Chấn động võng mạc

Tổng quan nhanh

Chấn động võng mạc là tổn thương có thể hồi phục xảy ra sau chấn thương nhãn cầu do vật tù, trong đó các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng bị tổn thương, gây ra đục trắng võng mạc.
Còn được gọi là phù Berlin (đục Berlin), thuật ngữ này được sử dụng khi có liên quan đến hoàng điểm.
Đục trắng đạt đỉnh điểm sau 2-3 ngày sau chấn thương và thường tự cải thiện trong vòng 1-2 tuần.
Không có điều trị thuốc hiệu quả, và theo dõi là cơ bản.
Trong tổn thương hoàng điểm, độ OCT càng cao thì tiên lượng thị lực càng xấu. ¹⁾
Cần phân biệt với hoại tử võng mạc không hồi phục, trong đó đục trắng đặc kèm xuất huyết gợi ý hoại tử.
Trong chấn thương mắt, cũng cần kiểm tra các biến chứng khác (xuất huyết tiền phòng, lệch thủy tinh thể, tổn thương góc).

1. Chấn động võng mạc là gì?

Chấn động võng mạc (commotio retinae) là tổn thương có thể hồi phục xảy ra sau chấn thương nhãn cầu do vật tù, trong đó các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) bị phá vỡ và phù nề. Đục trắng là dấu hiệu chính, và thường tự cải thiện.

Khi liên quan đến hoàng điểm, đặc trưng bởi dấu hiệu đốm đỏ anh đào (cherry-red spot) gần trung tâm với đục trắng xung quanh, được gọi là đục Berlin (phù Berlin). Mặt khác, tổn thương không hồi phục được gọi là hoại tử võng mạc do dập (contusion necrosis).

Đây là tình trạng tương đối phổ biến, gặp trong khoảng 30% chấn thương mắt kín. Xảy ra không chỉ tại vị trí va đập trực tiếp (tổn thương coup), mà còn là tổn thương contrecoup do sóng xung kích truyền đến phía đối diện.

Q Chấn động võng mạc và phù Berlin có phải là cùng một bệnh không?

Phù Berlin là tên gọi cho chấn động võng mạc xảy ra ở hoàng điểm. Đặc trưng bởi trung tâm có dạng đốm đỏ anh đào với đục trắng xung quanh. Chấn động võng mạc là khái niệm rộng hơn và cũng có thể xảy ra ngoài hoàng điểm.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh đáy mắt nghi ngờ chấn động võng mạc

Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.

Hình ảnh đáy mắt thỏ tiếp xúc với áp lực 5.000 kPa, cho thấy (A) đáy mắt mờ vào ngày thứ 3, (B) xuất huyết dịch kính nhẹ, (C) đục đáy mắt vào ngày thứ 3 nghi ngờ chấn động võng mạc, (D) sắc tố võng mạc ở hầu hết vùng. Tương ứng với chấn động võng mạc được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Ám điểm thị trường: Khiếm khuyết hoặc giảm thị trường tương ứng với vị trí tổn thương. Có thể ít được nhận thấy ở tổn thương ngoài hoàng điểm.
Giảm thị lực: Trở nên rõ rệt khi tổn thương lan đến hoàng điểm.
Nhìn mờ: Thường thấy ngay sau chấn thương.
Diễn biến tạm thời: Các triệu chứng chủ quan thường cải thiện trong vòng 1-2 tuần sau chấn thương. Tuy nhiên, có thể để lại suy giảm thị lực vĩnh viễn ở tổn thương hoàng điểm.

Dấu hiệu lâm sàng

Trên soi đáy mắt, các đám đục trắng nhỏ, dạng chấm đến dạng bản đồ, có ánh bóng là đặc trưng. Đục xuất hiện ngay sau chấn thương, đạt đỉnh sau 2-3 ngày, sau đó cải thiện trong 1-2 tuần. Thường không kèm xuất huyết.

Ở tổn thương hoàng điểm (đục Berlin), xuất hiện hình ảnh giống cherry-red spot, nơi hố trung tâm có màu đỏ tương đối, tương phản rõ với vùng đục trắng xung quanh.

Trên OCT, tăng phản xạ và tăng độ dày vùng ellipsoid (EZ) cùng với phá hủy vùng liên kết (IZ) là các dấu hiệu điển hình. Phân loại OCT theo Ahn và cộng sự hữu ích trong tiên lượng. ¹⁾

Nhẹ Độ 1-2

Độ 1 (tăng phản xạ EZ): Tăng phản xạ EZ nhưng cấu trúc còn nguyên vẹn. Tiên lượng thị lực tương đối tốt.

Độ 2 (mất phản xạ IZ): Mất phản xạ IZ. Cho thấy tổn thương đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng mức độ trung bình.

Nặng Độ 3-4

Độ 3 (mất phản xạ IZ+EZ): Cả IZ và EZ đều mất. Tiên lượng thị lực thường xấu.

Độ 4 (mất IZ+EZ+ELM): Loại nặng nhất khi màng giới hạn ngoài (ELM) biến mất. Tiên lượng thị lực kém nhất.

OCTA có thể hỗ trợ đánh giá thay đổi mật độ mạch máu hoàng điểm. Ngoài ra, giai đoạn sớm có thể kèm dày màng bồ đào.

Q Thị lực hồi phục trong bao lâu?

Tổn thương hoàng điểm có thể để lại suy giảm thị lực vĩnh viễn. Độ OCT càng cao (Độ 3-4) thì tiên lượng càng xấu, và đánh giá OCT tại thời điểm khám rất quan trọng. ¹⁾

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Cơ chế Chấn thương

Chấn động võng mạc xảy ra do chấn thương mắt kín hoặc chấn thương do sóng nổ.

Thể thao va chạm mạnh: Các môn bóng (bóng chày, tennis, bóng quần, v.v.) phổ biến nhất. Xảy ra khi bóng hoặc dụng cụ đập trực tiếp vào mắt.
Hành hung, bạo lực: Đòn đánh trực tiếp vào vùng mắt bằng nắm đấm hoặc vật thể.
Tai nạn ô tô: Va đập khi túi khí bung ra hoặc va chạm.
Nổ và chấn thương do sóng nổ: Có thể xảy ra trong chấn thương quân sự hoặc tai nạn công nghiệp.

Q Nên chọn kính bảo vệ mắt nào khi chơi thể thao?

Khuyến cáo chọn thấu kính polycarbonate tùy theo cường độ va chạm. Với va chạm thấp đến trung bình, độ dày 2-3 mm; với va chạm cao, từ 3 mm trở lên. Đối với các môn thể thao nguy cơ cao nhất như khúc côn cầu trên băng và lacrosse, mũ bảo hiểm có mặt nạ là phù hợp. Kính mắt thông thường không đủ để bảo vệ, do đó cần sử dụng kính bảo vệ chuyên dụng.

4. Chẩn đoán và phương pháp kiểm tra

Quy trình chẩn đoán cơ bản

Khám đáy mắt dưới giãn đồng tử là cơ bản. Chẩn đoán thường tương đối dễ dàng do dấu hiệu đặc trưng là đục trắng bóng.

Khi khám chấn thương, điều quan trọng là đồng thời kiểm tra các biến chứng nội nhãn ngoài võng mạc.

Xuất huyết tiền phòng (hyphema): Phản ánh tổn thương góc tiền phòng hoặc mạch máu mống mắt.
Tổn thương góc tiền phòng: Cần đánh giá bằng kính soi góc. Có thể gây glôcôm do chấn thương.
Lệch hoặc trật thể thủy tinh: Xảy ra do đứt dây chằng Zinn vì lực cùn mạnh.
Xuất huyết dịch kính: Nếu khó quan sát đáy mắt, sử dụng siêu âm.

Kiểm tra hình ảnh

OCT (Chụp cắt lớp quang học): Tăng phản xạ và tăng độ dày của EZ là dấu hiệu điển hình. Phân loại dựa trên sự hiện diện hay biến mất của IZ và ELM hữu ích để tiên lượng thị lực. ¹⁾
Siêu âm (B-mode): Được sử dụng khi đáy mắt không nhìn rõ do đục đoạn trước hoặc xuất huyết dịch kính.
OCTA: Được sử dụng hỗ trợ để đánh giá mật độ mạch máu hoàng điểm và theo dõi.

Chẩn đoán phân biệt

Trong trường hợp đục võng mạc trắng sau chấn thương, cần phân biệt như sau:

Bảng dưới đây cho thấy sự khác biệt chính giữa chấn động võng mạc và hoại tử võng mạc do dập:

Đặc điểm	Chấn động võng mạc	Hoại tử do dập
Tính chất đục	Trắng bóng	Trắng đặc
Xuất huyết	Không	Có
Tiên lượng	Tự cải thiện	Không hồi phục

Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm:

Thiếu máu cục bộ võng mạc: đục trắng do tắc mạch. Kèm theo các dấu hiệu mạch máu.
Vỡ hắc mạc: đường trắng hình lưỡi liềm. Xuất hiện vài tuần sau chấn thương.
Bệnh võng mạc Purtscher: nhiều đốm trắng và xuất huyết xảy ra sau chấn thương đầu hoặc chèn ép ngực.
Lỗ hoàng điểm do chấn thương: khuyết toàn bộ độ dày ở hoàng điểm. Có thể xác nhận bằng OCT.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Hiện không có phương pháp điều trị nào được chứng minh hiệu quả cho chấn động võng mạc. Đục thường tự cải thiện, và theo dõi là phương pháp cơ bản.

Đục trắng thường tự biến mất trong vòng 1–2 tuần sau chấn thương. Cải thiện trên OCT có thể tiếp diễn trong vài tháng.

Có một vài báo cáo giai thoại về việc sử dụng steroid liều cao đường tĩnh mạch, nhưng hiệu quả chưa được thiết lập và hiện không được khuyến cáo như điều trị tiêu chuẩn.

Điều quan trọng nhất trong theo dõi là phát hiện và xử trí biến chứng.

Lỗ hoàng điểm: có thể xảy ra trong quá trình theo dõi sau chấn thương. Nếu triệu chứng tái phát nặng hơn, hãy thực hiện OCT ngay lập tức.
Rách hoặc bong võng mạc: chấn thương đụng dập có thể kèm theo thoái hóa dạng lưới hoặc rách ở võng mạc ngoại vi. Cần khám đáy mắt ngoại vi dưới giãn đồng tử định kỳ.
Glôcôm thứ phát: có thể xảy ra thứ phát sau tổn thương góc. Cần theo dõi nhãn áp thường xuyên.

Các biến chứng như lệch thể thủy tinh, rách võng mạc hoặc tổn thương góc có thể xảy ra đồng thời với chấn động võng mạc. Điều quan trọng là tiếp tục khám mắt định kỳ sau chấn thương.
Có thể có các biến chứng liên quan đến toàn bộ nhãn cầu như lệch thủy tinh thể, do đó không nên kết thúc đánh giá chấn thương mắt chỉ dựa trên kết quả võng mạc.
Ngay cả khi bệnh nhân cảm thấy “đã cải thiện”, rách võng mạc hoặc bong võng mạc có thể tiến triển mà không có triệu chứng.
Dụi mắt mạnh hoặc ấn vào nhãn cầu có thể làm trầm trọng thêm các biến chứng.
Tránh sử dụng kính áp tròng cho đến khi tình trạng viêm hoặc tình trạng bệnh ổn định.

Q Nếu không có phương pháp điều trị, tôi có cần đi khám không?

Việc khám mắt là bắt buộc. Chấn động võng mạc thường tự cải thiện, nhưng đồng thời có thể xảy ra các biến chứng như rách võng mạc, lỗ hoàng điểm, tổn thương góc tiền phòng hoặc lệch thủy tinh thể. Nếu bỏ sót, có thể để lại di chứng vĩnh viễn về thị lực hoặc thị trường. Đặc biệt, theo dõi định kỳ sau chấn thương liên quan trực tiếp đến việc phát hiện sớm biến chứng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế cơ học

Tác động cùn vào nhãn cầu gây ra ứng suất cơ học lên võng mạc thông qua các cơ chế sau:

Biến dạng nhanh của nhãn cầu: Cú đánh làm màng ngăn thể thủy tinh-mống mắt dịch chuyển nhanh về phía sau.
Sinh ra lực thủy động: Xảy ra sự thay đổi đột ngột áp lực dịch nội nhãn.
Áp lực hai chiều lên võng mạc: Áp lực từ phía dịch kính và lực phản hồi từ phía củng mạc kẹp võng mạc ở giữa.

Tổn thương do chấn động ngược (contrecoup) xảy ra khi sóng xung kích đi qua nhãn cầu và đến võng mạc đối diện.

Thay đổi mô học

Mansour và cộng sự đã xác nhận sự phá hủy các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng và sự tích tụ mảnh vụn dưới võng mạc trong mắt người hiến được xử lý trong vòng 24 giờ sau chấn thương²⁾.

Đứt đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng: Đây là khu vực dễ bị tổn thương nhất. Vì các nhánh (đoạn ngoài) của tế bào cảm thụ ánh sáng không được hỗ trợ bởi tế bào Muller, chúng dễ bị tổn thương dưới áp lực cơ học.
Tổn thương nhẹ biểu mô sắc tố võng mạc: Các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc chỉ thay đổi tương đối nhẹ.
Bảo tồn hàng rào máu-võng mạc: Trong chấn động võng mạc, người ta cho rằng không có sự phá vỡ đáng kể hàng rào máu-võng mạc. Đây là một trong những lý do không kèm xuất huyết.

Cơ chế quang học của đục trắng

Đục trắng bóng ở đáy mắt xảy ra do sự tán xạ ánh sáng bất thường từ các đoạn ngoài bị phá hủy và mảnh vụn. Bản chất là sự phá hủy vật lý của cấu trúc đoạn ngoài, không phải ứ dịch (phù nề) trong mô.

Quá trình phục hồi đoạn ngoài

Sự sửa chữa đoạn ngoài bắt đầu khoảng 1 tuần sau chấn thương. Phục hồi hoàn toàn có thể mất hơn 2 tháng.

Ở đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng bình thường, có 1.000–2.000 đĩa màng, và khoảng 10% đầu đoạn ngoài được thực bào hàng ngày bởi biểu mô sắc tố võng mạc để tái tạo. Qua chu kỳ chuyển hóa này, toàn bộ đoạn ngoài được thay mới mỗi 10–14 ngày. Cơ chế tái tạo sinh lý này được cho là hỗ trợ sự cải thiện tự nhiên sau chấn thương.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Đánh giá theo dõi bằng OCTA

OCTA có thể là công cụ theo dõi không xâm lấn hữu ích. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của dự đoán tiên lượng trong chấn động võng mạc cần được nghiên cứu thêm.

Dự đoán tiên lượng bằng phân loại OCT

Hệ thống phân loại OCT của Ahn và cộng sự được chú ý như một công cụ dự đoán tiên lượng thị lực dựa trên các dấu hiệu giai đoạn cấp. ¹⁾ Việc xác định các trường hợp nặng (Độ 3–4) được cho là hữu ích trong việc quyết định cần theo dõi chuyên sâu sớm. Cần có các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm để xác nhận.

Giả thuyết thay đổi lưu lượng máu hắc mạc

Sự thay đổi lưu lượng máu hắc mạc sau chấn thương đụng dập có thể liên quan đến rối loạn chức năng biểu mô sắc tố võng mạc và đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng. Giả thuyết này hữu ích cho việc hiểu bệnh lý, nhưng hiện tại chưa được xác lập như một mục tiêu điều trị.

8. Tài liệu tham khảo

Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.