp suất xuyên lòng và cơ chế xuất huyết

Khi chênh lệch áp suất xuyên lòng (transluminal pressure difference) ở hắc mạc ngoại vi tăng lên, xuất huyết từ các mạch tân sinh yếu dễ xảy ra hơn ²⁾. Việc sử dụng thuốc chống đông máu được cho là làm tăng xu hướng xuất huyết này.

Mối liên quan với phổ hắc mạc dày (Pachychoroid spectrum)

PEHCR được cho là có nền tảng bệnh lý hắc mạc dày (pachychoroid) và được xếp vào phổ sau ⁴⁾.

Bệnh	Đặc điểm	Vị trí
CSC	Ứ dịch dưới RPE	Hoàng điểm
PCV	Bất thường mạch máu dạng polyp	Hoàng điểm đến cực sau
PEHCR	CNV ngoại vi và xuất huyết	Phần ngoại vi

Trong bệnh hắc mạc dày (pachychoroid), các mạch máu lớn của hắc mạc (lớp Haller) giãn ra và các lớp hắc mạc bên trong (lớp Sattler và mao mạch hắc mạc) bị teo. Sự thay đổi này được cho là dẫn đến thiếu máu cục bộ ở các lớp bên trong và gây căng thẳng cho biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), thúc đẩy sự hình thành CNV⁴⁾.

Trong trường hợp của Maitray A và cộng sự (2021), ICGA xác nhận sự hiện diện của pachyvessel và polyp ngoại vi³⁾, những phát hiện ủng hộ mối liên quan giữa pachychoroid và PEHCR.

Cơ chế hình thành vết rách RPE

Vết rách RPE ngoằn ngoèo là một dấu hiệu đặc trưng của PEHCR. Người ta cho rằng lực kéo từ mô xơ mạch và áp lực dịch dưới RPE tăng cao phối hợp với nhau để làm rách RPE³⁾. Sự hiện diện của tổn thương dạng polyp trên ICGA có thể liên quan đến sự hình thành vết rách này³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Làm sáng tỏ mô bệnh học qua phẫu thuật cắt dịch kính

Báo cáo của Kase S et al. (2025) là ghi nhận đầu tiên trên thế giới về phẫu thuật cắt dịch kính nội nhãn cho PEHCR, đồng thời cũng là bài báo đầu tiên chứng minh về mặt mô học CNV loại 1 ngoại vi bằng mô được lấy ra ²⁾. Nhuộm hóa mô miễn dịch AE1/AE3, CD34 và α-SMA đã xác nhận tế bào RPE và thành mạch máu mới, mang lại hiểu biết mới về bệnh lý.

Phát triển Kỹ thuật Dẫn lưu Qua Củng mạc

Đối với các trường hợp kháng trị với xuất huyết dưới RPE và dưới võng mạc ồ ạt, dẫn lưu qua củng mạc đang được xem là phương tiện hiệu quả để phục hồi chức năng thị giác ¹⁾. Chuẩn hóa kỹ thuật dẫn lưu bằng chọc thủng hắc mạc bằng laser argon kết hợp với PPV là thách thức trong tương lai.

Ý nghĩa Lâm sàng của Vết rách RPE Ngoằn ngoèo

Maitray A et al. (2021) gợi ý rằng vết rách RPE ngoằn ngoèo bắt nguồn từ mô xơ mạch ³⁾, và nhấn mạnh vai trò của thành phần xơ mạch trong tổn thương PEHCR. Phát hiện này có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị kháng VEGF và PDT trong tương lai.

Tái tổ chức Phân loại Bệnh

Shroff D et al. (2021) đã phân loại PEHCR là loại ngoại vi của phổ hắc mạc dày ⁴⁾. Nếu phân loại này được thiết lập, các chiến lược điều trị chung (kháng VEGF và PDT) với thoái hóa điểm vàng do tuổi già và PCV có thể được áp dụng một cách có hệ thống, góp phần xây dựng bằng chứng điều trị.

Q PEHCR có thể được điều trị tại cơ sở chuyên khoa nào?

Khuyến nghị điều trị tại các cơ sở nhãn khoa chuyên về bệnh võng mạc và hắc mạc. Do cần nhiều kinh nghiệm trong việc phân biệt với u hắc tố, việc tham vấn các cơ sở chuyên về u mắt có thể hữu ích trong một số trường hợp.

8. Tài liệu tham khảo

Kuraishi T, Kawamura H, Saito I, Sakurai T. Transscleral drainage to treat peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy caused by retinal pigment epithelial hemorrhage. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101977.
Kase S, Shimizu A, Ishida S. Transvitreal endoresection of peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy: a clinicopathological study. BMC Ophthalmol. 2025;25:233.
Maitray A, Kohli P, Babu N. Serpentine retinal pigment epithelial tear. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:321-324.
Shroff D, Sharma M, Chhablani J, et al. Peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy—a new addition to the spectrum of pachychoroid disease. Retina. 2021;41:1518-1525.