轻度 1-2级
1级（EZ反射增强）：EZ高反射，但结构保留。视力预后相对良好。
2级（IZ反射消失）：IZ反射消失。提示中度感光细胞外节损伤。
视网膜震荡
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是视网膜震荡？
Section titled “1. 什么是视网膜震荡？”视网膜震荡（commotio retinae）是眼球钝挫伤导致视细胞外节和视网膜色素上皮（RPE）细胞崩解、水肿的可逆性病变。主要表现是白色混浊，多数可自然消退。
当累及黄斑部时，特征为中心凹呈樱桃红样外观，周围白色混浊，也称为柏林水肿（Berlin混浊）。不可逆损伤则称为视网膜挫伤坏死。
这是一种相对常见的病变，约占闭合性眼外伤的30%。可发生于直接撞击部位（冲击伤），也可因冲击波传导至对侧引起（对冲伤）。
Q
“视网膜震荡”和“柏林水肿”是同一种病吗？
A
柏林水肿是指发生在黄斑部的视网膜震荡。其特征性外观是中心凹呈樱桃红样，周围白色混浊。视网膜震荡可发生在黄斑部以外，是更广泛的疾病概念。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.
暴露于5000KPa压力的兔眼底图像：(A)第3天眼底模糊，(B)轻度玻璃体出血，(C)第3天眼底混浊，疑似视网膜震荡，(D)大部分视网膜色素沉着。对应本文“2. 主要症状和临床所见”一节中讨论的视网膜震荡。
- 视野暗点：与病灶一致的视野缺损或凹陷。黄斑外病变可能相对不易察觉。
- 视力下降：病变累及黄斑时显著。
- 视物模糊：伤后常立即出现。
- 一过性病程：多数在伤后1-2周自觉症状缓解。但黄斑病变可能遗留永久性视力障碍。
眼底检查可见特征性的发亮、小斑片状至地图状白色混浊。混浊在伤后立即出现，2-3天最重，1-2周消退。通常无出血。
黄斑病变（Berlin水肿）时，中心凹相对发红，呈樱桃红点样外观，与周围白色混浊形成鲜明对比。
OCT典型表现为椭圆体带（EZ）高反射和增厚，以及嵌合体带（IZ）破坏。Ahn等人的OCT分级对预后判断有用。1)
重度 3-4级
3级（IZ+EZ反射消失）：IZ和EZ均消失。视力预后往往不良。
4级（IZ+EZ+ELM反射消失）：最严重类型，外境界膜（ELM）也消失。视力预后最差。
OCTA可辅助评估黄斑区血管密度变化。此外，受伤早期可能伴有脉络膜增厚。
Q
视力多久能恢复？
A
黄斑部病变可能留下永久性视力障碍。OCT分级越高（3~4级），预后越差，就诊时的OCT评估很重要。1)
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”视网膜震荡由闭合性眼外伤或爆震伤引起。
- 高冲击运动：球类运动（棒球、网球、壁球等）最常见。球或器械直接击中眼睛所致。
- 殴打/暴力行为：拳头或物体直接击打眼部。
- 车祸：安全气囊展开或碰撞时的冲击。
- 爆炸/爆震伤：军事相关损伤或工业事故中也可能发生。
Q
运动时应该选择哪种眼部防护用具？
A
建议根据冲击强度选择聚碳酸酯镜片。低至中等冲击时厚度为2–3毫米，高冲击时建议3毫米以上。对于冰球、长曲棍球等最高风险的运动，带面罩的头盔是合适的。普通眼镜镜片不足以作为防护用具，需要使用专用的防护眼镜。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”基本诊断步骤
Section titled “基本诊断步骤”散瞳眼底检查是基本检查。由于特征性的光泽性白色混浊，诊断通常相对容易。
在创伤检查中，同时确认视网膜以外的眼内并发症非常重要。
- OCT（光学相干断层扫描）：典型表现为EZ高反射和厚度增加。根据IZ/ELM消失与否进行分级有助于预测视力预后。1)
- 超声检查（B超）：用于眼前段混浊或玻璃体积血导致眼底观察不清的情况。
- OCTA：辅助用于黄斑区血管密度评估和随访观察。
外伤后视网膜白色混浊，以下鉴别诊断很重要。
下表显示了视网膜震荡症与视网膜挫伤坏死的主要鉴别点。
| 特征 | 视网膜震荡症 | 挫伤坏死 |
|---|---|---|
| 混浊性状 | 有光泽的白色 | 浓白色 |
| 出血 | 无 | 有 |
| 预后 | 自然缓解 | 不可逆 |
其他鉴别诊断包括以下疾病。
- 视网膜缺血：因血管闭塞导致的白色混浊。伴有血管改变。
- 脉络膜破裂：新月形白色线条。外伤后数周显现。
- Purtscher视网膜病变：头部外伤或胸部挤压后出现的多发性白斑和出血。
- 外伤性黄斑裂孔：黄斑部全层缺损。OCT可确认。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”目前尚无对视网膜震荡症有确切疗效的治疗方法。混浊大多自然减轻，观察随访是基本处理。
白色混浊常在伤后1～2周内自然消退。此后OCT表现的改善可能持续数月。
有少量关于大剂量静脉注射类固醇的个案报道，但其疗效尚未确定，目前不作为标准治疗推荐。
观察随访中最重要的是并发症的发现和处理。
- 黄斑裂孔：外伤后病程中可能发生。若症状再次加重，应立即进行OCT检查。
- 视网膜裂孔/脱离：钝性外伤可能合并视网膜周边部的格子样变性或裂孔。应定期进行散瞳下周边眼底检查。
- 继发性青光眼：可能继发于房角损伤。需要定期监测眼压。
Q
如果没有治疗方法，是否可以不就诊？
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”眼球的钝性冲击通过以下机制对视网膜施加力学应力：
- 眼球快速变形：打击使晶状体·虹膜隔快速向后移位。
- 流体动力学力的产生：眼内液发生急剧的压力变化。
- 对视网膜的双向压力：来自玻璃体侧的压力和来自巩膜侧的反弹力夹住视网膜。
对冲伤是由于冲击波穿过眼球到达对侧视网膜而产生的。
Mansour等人证实，在伤后24小时内处理的捐献眼中，存在感光细胞外节的破坏和视网膜下碎屑的积聚2)。
- 感光细胞外节断裂：这是最易受损的部位。感光细胞的突起（外节）不受Müller细胞支持，因此对机械应力脆弱。
- 视网膜色素上皮轻度损伤：视网膜色素上皮细胞仅发生相对轻微的变化。
- 血-视网膜屏障保留：在视网膜震荡症中，认为不会发生血-视网膜屏障的显著破坏。这是不伴出血的原因之一。
白色混浊的光学机制
Section titled “白色混浊的光学机制”眼底有光泽的白色混浊是由于破坏的外节和碎片引起异常光散射所致。本质是外节结构的物理破坏，而非组织内水分潴留（水肿）。
外节的恢复过程
Section titled “外节的恢复过程”外节的修复在受伤后约1周开始。完全修复可能需要2个月以上。
正常感光细胞外节有1,000～2,000个盘膜，每天约有10%的外节尖端被视网膜色素上皮吞噬更新。这个代谢循环使整个外节约10～14天更新一次。这种生理性外节更新机制被认为是外伤后自然缓解的基础。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”OCTA随访评估
Section titled “OCTA随访评估”OCTA可能作为非侵入性随访工具有用。但视网膜震荡症中预后预测的临床意义需要进一步探讨。
OCT分级预测预后
Section titled “OCT分级预测预后”Ahn等人的OCT分级系统作为从急性期表现预测视力预后的工具而受到关注。1) 特别是识别3~4级的重症病例，被认为有助于判断是否需要早期集中随访。未来需要多中心前瞻性研究进行验证。
脉络膜血流变化假说
Section titled “脉络膜血流变化假说”钝挫伤后脉络膜血流的变化可能导致视网膜色素上皮和感光细胞外节的功能障碍。这一假说有助于理解病理生理，但目前尚未确立为治疗靶点。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, Jo DH, Ahn J, Park KH.. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1. doi:10.1016/j.ajo.2013.06.023. PMID:23972302.
- Mansour AM, Green WR, Hogge C.. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28. doi:10.1097/00006982-199212010-00006. PMID:1565867.